Критерии тяжести острых гепатитов В и С
Для оценки тяжести состояния больных острым гепатитом В (с дельта-агентом и без него) и острым гепатитом С необходимо ориентироваться на клиническую картину заболевания, в первую очередь на степень выраженности синдрома интоксикации, а также цитолитического синдрома и снижение белково-синтетической функции печени.
Синдром печеночной интоксикации включает слабость, адинамию, снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия, головокружение, диспептические и вегетососудистые расстройства.
При нарастании интоксикации слабость усиливается, появляются тошнота и рвота, тахикардия, нарушение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), кошмарные сновидения, чувство «провалов», боли в животе, отмечаются сокращение размеров печени, ее мягкая (тестоватая) консистенция, «печеночный» запах изо рта, в отдельных случаях нарастают признаки нарушенного сознания, свидетельствующие о развитии острой (подострой) дистрофии печени.
Лечение больных острыми гепатитами В и С
Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.
Базисная терапия
Острые гепатиты В и С
Базисная терапия включает:
полупостельный режим – при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме.
соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие компоненты.
обильное питье до 2–3 л в сутки.
ежедневное опорожнение кишечника.
охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.
Противовирусная терапия
Острый гепатит В
В связи с тем, что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).
При тяжелой форме с развитием печеночной комы рекомендуются аналоги нуклеозидов:
ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно).
Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ -противопоказано.
Острый гепатит С
Показанием для проведения противовирусной терапии является ОГС с наличием виремии.
Лечение, начатое после 3 мес. заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 80% больных ОГС.
Подобная закономерность отмечается при использовании интерферонов как короткого действия («коротких»), так и пегилированных интерферонов (Пег-ИФН).
Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда.
Противовирусное лечение может быть отложено на 8–12 нед от дебюта заболевания (отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления).
Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения.
Длительность курса лечения должна составлять от 12 до 24 нед. При использовании стандартных интерферонов в настоящее время применяют следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед; б) по 10 млн МЕ ежедневно до нормализации уровня АсАТ и АлАТ (по результатам соответствующих исследований – через 4–6 нед после начала лечения). Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозах (12–24 нед).
Пока отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для конкретного больного с учетом имеющихся противопоказаний.
Синдромальная терапия
Показания для инфузионной терапии.
выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота, отсутствие возможности для приема адекватного количества жидкости per os).
нарастание симптомов интоксикации.
развитие холестатического синдрома.
Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.
Для деконтаминации кишечника и профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия (ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты.
В целях уменьшения зуда кожи назначают:
урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки),
адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).
При тяжелом течении острых гепатитов В и С с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о включении больного в Лист ожидания неотложной ОТП.
Больной должен находиться в отделении интенсивной терапии на постельном режиме, при возможности предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным, вводятся сбалансированные аминокислотные смеси.
Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы.
Кроме того, назначается лактулоза по 30 мл 3–4 раза в день.
Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в сутки).
Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями КЩС и др.
При появлении симптомов отека мозга необходимо провести интубацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), приподнять головной конец кровати на 30°.
При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5–1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости может быть введена повторно.
Для достижения мочегонного эффекта могут использоваться антагонисты альдостерона (верошпирон 100–150 мг/сут).
Психомоторное возбуждение купируют низкими дозами бензодиазепинов (диазепам 2–5 мл 0,5% раствора внутримышечно), вводят натрия оксибутират (20% раствор внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки).
Для лечения печеночной энцефалопатии показан орнитин 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость введения – 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.
Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений, показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеазы (ИП) – гордокс, трасилол, контрикал, способствующие также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.
Как важный этап в комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью осуществляется путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (200–400 мл 10–20% раствора альбумина, водно-солевых и глюкозо-калиевых растворов с инсулином).
Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.
Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто – почечной, что делает необходимым длительное использование гемодиализа, плазмафереза.
Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ
уровень вирусной нагрузки;
сывороточная активность АлАТ;
гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.
Противовирусная терапия хронического гепатита В
В России для лечения ХГВ зарегистрированы
пегилированные ИФН (Пег-ИФН-α-2a, α-2b, ИФН-α-2a или α-2b короткого действия),
ламивудин,
энтекавир,
телбивудин.
В настоящее время для лечения ХГС используется
сочетание Пег-ИФН-α-2а (пегасис) и α-2b (пегинтрон) с рибавирином. Ключевыми факторами успеха терапии являются оптимальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения.
В лечении ВИЧ-инфекции выделяют антиретровирусную терапию, профилактику и лечение оппортунистических инфекций, а также патогенетическое лечение некоторых синдромов.
Антиретровирусная терапия позволяет добиться достоверного удлинения продолжительности жизни и отдаления времени развития СПИД.
