Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему
|
Скачать 270.57 Kb.
|
1 2
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ВЗГЛЯД АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА НА ПРОБЛЕМУ Шень Н.П., Швечкова М.В., Кукарская И.И. ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС, ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) Резюме: В исследовании, выполненном у 229 женщин, показаны особенности течения острой хирургической патологии, возникающей во время беременности, а также наиболее актуальные аспекты интенсивного этапа лечения. Summary: 229 women with different pathological processes during pregnancy and beyond, identified the features of acute surgical pathology that occurs during pregnancy and the most relevant aspects of intensive phase treatment. Беременная женщина, как правило, молода и здорова, пока успешно справляется со своей миссией и не страдает от острого заболевания или травмы. Ее прогноз, безусловно, будет лучше, если она получит своевременную и адекватную помощь, а также грамотную интенсивную терапию [1; 2]. Организм беременной женщины претерпевает ряд изменений, направленных на вынашивание плода, благополучные роды и последующее вскармливание ребенка. Вместе с тем, в отношении остро возникающих в этот период хирургических заболеваний беременные обладают ограниченными компенсаторными возможностями. Сложности в диагностике и лечении хирургической патологии представляет изменение топографии внутренних органов, ответной реакции организма на воспаление; беременные пациентки отличаются значительной вариабельностью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Таким образом, любое хирургическое заболевание, возникающее у беременной женщины, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода [3]. В исследованиях, посвященных данной проблеме, авторы выделяют так называемые пациент – специфические факторы, которые повышают риск развития некоторых заболеваний во время беременности. Этнические меньшинства, недавние иммигранты и люди низкого социально-экономического статуса связаны, как правило, с худшими результатами [4; 5; 6]. Так, И.И. Кукарская также указывает на наличие тесной корреляционной связи случаев летального исхода в акушерстве с принадлежностью к миграционному населению (r=0,58), неудовлетворительными отношениями в семье (r=0,51), низким уровнем образования (r=0,45), удаленностью проживания от крупного лечебно-профилатического учреждения (более 50 км) (r=0,44) и проживанием в сельской местности (r=0,46) [7]. Сравнение результатов лечения в муниципальных клиниках США и Индии показало десятикратное увеличение показателей смертности по причине худшего дородового наблюдения, более позднего поступления в клинику, и, соответственно в более тяжелом состоянии по APACHE. Отличия также имелись и в структуре полиорганной дисфункции [8]. Диагностика тяжести состояния беременных с острой хирургической патологией также является специфическим вопросом. Так, Soubra, S.H., Guntupalli K.K. [3] показали, что традиционная оценка по SAPS II, APACHE II и APACHE III не были точны в прогнозе исхода у акушерских больных, требуются иные подходы, что подтвердили и другие авторы [9; 10; 11]. Неудачи шкал, в большей степени связанны с теми физиологическими переменными, которые при физиологической беременности имеют ряд отклонений, что дает ложное завышение оценки. Эти переменные включают материнский пульс, частоту дыхания, рН и объем циркулирующей крови, а соответственно и ряд других волемических и коагуляционных характеристик. Между тем, есть и сторонники применения данных шкал в акушерстве [12]. К сожалению, как сторонники, так и противники, осуществляли свои исследования в различных по уровню развития медицины странах, и для нас также представляла большой научный и практический интерес оценка тяжести таких пациенток в России. Цель исследования: выявить особенности интенсивного этапа лечения при острой хирургической патологии у беременных и находящихся в послеродовом периоде женщин. Материал и методы. Исследование проведено на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» г. Тюмени с 2009 по 2012 г.г. Изучено течение критического состояния, связанного с острой хирургической патологией у 20 беременных пациенток и женщин в послеродовом периоде (42 дня от момента родов). В качестве групп сравнения использованы клинико-лабораторные данные 20 небеременных женщин в возрасте до 40 лет с диагнозом «перитонит», 20 беременных женщин без хирургических заболеваний, госпитализированных в отделение патологии беременности областного перинатального центра, 85 пациенток с послеродовым гипотоническим кровотечением, 45 женщин с преэклампсией и 35 – с сепсисом неакушерской этиологии. Аппендицит (30%) и аппендикулярный перитонит (15%) явился наиболее распространенной хирургической патологией (9 женщин). Гангренозный аппендицит был более характерен для II триместра беременности, в то время как аппендикулярный перитонит – для III триместра. Трое больных страдали острым панкреатитом (15%), двое – холецистиом (10%), такое же количество поступили после получения термической травмы (10%), по 1 пациентке (по 5%) находились на лечении с обширной гематомой бедра, флегмоной передней брюшной стенки, карбункулом почки и венозным тромбозом. Из 20 больных 14 (70%) были оперированы, 6 (30%) получали консервативное лечение. Наибольшее число пациенток (8, 40%) находились в III триместре беременности, на втором месте (6, 30%) – женщины в послеродовом периоде, на I и II триместр пришлось поровну (по 3 женщины, 15%). Все пациентки выжили (табл. 1). Таблица 1 Характеристика группы
