При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. N 335:
10.0. Отсутствие в медицинской карте данных о сроках, указанных в ч. 2 ст. 56 «Искусственное прерывание беременности», либо невыполнение указанных сроков:
- 48 часового «периода молчания» при сроке беременности четвертая-седьмая недели и при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
- семидневного срока с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая-десятая недели беременности.
10.1. Отсутствие данных об информировании:
- о сроке беременности, об отсутствии противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
- о смысле операции и обезболивания;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
10.2. Отсутствие данных о даче разъяснений о:
а) действиях, назначаемых перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.
10.3. Отсутствие данных об альтернативе проведения операции и возможности не прибегать к ней.
10.4. Отсутствие заключения о том, что пациентка получила полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, отсутствии оказания давления на пациентку, понятии ею смысла всех терминов, осознанном принятии решения о проведении ей операции.
11. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации определения момента смерти человека в соответствие с нормой статьи 66 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 г. № 950.
При проведении НЭМП, МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации установления смерти человека в соответствие с Формой протокола установления смерти человека, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950.
11.1. Отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950.
«ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
Протокол установления смерти человека
Я, ___________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
___________________________________________________________________________
(должность, место работы)
констатирую смерть ________________________________________________________
(ф.и.о. или не установлено)
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год или не установлено)
пол _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при наличии документов умершего сведения из них
(номер и серия паспорта, номер служебного
___________________________________________________________________________
удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия
свидетельства о рождении ребенка),
___________________________________________________________________________
а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,
___________________________________________________________________________
номер карты вызова скорой медицинской помощи,
___________________________________________________________________________
номер протокола органов дознания и др.)
__________________________________________________________________________.
Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить
необходимое):
констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по
истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном
объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения
лекарственных препаратов).
Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить
необходимое):
наличия признаков биологической смерти;
состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно
установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой
травмы, несовместимых с жизнью.
Дата ________________________
(день, месяц, год)
Время _______________________
Подпись ___________________ Ф.и.о. ____________________________________»
11.2. Несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950, в первичной медицинской документации.
12. Дефекты качества медицинской помощи – сердечно-легочной реанимации.
К дефектам качества медицинской помощи – сердечно-легочной реанимации относят неисполнение или нарушения правил исполнения Методических указаний МЗ РФ от 22.06.00 г. № 2000\104 «Сердечно-легочная реанимация»:
12.1. Невыполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР) при наличии показаний к ее проведению:
- отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;
- бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.
12.1.1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР.
12. 2. Невыполнение основных задач сердечно-легочной реанимации:
- поддержание и восстановление функций мозга,
- предупреждение развития терминальных состояний, и выведение пострадавших из них;
- восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;
- предупреждение возможных осложнений.
12.3. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.
12.4. Исполнение СЛР в неполном объеме.
12.5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводится в любых условиях).
12.6. Несоответствие СЛР принятой МЗ РФ методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.
12.7. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:
- не проверено наличие сознания у пострадавшего, наличие самостоятельного дыхания, не определен пульс на сонной артерии; не проверено состояние зрачков, не определена ширина и реакция зрачка на свет;
- не проверено наличие переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда - неестественное положение головы), наличие тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.
12.8. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.
12.9. Не выполнение подготовительного этапа реанимации:
- помещение пациента на жесткое основание;
- освобождение груди и живота от стесняющей одежды.
12.10. Нарушения в выполнение начального этапа реанимации:
- отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;
- отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;
- не удаление инородных тел из верхних дыхательных путей.
12.11. Отказ от ИВЛ.
12.12. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:
- отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
- плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот - при вдувании воздуха методом рот в нос - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;
- не запрокинута голова - воздух идет не в легкие, а в желудок;
- не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;
- за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.
12.13. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.
12.14. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:
- сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;
- частота компрессий грудины в настоящий момент - 100 раз в 1 мин;
- прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения - асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.
- соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе - 2:15, при двух спасателях - 1:5;
- после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.
12.15. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2-3 минуты ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:
- осуществить централизацию кровообращения - приподнять ноги на 15 град. (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50-70 град.);
- увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.
12.16. Несвоевременное прекращение СЛР – до истечения 30 минут.
12.17. Отказ от дополнительного времени (дополнительных 30 минут) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время.
12.18. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.
12.19. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляции сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии.
