Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе
|
Скачать 0.88 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР МОСКВА 2013 Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический обзор. Москва, 2013. – 65с. Авторы: Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), Ефимов Е.И., Бруснигина Н.Ф. (ФБУН Нижегородский НИИЭМ имени академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора), Малеев В.В. (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора), Тартаковский И.С. (ФГУ НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи Минздрава России), Биличеко Т.Н. (ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России), Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Чубукова О.А., Благонравова А.С.(ГБОУ ВПО Ниж ГМА Минздрава России) Аналитический обзор предназначен для врачей инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов, бактериологов, врачей диагностической клинико-лабораторной службы, студентов медицинских вузов. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………… 4 Глава 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ, КЛАССИФИКАЦИЯ ВП, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ………………………………………………………………… 6 Глава 2 . ПАТОГЕНЕЗ ВП………………………………………………………………… 12 Глава 3. ЭТИОЛОГИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП……………… 15 Глава 4. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ………………………………………………… 36 Глава 5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)……………………………………………………………………… … 37 Глава 6. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЕТЕКЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП…………………………………………………………………………………………… 48 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………… 54 ВВЕДЕНИЕ Внебольничные пневмонии (ВП) являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и РФ [13, 14, 25, 31, 36, 40, 41, 68]. Число взрослых больных пневмонией в год в 5 ведущих европейских странах превышает 3 млн. случаев, в США эта цифра составляет 5 млн., причем 1,2 млн. нуждается в госпитализации, из них 60 тыс. умирает. Согласно данным официальной статистики, в России заболеваемость пневмонией взрослых в 2006-2010 гг. варьировала от 344,0 до 403,4 на 100 тыс. населения. Реальная заболеваемость пневмониями существенно выше регистрируемой, общее число больных пневмонией ежегодно составляет 1,5 млн., каждый год от пневмонии погибает более 40 тысяч человек, при этом наиболее высокая смертность регистрируется у мужчин трудоспособного возраста [40, 41]. Это обусловлено проблемой выявления и учета данной нозологической формы, в частности, официальная регистрация пневмоний по традиционной для других инфекционных болезней схеме введена в РФ лишь с 01. 2011 г., по данным которой в России зарегистрировано 448418 случаев внебольничных пневмоний, заболеваемость составила 316,0 на 100 тыс. населения (Приказ Росстата от 31.12.3010 № 482). Несмотря на современное развитие медицины, этиологическая диагностика, лечение, регистрация пневмоний до настоящего времени представляет определенные трудности [1, 2, 5, 10, 11, 26]. К пневмониям достаточно часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а как к синдромному заболеванию без этиологической расшифровки, хотя именно этиологический диагноз определяет прогноз течения болезни, рациональную антибактериальную терапию и соответствует этиологическому принципу классификации пневмоний по МКБ-10. Данные об этиологии значительно варьируют у разных авторов и в различные периоды исследований: Streptococcus pneumoniae (1,3 - 86,3 % ), Chlamydophilla pneumoniae (2,5-8%), Mycoplasma pneumoniae ( 8-30 %), Hemophillus influenzaе ( 0,1-41,2 % ), Staphylococcus spp. (0-10,5 %), Klebsiella pneumoniae (0-10,3 %), Pseudomonas aeruginosa (0-10,5 %), грибы рода Candida (0-23,8 %). [1, 11, 13, 17, 26, 31, 36, 38, 41]. Ряд исследователей отмечают роль ассоциаций микроорганизмов в этиологии ВП – от 2,3 до 65,8 % [25, 27, 28, 37, 69]. Выявлены различия в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний, а также в зависимости от тяжести течения заболевания. Этиологическая расшифровка пневмоний - одна из существенных проблем диагностики в связи с отсутствием стандартов исследования клинического материала, использованием различных субстратов и методов исследований, сложностью интерпретации результатов, связанной при отборе образцов с риском контаминации клинического материала (мокроты) микрофлорой ротоглотки и верхних дыхательных путей, недостаточной чувствительностью классических бактериологических методов исследований и другими факторами. Соответственно, и антибактериальная терапия носит преимущественно эмпирический характер. Особого внимания в настоящее время заслуживает легионеллез, на долю которого по данным разных авторов, приходится от 1,3 до 11,8% в различных странах мира и РФ [29, 36]. Несмотря на большую эпидемиологическую и медицинскую значимость пневмоний, система эпидемиологического надзора и система контроля в том виде, в котором они традиционно существуют за другими инфекциями, при пневмониях фактически отсутствуют. До 2013 года в РФ не существовало нормативных документов по эпидемиологическому надзору и контролю за внебольничными пневмониями, не проводился полноценный эпидемиологический анализ с оценкой реальной эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития. Впервые в 2013 г. были разработаны, утверждены и введены в действие Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко МУ 3.1.2. 