У 11 пациенток (55%) имелся отягощенный акушерский анамнез, у 6 (30%) – гинекологический, в 70% случаев (14 больных) наблюдались хронические экстрагенитальные заболевания. Нередко имело место сочетание осложняющих факторов. Результаты исследования и их обсуждение. Аппендицит, как наиболее частая хирургическая патология у беременных женщин, имел свои особенности в зависимости от срока гестации. Так, гангренозный аппендицит наиболее часто (в 50%) диагностировался во II триместре, в то время как аппендикулярный перитонит в 100% случаев развивался в III триместре. Клинико-лабораторные симптомы аппендицита – абдоминальная боль в эпигастрии с постепенной локализацией в правой подвздошной области, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, дизурия, диарея и повышенный лейкоцитоз, являющиеся патогномоничными для большинства пациентов, при беременности таковыми уже не являются. Боль в животе у беременных в большей степени настраивает специалистов на риск невынашивания или преждевременных родов, нежели на острое хирургическое заболевание, к тому же данный симптом носил у пациенток неопределенный характер и имел мигрирующую локализацию. Это объяснялось смещением органов брюшной полости беременной маткой. Именно нечеткость и смазанность клинической симптоматики, особенно в III триместре беременности, привело женщин на операционный стол уже с перфорированным червеобразным отростком и разлитым перитонитом. Как показало наше наблюдение, риск перфорации увеличивается с гестационным сроком, а перфорация в третьем триместре беременности во всех случаях закончилась не только санацией и дренированием брюшной полости, но и оперативными родами. Изучение анамнеза заболевания показало, что фактически нет ни одного надежного признака или симптома, которые могли бы помочь в диагностике аппендицита у беременных, за исключением методов визуализации. Лишь у одной пациентки диагноз был поставлен исключительно на основании клинических данных. Именно ультразвуковое исследование, а в ряде случаев КТ и МРТ во всех случаях подтверждали хирургический диагноз. Следует также отметить, что при составлении выборки у 8 пациенток диагноз «аппендицит» в дальнейшем был исключен, т.е. в среднем у половины клиническая картина оказывается ложноположительной. В 4 случаях на УЗИ диагноз подтвержден не был, и окончательно он был сформулирован лишь после КТ или МРТ. Острый панкреатит зарегистрирован был у женщин в III триместре (66,6%) и в послеродовом периоде (33,3%). Учитывая неспецифичность клинической картины панкреатита во время беременности, большую информативную значимость могут иметь такие лабораторные критерии, как амилаза и липаза сыворотки крови, повышение которых при беременности не отмечается, но их повышение имело место у наблюдаемых пациенток. Таким образом, повышение амилазы и липазы сыворотки крови могут быть маркерами диагноза. Все пациентки были стабилизированы консервативным лечением. Самую большую опасность для плода, согласно нашим исследованиям, представляет централизация кровообращения матери, вызванная шоком. Обе пациентки, получившие термическую травму, находились в I триместре беременности, которая и закончилась в обоих случаях самопроизвольным ее прерыванием. Выраженная болевая импульсация, гемоконцентрация, централизация кровообращения сыграли, по-видимому, решающую роль в неблагоприятном исходе беременности. В лабораторных тестах у пациенток также был верифицирован выраженный ацидоз и гипопротеинемия. Острый холецистит был выявлен у 2 пациенток. Также у них были визуализированы камни в желчном пузыре, а возраст пациенток превышал 26 лет. Известно, что беременность может являться провоцирующим фактором острого холецистита, поскольку при ней возникает дискинезия желчных путей и затруднение оттока желчи. Во второй половине беременности возможна и гиперхолестеринемия. Согласно статистике хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35% женщин, что и наблюдалось в нашем случае. У всех пациенток в анамнезе, еще до беременности, был выявлен хронический холецистит. Клиническая диагностика данного заболевания была затруднена. Так, специфические симптомы острого холецистита, на которые женщины указывали и ранее, во время беременности (симптом Ортнера – боль при поколачивании правой рёберной дуги ребром ладони, симптом Керра – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспалённого желчного пузыря, симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья, симптом Мюсси – болезненность при пальпации между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы), стали доступны только после родоразрешения. В III триместре беременности данные симптомы не имели клинического значения, т.