12.20. Ошибки дефибрилляции:
- неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);
- прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо (опасная потеря времени, быстрое утяжеление состояния пострадавшего);
- ожог 1-2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;
12.21. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции (ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию; в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит; если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.
12.22. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.
12.23. Дефекты выполнения медикаментозной терапии.
1) отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;
2) отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2-3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;
3) нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:
- во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин., т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора);
- после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;
4) нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);
5) нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч. острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч.); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин., затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80-100 мг 2 раза с интервалом 3-5 мин);
6) нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза - до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20-30 мг/мин., поддерживающая доза - 2-4 мг/мин);
7) нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применяют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10-15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза - 30 мг/кг);
8) нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150-300 мг за 5-15 мин. и затем, если необходимо - до 300-600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза - 2000 мг/сут.);
9) нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100-250 мг за 5-15 мин., затем в течение 3,5 ч.; максимально - 500 мг (150 мг/ч.), поддерживающая доза 30 мг/ч. (до 1200 мг в течение 24 ч.)).
Информационным письмом Российского центра судебно-медицинских экспертиз МЗ и МП РФ № 25/01-07 от 14.01.1997 «Формы взаимодействия с органами территориального здравоохранения» введены в практику судебно-медицинской экспертизы:
1. Классификация дефектов оказания медицинской помощи
1.1. Дефекты организации оказания медицинской помощи (догоспитальный этап, госпитальный этап):
нарушение преемственноcти в лечении;
поздняя госпитализация;
нарушение показаний и правил транспортировки;
ошибочное врачебно-экспертное решение;
ошибки ведения медицинской документации
другие дефекты организации.
1.2. Дефекты диагностики (догоспитальный этап, госпитальный этап):
поздняя диагностика;
не распознано основное заболевание;
не распознано осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти;
не распознаны другие осложнения или сопутствующее заболевания;
другие диагностические дефекты.
1.3. Дефекты лечения (догоспитальный этап, госпитальный этап).
дефекты назначения и выполнения хирургических операций;
дефекты назначения и проведения медицинских процедур;
дефекты назначения и проведения лекарственной терапии;
другие дефекты лечения.
2. Причины дефектов оказания медицинской помощи:
2.1. Недостаточная квалификация медицинского работника.
2.2. Невнимательное отношение к пациенту.
2.3. Нарушение преемственности при ведении пациента.
2.4. Неполноценное обследование:
а) при наличии средств диагностики;
б) при отсутствии средств диагностики. Атипичное течение болезни или травмы.
2.5. Позднее обращение к медицинской помощи.
2.6. Нарушение пациентом предписанного порядка обследования или лечения.
2.7. Недостатки в организации лечебного процесса:
а) при полноценной обеспеченности лечебно-диагностическими средствами;
б) при недостаточном обеспечении или отсутствии необходимых лечебно-диагностических средств.
2.8. Объективные трудности при оказании медицинской помощи:
а) затруднение или отсутствие контакта из-за тяжести состояния пациента:
б) недостаточность или отсутствие анамнестической информации;
в) другие влияния, нарушающие контакт с пациентом при проведении лечения (алкоголизация, наркотическое опьянение и т.п.);
г) сложные технические, технологические, личностные и другие условия оказания медицинской помощи.
3. Методика изучения медицинских документов при выявлении и оценке дефектов оказания медицинской помощи:
3.1. Дата и время поступления пострадавшего в ЛПУ.
3.2. Условия транспортировки.
3.3. Характер медицинской помощи до госпитализации.
3.4. Общее состояние при поступлении.
3.5. Описание первичной картины повреждений.
3.6. Динамика изменений клинической картины, характер и время появления новых симптомов.
3.7. Операции: время операции, описание характера повреждений и хода оперативного вмешательства.
3.8. Консервативное лечение: характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии.
3.9. Динамика клинической картины в послеоперационном периоде.
3.10. Результаты лабораторных исследовании в динамике в сопоставлении с динамикой клинической картины.
3.11. Темп и характер умирания с обращением внимания на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечной, дыхательной, центральной нервной системы).
3.12. Характер реанимационных мероприятий.
3.13. Время смерти.
3.14. Окончательный клинический диагноз. При сомнениях в правильности и своевременности диагностики обращается внимание на полный текст и дату всех выставленных в истории болезни диагнозов.
Критерии оценки качества медицинской помощи:
важный шаг в направлении уважения прав пациентов, врачей и экспертов
Анонсированные принятым в ноябре 2011 года Законом РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи обрели медико-юридическую реальность с утверждением приказа Минздрава России от 07.07.15 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Приложение 1 к Карте дефектов.)