3047-12 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями». Вместе с тем остается целый ряд теоретических, методических и организационных проблем в диагностике, профилактике и терапии внебольничных пневмоний, нуждающихся в решении. В данном обзоре представлены современные данные о классификации, патогенезе, этиологии внебольничных пневмоний, о распространенности и роли бактерий Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Chlamydophilla psittaci, Legionella pneumophilla и вирусов группы герпеса в развитии ВП, рассмотрены биологические свойства возбудителей, включая характеристику их чувствительности к антибактериальным препаратам, описаны особенности клинических проявлений ВП в разных возрастных группах, рассмотрены вопросы лабораторной диагностики ВП, особое внимание уделено молекулярно-генетическим методам исследований и определению их места в системе санэпиднадзора за ВП. ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВП. Пневмонии являются одним из наиболее распространенных заболеваний человека и занимают ведущее место среди причин смерти от инфекционных заболеваний [2, 11, 16, 25, 38]. Диагностика и лечение этого заболевания во всем мире остается одной из сложных проблем современного здравоохранения [26, 40]. В настоящее время пневмонии представляют собой не только медицинскую, но и экономическую проблему. Пневмонии наиболее частые причины обращения за медицинской помощью [41]. По данным зарубежных ученых ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп) приближаются к 40 млрд. долларов США, при этом прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд. долларов, а не прямые (пропущенные дни учебы и рабочие дни) - 22,5 млрд. долларов [68]. Несмотря на внедрение во врачебную практику различных методов обследования пациентов (клинических, биохимических, рентгенологических, микробиологических исследований), этиологическая диагностика и лечение пневмоний в настоящее время представляют определенные трудности [25, 26, 39]. Парадокс проблемы пневмоний состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты понимания патогенеза и этиологии инфекционного процесса, повышение эффективности химиотерапии, а, с другой – происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности [26]. Врачи, несмотря на наличие огромного арсенала лабораторно-диагностических методов определения возбудителей пневмонии, как и прежде осуществляют выбор антибактериальной терапии эмпирически [25]. Пневмонии широко распространены во всех регионах России [36, 37, 38]. Согласно данным официальности статистики в РФ заболеваемость пневмонией взрослого населения в 2007 году составила 351,7 на 100 тыс., в 2008 – 366,8 на 100 тыс., в 2009 – 388,2 на 100 тыс., в 2010 - 403,4 на 100 тыс., в 2011 -396,8 на 100 тыс. Однако, эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которые согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6‰, в старших возрастных группах этот показатель достигает 25-44‰ [68, 70, 71]. У отдельных категорий больных (военнослужащие, пожилые люди) показатель заболеваемости существенно выше общероссийских данных. Так, по данным National Center for Health Statistics (2000), у лиц старше 60 лет заболеваемость ВП в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста [79]. Среди причин смерти пневмония занимает одно из первых мест после заболеваний сердечно - сосудистой системы, сахарного диабета и злокачественных новообразований. Летальность от ВП составляет около 5-9%. Несмотря на невысокие цифры летальности ВП в общей популяции, у отдельных категорий больных, например у пациентов, нуждающихся в госпитализации, она доходит до 21, 9%, у пожилых больных - 46% [25, 38]. Пневмония стоит на 6-м месте среди всех болезней как причина смерти от внебольничных и на 1-м месте по летальности от внутрибольничных [39]. Рост смертности обусловлен низким качеством клинической диагностики, связанной с поздней госпитализацией, тяжестью заболевания, множеством субъективных причин неправильной диагностики и лечения [26]. Уровень диагностических ошибок при ВП достигает 40 % [25, 26]. По определению Чучалина А.Г. с соавт., пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [39, 40]. Первое упоминание о воспалении респираторных отделов дыхательного тракта, а также о возможных методах диагностики приводится Корнелиусом, Цельсом, Томасом Виллисом, Рене Лаэннеком, Карлом Рокистанским, Вильгельмом Рентгеном [18]. Огромный прорыв в диагностике пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце 19 века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzaе, а в последствии и «атипичный» возбудитель Mycoplasma pneumoniae (1965), Legionella pneumophila (1977), Chlamydophila pneumoniae (1989), что послужило основой создания этиологической классификации пневмоний [38, 39]. В настоящее время существует большое количество классификаций, основанных на этиопатогенетическом, клинико – морфологическом принципах, а также классификации, учитывающие возраст пациента, тяжесть заболевания, условия заражения и прочее. Современные классификации пневмоний предусматривают обязательное установление этиологии, поскольку этиологический диагноз во многом определяет прогноз течения болезни и рациональное лечение [11, 23, 25, 26, 39]. Одной из основных считается международная классификация болезней Х пересмотра, которая построена по этиологическому принципу. Классификация пневмонии в соответствии с международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) Класс Х: Болезни органов дыхания Блок (J10-J18) – грипп и пневмония