к. их было практически невозможно воспроизвести из-за большого размера живота. Диагностика оставшихся острых хирургических заболеваний не представляла сложностей, за исключением пациентки с венозным тромбозом, которая некоторое время не давала информированного согласия на проведение визуализационных методов исследования. Рассматривая представленную когорту пациентов в целом, мы сочли возможным сделать ряд общих, присущих всем представленным случаям, наблюдений. Так как каждая беременная женщина имеет достаточно существенные физиологические изменения, влияющие на клиническую симптоматику ряда острых хирургических состояний, включая некоторые нетипичные для здорового человека нормативные лабораторные значения, при острых процессах в брюшной полости или подозрении на их наличие наиболее информативными следует считать визуализационные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости). Течение острого хирургического заболевания во время беременности отличается катастрофически быстрым снижением уровня тромбоцитов, сопровождается повышенным риском тромбозов и кровотечений. Имеет место также упорная тяжелая анемия, выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, несопоставимые с тяжестью состояния электролитные сдвиги, формирующиеся, по-видимому, в связи со свойственными для беременности сдвигами в водных секторах организма и повышенной проницаемостью сосудистой стенки. При оценке водных секторов организма, гемодинамики и биомеханики дыхания отмечаются также гемодинамические и дыхательные расстройства с признаками централизации кровообращения. Таблица 2 Показатели «красной крови» у женщин с острыми хирургическими заболеваниями в сравнении с пациентками, поступавшими в отделение патологии беременности областного перинатального центра (M±m)
* - достоверность отличий от исходных показателей внутри группы, р<0,05; ** - достоверность отличий между группами на соответствующих этапах лечения, р<0,05. Оценка показателей «красной крови» в сравнении с группой женщин, госпитализированных в областной перинатальный центр с патологией беременности, показала, что пациентки с хирургической патологией имеют достоверно более высокие показатели при поступлении, расцениваемые как гемоконцентрацию, так и достоверно более низкие спустя 24 часа, и лишь гемотрансфузии, проводимые при уровне гемоглобина ниже 90 г/л, позволили выровнять показатели между группами на третьи сутки. Таблица 3 Система гемостаза у женщин с острыми хирургическими заболеваниями в сравнении с пациентками, поступавшими в областной перинатальный центр (M±m)
* - достоверные отличия от исходных показателей внутри группы, р<0,05; ** - достоверные отличия между группами, р<0,05. Пациенток с хирургической патологией отличала выраженная тромбоцитопения и снижение ПТИ, что свидетельствовало о снижении свертывающих свойств крови и одновременное повышение концентрации фибриногена, говорящее о гиперкоагуляции. Оценка тяжести состояния по интегральным шкалам проведена у беременных пациенток с хирургической патологией в сравнении с 20 небеременными женщинами в возрасте до 40 лет, находившимися на лечении в отделении реанимации с диагнозом «аппендикулярный перитонит». Исследование проводилось в первые сутки лечения (табл. 4). Таблица 4 Сравнительная оценка беременных женщин с острыми хирургическими заболеваниями в сравнении с небеременными пациентками, поступавшими с диагнозом «аппендикулярный перитонит» (M±m) по интегральным шкалам
* - достоверные отличия между группами, р<0,05. Сравнительная оценка по интегральным шкалам тяжести и прогноза у беременных женщин с острыми хирургическими заболеваниями в сравнении с небеременными пациентками, поступавшими с диагнозом «аппендикулярный перитонит», показала, что у беременных женщин и пациенток, находившихся в послеродовом периоде, оценки по шкалам APACHE II, SAPS II и MODS 2 были достоверно ниже, что еще раз подтвердило, что прогнозные шкалы менее точны у данной когорты пациентов. Для сравнения валидности интегральных шкал при оценке тяжести у беременных женщин, тяжесть состояния у которых была связана с беременностью, а не с возникшей на ее фоне острой хирургической патологией, мы исследовали тяжесть состояния у 169 пациенток, поступавших для интенсивной терапии в реанимационное отделение областного перинатального центра (2000 – 2010 г.