Являясь экспертом медицинской помощи в системе ОМС с 1994 года, с воодушевлением принял внедрение в реалии отечественного здравоохранения данного нормативного акта. Утверждение критериев оценки качества медицинской помощи – важнейший шаг Министерства здравоохранения РФ по пути уважительного отношения к многочисленной армии российских врачей!
Вступление в силу Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» привело к акцентуации экспертной деятельности в сфере здравоохранения и в системе ОМС, однако оставили без практического нормирования многие экспертные вопросы. Одним из таких неопределенностей являлось отсутствие в выше упомянутых законах юридического определения дефекта медицинской помощи. Мы неоднократно указывали законодательной и федеральной исполнительной власти на неприемлемость такой ситуации: отсутствие определения дефекта медицинской помощи - это:
– факт неуважительного отношения к врачу, который оказывает медицинскую помощь (услуг), т.к. он юридически официально не информирован о том, за что, он может быть подвергнут наказанию;
- факт неуважительного отношения к врачу-эксперту медицинской помощи, который в отсутствие юридического определения дефекта вынужден применять финансовые санкции к медицинским организациям, рискуя подвергнуться остракизму со стороны медицинского сообщества;
- факт неуважительного отношения к пациентам-налогоплательщикам, т.к. они не могут сформулировать юридические претензии к медицинской организации со ссылкой на официальную формулировку дефекта медицинской помощи;
- факт неуважения к суду, который в отсутствие официальной формулировки дефекта медицинской помощи, может допустить серьезную судебную ошибку или вынести неправосудное решение.
На актуальность и необходимость срочного утверждения критериев оценки качества медицинской помощи настаивала и ФАС России в нашумевшем отчете вице-премьеру Правительства РФ, в отсутствие которых ставилась под сомнение законность экспертной деятельности Росздравнадзора.
Поэтому появление нормативного акта Минздрава России, в котором содержатся критерии оценки качества медицинской помощи – первый и важный шаг федеральной исполнительной власти навстречу гражданам и налогоплательщикам (врачам и пациентам) по пути установления цивилизованных гражданских отношений, уважения их труда и прав, восстановлению справедливости в обществе.
Вместе с тем необходимо отметить, что проект нормативного акта о критериях оценки качества медицинской помощи обсуждался в Общественном совете при Минздраве России и вызвал массу замечаний, как со стороны представителей медицинской общественности, так и со стороны представителей пациенториентированного сообщества. Суть замечаний сводилась к отсутствию оценки таких критериев качества медицинской помощи, как ее своевременность и степень достижения запланированного результата, к отсутствию выделения общих критериев оценки качества медицинской помощи вне зависимости от ее профиля и частных критериев оценки качества профильной медицинской помощи.
С удовлетворением должен отметить, что в утвержденном нормативном акте нашли отражение высказанные Общественным советом замечания.
1. Впервые введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи:
- проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;
- установление предварительного диагноза лечащим врачом уже в ходе первичного приема пациента;
- формирование плана обследования пациента уже при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
- установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
- проведение первичного осмотра пациента в стационаре при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно;
- проведение первичного осмотра пациента в стационаре при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
- проведение первичного осмотра в стационаре врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);
- установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;
- установление клинического диагноза в стационаре в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
- установление клинического диагноза в стационаре при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение:
- проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром).
2. Введены важнейшие критерии оценки качества лекарственной терапии:
- включение в план обследования и план лечения в амбулаторных условиях перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);
- назначение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
- включение в план обследования и план лечения в условиях стационара перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);
- назначение лекарственных препаратов в условиях стационара с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.
Введение указанных критериев однозначно устанавливает следующие обязанности медицинских работников и медицинских организаций:
- назначать и применять лекарственные средства в строгом соответствии с требованием официальных инструкций по их применению (показания, противопоказания, режимы дозирования, особые условия, перечни осложнений применения и побочных неблагоприятных эффектов, лекарственные взаимодействия) и Государственного реестра лекарственных средств (ст. 33 Закона РФ от 12.04.10 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»);
- назначать и применять лекарственные средства, включенные в стандарты медицинской помощи, имеющие частоту применения 1,0 в обязательном порядке (исключая противопоказания и отказ пациента от риска побочных эффектов и возможных осложнений);
- назначать и применять лекарственные средства, включенные в стандарты медицинской помощи, имеющие частоту применения менее 1,0, по основаниям (схемам, алгоритмам, принципам), приведенным в клинических рекомендациях (протоколы лечения), которые приобретают юридический статус обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения в соответствие с нормой статьи 309 ГК РФ.