Не вызывает сомнения необходимость учета в каждом конкретном случае этиологического фактора заболевания. Однако трудности бактериологической диагностики возбудителя у больных пневмониями не всегда позволяют определить нозологический диагноз по этиологическому принципу [36, 37, 39, 40]. В настоящее время широкое распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента. Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности прогнозировать этиологию заболевания [26]. По классификации R.G. Wunderink, G.M. Mutlu пневмонии подразделяются на внебольничные и нозокомиальные. Внебольничные пневмонии, в свою очередь, делятся на: I. типичные (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): бактериальные; вирусные; грибковые; микобактериальные; паразитарные; II. у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: синдром приобретенного иммунодефицита; прочие заболевания/ патологические состояния; III. аспирационные пневмонии/абсцесс легкого. Нозокомиальные пневмонии подразделяются на: I. собственно нозокомиальную пневмонию; II. вентилятороассоциированную пневмонию; III. нозокомиальную пневмонию у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатическую терапию [25]. В настоящее время вместо термина нозокомиальная пневмония употребляется термин – пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи. С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и внутрибольничные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение не связано с тяжестью заболевания, основным критерием являются условия инфицирования пациента. Согласно согласительным национальным рекомендациям по ведению взрослых пациентов третьего пересмотра 2010 года, под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях: или вне стационара, или позднее 4-х недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 и более суток, и сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Согласно стандартам CDC (2003, 2008) пневмония должна определяться на основании одного из четырех критериев.
а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; б) выделение гемокультуры микроорганизма; в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или из биоптата. 2. Рентгенологическое исследование показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, а также любое из следующего: а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; б) выделение гемокультуры микроорганизма; в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата; г) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете; д) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток; е) патогистологические признаки пневмонии. 3. У пациента в возрасте ≤ 12 месяцев имеется два из таких симптомов, как апноэ, тахипноэ, брадикардия, тяжелое дыхание, хрипы или кашель, а также любое из следующего: а) повышенная респираторная секреция; б) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; в) выделение гемокультуры микроорганизма; д) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете; е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток; ж) патогистологические признаки пневмонии. 4. У пациента в возрасте ≤ 12 месяцев проведенное рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь появившиеся или прогрессирующие инфильтраты, полости, уплотнение или плевральный выпот, а также имеется любое из следующего: а) повышенная респираторная секреция; б) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты; в) выделение гемокультуры микроорганизма; г) выделение патогенного микроорганизма из проб транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата; д) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете; е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток; ж) патогистологические признаки пневмонии. Оценка тяжести состояния пациента с пневмонией при поступлении его в стационар является необходимым элементом для решения вопроса о месте лечения (в отделении общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)). Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания [25, 26, 38]. Из выше изложенного следует, что пневмонии являются актуальными инфекционными заболеваниями в РФ, имеющими высокую заболеваемость и летальность по данным официальной регистрации. Однако в настоящее время к случаям пневмоний подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а больше как к синдромному заболеванию без учета эпидемиологических и микробиологических данных[2, 41]. Истинную заболеваемость пневмониями можно определить лишь при условии правильно налаженного эпидемиологического надзора. Разработанные и утвержденные Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 10.01.2013 МУ 3.1.2. 3047-12 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями» позволят осуществлять полный комплекс мероприятий по эпидемиологическому надзору и контролю за внебольничными пневмониями. |
Похожие:
 |
Методические указания му 1 2438-09 Разработаны: Федеральной службой... Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека приказ Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ее территориальных органов, подведомственных... |
|
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей... Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Доклад по правоприменительной практике Управления Федеральной службы... Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
 |
Ф едеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и... Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 14 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 16 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 16 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 23 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 9 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 15 |
|
Бюллетень Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 13 |