Основные принципы применения антиретровирусных препаратов:
лечение необходимо начать до развития сколько-нибудь существенного иммунодефицита и проводить пожизненно
терапия проводится сочетанием трех–четырех антиретровирусных препаратов (такая тактика ведения больных ВИЧ-инфекцией обозначена как высокоактивная антиретровирусная терапия сокращенно ВААРТ)
Эффективность лечения контролируют определением величины вирусной нагрузки и динамикой количества СD4+ Т-лимфоцитов. При неудовлетворительных результатах лечения проводят коррекцию химиотерапии.
В зависимости от принципа действия противоретровирусные препараты делятся на несколько классов:
ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин, зидовудин, абакавир, тенофовир и др.),
ингибиторы протеазы (ритонавир, индинавир, ампренавир, нелфинавир и др.),
ингибиторы слияния/проникновения (энфувиртид),
ингибиторы интегразы и др.
Некоторые лекарства включают сразу два или три противовирусных препарата одного или разных классов.
Контролирующий блок
Задание № 1.
Дайте определение.
Этиотропная терапия -
Патогенетическая терапия -
Симптоматическая терапия-
Базисная терапия -
Двигательный режим -
Диетотерапия -
Эубиотики -
Дегидратация -
Регидратация -
Коллоидные растворы -
Кристаллоидные растворы -
Оральная регидратация -
Интерферон –
Гемостатики –
Гепатопротекторы –
Антиретровирусная терапия -
Задание № 2.
Блиц-опрос
Согласны ли вы с утверждением? («да» или «нет»):
1. Корсил – гепатопротектор.
2. Дротаверин – спазмолитик.
3. Интерферон – биологический препарат.
4. ЩВД – гастроэнтерогическая диета.
5. Фуросемид - мочегонное средство.
7. Хлосоль – кристаллоидный препарат.
8. Инфукол – кристаллоидный препарат.
9. Аципол – пробиотик.
10. Смекта – сорбент.
11. Введение р-ра глюкозы относится к патогенетическому лечению.
12. Дифенгидрамин – антиаллергический препарат.
13. Аминокапроновая кислота – кровоостанавливающее средство.
14. Гормоны при гепатитах – терапия отчаяния.
15. Строгий постельный режим назначается при тяжелом течении
гепатита.
16. Парацетамол – жаропонижающее средство.
17. При вирусном гепатите В соблюдать диету не обязательно.
18. Цефтриаксон – сульфаниламидный препарат.
19. Хлоропирамин - витамин.
29. Зидовудин применяется для лечения ВИЧ-инфекции.
Задание №3.
Установите соответствие между заболеванием и лечением
Вирусный гепатит А.
|
Полисорб, дробное питье компотов, ламивудин.
|
Вирусный гепатит С.
|
Базисная терапия.
|
Вирусный гепатит В.
|
ОВД (исключаются жирные сорта мяса, шоколад, кофе, какао), питье до 2 л, постельный режим, аскорутин.
|
Вирусный гепатит Е.
|
Базисная терапия + интерферон в/м
|
Задание № 4.
Проведите сравнительную характеристику лечения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
Назначено
|
Вирусные гепатиты
|
ВИЧ-инфекция
|
Двигательный режим
|
|
|
Диета
|
|
|
Патогенетическая терапия
|
|
|
Этиотропная терапия
|
|
|
Симптоматическая терапия
|
|
|
Задание № 5.
Проведите тестовый контроль.
Выберите правильны (й) – (е) ответ.
Какое осложнение может возникнуть при несоблюдении диеты при ВГ?
Нарушаются обменные процессы
Усиливается воспалительная реакция
Снижается иммунитет
Все ответы правильные.
Какое осложнение может возникнуть при нарушении двигательного режима при ВГ?
Ухудшение самочувствия
Усиление желтухи
Двигательное беспокойство
Все ответы верны.
Какое осложнение может возникнуть при применении аскорутина?
Аллергическая реакция
Формирование камней в мочевыделительной системе
Повышение артериального давления
Возбудимость, нарушения сна.
Побочные действия ламивудина?
Общее недомогание,
Повышенная утомляемость,
Развитие инфекций дыхательных путей,
Дискомфорт в животе.
Адсорбирующими свойствами обладают
Активированный уголь
Смекта
Анальгин
Полифепан.
Двигательный режим при тяжелом течении гепатита
Строгий постельный
Палатный
Полупостельный
Свободный.
Желчегонными свойствами обладает:
а. Уросульфан
б. Урсосан
в. Фуросемид
г. Фурагин.
Какая диета назначается при ВГ?
ЩВД
ВБД
НБД
НКД.
|