Впервые осуществлено введение критериев оценки качества медицинской помощи, связанных со скрупулезностью и с клиническим мышлением врача, фактически вводится протокол клинического мышления врача с обязательностью оценки индивидуализма пациента, которое является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента:
- внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):
-- принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
-- принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
- проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:
-- проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;
-- проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента.
Введение обязательности оценки индивидуализма пациента уже не позволит медицинским работникам в судах ссылаться на неблагоприятный исход оказания медицинской помощи, как исключительно результат индивидуальных особенностей организма, т.к. последует санкция за отказ от поиска данных индивидуальных особенностей.
Введение критериев оценки качества медицинской помощи, основанных на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации имеет важнейшее значение:
во-первых, подводится итог дискуссии, о том, что качество медицинской помощи и качество ведения медицинской документации – это разные явления;
во-вторых, качество медицинской помощи отождествляется с качеством ведения медицинской документации – это важнейший принцип управления качеством медицинской помощи;
в-третьих, ликвидируется иллюзия безнаказанности за дефекты ведения медицинской помощи;
в-четвертых, актуализируется отражение клинического мышления врача в медицинской документации;
в-пятых, вводится новая мотивация: история болезни становится нужной не только для прокурора, но и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты врача.
Критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации:
- ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):
-- заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;
-- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
- формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);
- назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
- указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;
- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения);
- внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):
-- принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
-- принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
- формулирование прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией, т.е. фактически формулирование планируемого результата оказания медицинской помощи;
- оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.
Революционным является введение критериев оценки качества лечения в т.ч. по критерию степени достижения запланированного результата:
- формулирование прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией, т.е. фактически формулирование планируемого результата оказания медицинской помощи;
- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
- отсутствие внутрибольничной инфекции;
- отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
Революционность указанных критериев оценки качества лечения заключается в их радикальности:
1. Отныне возникновение любого прогнозируемого осложнения, связанного с проводимой терапией, является признаком отсутствия надлежащего качества оказанной медицинской помощи, другими словами, возникновение прогнозируемого осложнения, связанного с проводимой терапией, является дефектом медицинской помощи.
Ранее в своей экспертной практике мы руководствовались более мягким принципом оценки качества лечения: дефектом считали возникновение прогнозируемого осложнения, связанного с проводимой терапией, только:
1) при отсутствии прогнозирования возможного осложнения;
2) при отсутствии диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление первых или скрытых признаков возникающего осложнения (как вариант невнимательного и беззаботного отношения к больному);
3) при отсутствии лечебных мероприятий, направленных на профилактику прогнозируемого осложнения или смягчение его тяжести и последствий;
4) при отсутствии своевременных мероприятий, направленных на лечение прогнозируемого осложнения или смягчение его тяжести и последствий.
2. Отныне расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов любой категории является признаком отсутствия надлежащего качества оказанной медицинской помощи, другими словами, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов любой категории является дефектом медицинской помощи.
Ранее в своей экспертной практике мы руководствовались более мягким принципом оценки качества лечения:
1) к дефектам медицинской помощи относили расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов II и III категории;
2) расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов I категории относили к дефектам в ряде случаев:
- если вообще не было начато оказание медицинской помощи в период кратковременного пребывания умирающего пациента в медицинской организации, хотя время на ее начало в соответствие с требованиями порядков оказания помощи имелось (к примеру, практически немедленное начало обследования и лечения больных с острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения по соответствующим нормам порядков);
- если умирающий пациент в период его кратковременного пребывания в медицинской организации находился не в том подразделении, в котором порядками предписано оказание ему медицинской помощи (к примеру, отказ от практически немедленного перевода из приемного отделения (или, минуя его) в отделение реанимации пациента с острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения по соответствующим нормам порядков).
Важнейшим достижением рассматриваемого приказа Минздрава России от 07.07.15 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» является актуализация работы медицинского профессионального сообщества по формулированию и утверждению клинических рекомендаций (протоколов лечения). Именно этим я объясняю отказ Минздрав России от утверждения частных критериев оценки качества по профилям медицинской помощи, присутствовавших в проекте данного нормативного акта. Именно поэтому в ближайшее время Минздраву России и Национальной медицинской палате, как выразителю интересов профессионального медицинского сообщества, следует пересмотреть принципы формулирования клинических рекомендаций (протоколов лечения), включив в них раздел «типовые дефекты качества медицинской помощи».
Анализ клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных в соответствие с нормой статьи 76 Закона РФ № 323-ФЗ медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, показывает, что с целью своевременного и надлежащего осуществления экспертной деятельности, в т.ч. в системе ОМС, необходима разработка критериев отбора утвержденных различными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) и создание совместной комиссии для рассмотрения и утверждения указанных предложений по критериям отбора. к критериям отбора клинических рекомендаций могут быть отнесены следующие:
1. Критерии, основанные на определении качества медицинской помощи, как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, установленном ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ:
1) наличие обоснованных статистических данных о временных параметрах начала оказания медицинской помощи, хронометража проведения основных диагностических и лечебных мероприятий («своевременность оказания медицинской помощи»);
2) наличие и описание методов диагностики, применение которых с 95% доверительным интервалом позволит установить правильный диагноз («правильность выбора методов диагностики»);
3) наличие и описание методов дифференциальной диагностики и алгоритм (последовательность) их ведения, применение которых с 95% доверительным интервалом позволит установить правильный дифференциальный диагноз («правильность выбора методов диагностики»);
4) наличие и описание методов лечения, применение которых с 95% доверительным интервалом позволит начать требуемое правильное лечение («правильность выбора методов лечения и реабилитации»);
5) наличие и описание методов лабораторной и инструментальной диагностики и алгоритм (последовательность) их ведения, применение которых с 95% доверительным интервалом позволит осуществить правильную требуемую коррекцию проводимой терапии («правильность выбора методов лечения и реабилитации»);
6) наличие принципов планирования результата оказания медицинской помощи («степень достижения запланированного результата»);
7) наличие критериев достижимости различных результатов оказания медицинской помощи («степень достижения запланированного результата»);
8) перечень, описание, условия возникновения (причины) и меры профилактики наиболее часто встречающихся дефектов при оказании медицинской помощи при данной нозологии, которая рассматривается данным клиническим проколом.
2. Критерии, основанные на требованиях клинического мышления врача, изложенных в части 1 ст. 20 Закона РФ:
- цели оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, рассматриваемом клиническим протоколом);
- риск применяемых методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения);
- перечень и риск применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
- перечень показаний, противопоказаний и условий выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
- перечень последствий и осложнений выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
- меры профилактики отрицательных последствий и осложнений выполнения методов оказания медицинской помощи (диагностики и лечения) и применяемых вариантов медицинского вмешательства (диагностики и лечения);
- рекомендации для пациента.
3. Статистическая отчетность медицинской профессиональной некоммерческой организации, заявляющей клинические рекомендации (протоколы лечения) по результатам оказания медицинской помощи пациентам в течение 10-летнего предществующего периода с описанием следующих результатов:
- количество пациентов, помощь которым была оказана с исполнением основных положений предлагаемых клинических рекомендаций с учетом поло-возрастных характеристик;
- частота различных исходов с учетом поло-возрастных характеристик: выздоровление, без изменения, ухудшение состояния, осложнение, летальный исход.
4. Удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской организацией – приведение ключевых критериев качества взаимодействия в зависимости от нозологии (анкета) с максимальным объективным характером (например, частота осмотра лечащим врачом, частота обходов заведующим отделением, осмотр оперирующим хирургом до операции и в послеоперационном периоде и т.д.), вместо субъективных общих характеристик (типа «доволен, нравится, удовлетворен»).
5. Критерии медико-экономической эффективности рекомендаций, представленных различными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по схожей теме, проверяемая по результатам достижения лучшего статистического клинического результата (выздоровление, осложнение, отсутствие эффекта, летальный исход) при наименьших экономических затратах, в т.ч. методом поручения СМО проведения контрольных проверок соответствия представленных статистических данных данным первичной медицинской документации.
Таким образом, утверждение критериев оценки качества медицинской помощи – важный шаг по пути к совершенствованию, как оказания медицинской помощи надлежащего качества, так и к ее оценки, а также прозрачности и открытости сферы здравоохранения, ведущий к достижению прочного баланса прав и законных интересов пациентов, медицинских работников и экспертов медицинской помощи.
|