г.). Согласно шкале APACHE II, наибольшей тяжестью состояния характеризовалась группа пациенток, находившихся на лечении в данном ЛПУ с диагнозом «сепсис» (23,8±1,8 баллов), второе место заняли гипотонические послеродовые кровотечения (19,2±1,7 баллов), наименьшая тяжесть была у пациенток с преэклампсией и эклампсией (12,6±1,5 баллов), группа которых достоверно не отличалась от хирургической. Соответствующие данные были получены и при прогнозировании риска летального исхода. Согласно шкале SOFA, наиболее тяжелым было состояние в группе хирургической патологии (9,0±0,2 баллов), а наименее тяжелым – у пациенток с гипотоническими послеродовыми кровотечениями. Это не подтверждалось полученными клиническими результатами обследования и лечения. Так, группа с хирургической патологией по количеству систем, вовлеченных в полиорганную дисфункцию достоверно не отличалась от перенесших гипотонические послеродовые кровотечения и преэклампсию, а в сравнении с группой, перенесшей сепсис имела достоверно более низкие показатели. Продолжительность интенсивного этапа лечения достоверно отличалась только в группе гипотонических послеродовых кровотечений, где она была менее продолжительной в сравнении с другими группами (табл. 5). Таблица 5 Сравнительная оценка по интегральным шкалам во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде у женщин, поступавших для интенсивной терапии в реанимационное отделение областного перинатального центра в сравнении с пациентками с хирургической патологией
* - достоверность отличий женщин с хирургической патологией от других групп, р<0,05. С учетом выявленных изменений при поступлении бригада, занимающаяся оказанием помощи беременной пациентке, решала следующие вопросы: какова тяжесть декомпенсации жизненно-важных систем? Нуждаются ли они в протезировании? Какие дополнительные обследования должны быть выполнены? Активная или выжидательная тактика должна быть выбрана и как это решение повлияет на жизнь матери и плода? Является ли плод жизнеспособным? Что мы можем сделать для него? Какие лекарственные препараты наиболее оправданы или безопасны? Обеспокоенность матери и медицинских работников влиянием большинства медикаментов на состояние плода ограничивают возможности фармакотерапии при беременности. С учетом систем, вовлеченных в дисфункцию (рис. 1) наиболее востребованными явились следующие группы препаратов: антибактериальные, антикоагулянты и растворы для инфузионно-трансфузионной терапии. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Похожие:
 |
О проведении запроса котировок в электронной форме Поставка мониторов прикроватных реаниматолога и анестезиолога (окпд2: 32. 50. 50. 000) |
|
Образовательное учреждение высшего профессионального образования Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность врача-анестезиолога-реаниматолога |
 |
Разные варианты оформления сочинения! Опорная схема формулируем проблему Если он тебе знаком, отметь, что автор текста известный писатель, публицист, художник, ученый и т п.), на мой взгляд, заключается... |
|
Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения |
|
Зачем этот конкурс? Этот вопрос уже поднимался в наших прошлых конкурсах по лодкам, нам, по-прежнему, интересно как каждый владелец решает эту проблему.... |
|
Список литературы для статьи Гипотиреоз в общей врачебной практике:... Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.: Гэотар-медиа, 2009. − 422 с |
|
Трудовые права и гарантии беременных женщин Памятка разработана аппаратом Уполномоченного по правам человека и направлена на информирование беременных женщин об установленных... |
|
Гбуз рк «Красногвардейская црб» приказ 26. 01. 2016г п. Красногвардейское №105/01-04 Рф №15-4/82-07 от 15. 01. 2016г. «Грипп а н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации... |
|
При этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения? Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление... |
|
При этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения? Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление... |
|
Положение о V открытом фестивале детского, юношеского и молодёжного... «Свой взгляд» (далее – Фестиваль) направлен на выявление лучших творческих коллективов и индивидуальных авторов города Кургана в... |
|
Ведение беременности и родов у женщин с ревматизмом и приобретенными пороками сердца Овольно частой патологией у беременных. Степень риска тромбоэмболии, подострого бактериального эндокардита, сердечной недостаточности... |
|
Клинические рекомендации (протокол лечения) Кесарево сечение. Показания,... Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика,... |
|
Теоретические данные Пк 55. 01 «гигиена, профессиональная патология, общественное здоровье и здравоохранение» |
|
Организации-разработчики Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика,... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика токсикозов... Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача |