Сестринский процесс ухода за больными

Приложение № 1

Карта сестринского процесса

Наименование стационара________________________________________________________________

Отделение _______________________________№ палаты _____________________________________

Дата поступления _________________________ время поступления_____________________________

Ф.И.О. пациента________________________________________________________________________

Дата, год рождения______________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность______________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Группа крови 0(1), А (2), В(3), АВ(4) Резус-принадлежность(+) или (-)

Источники информации пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал

Причина обращения (Аnamnesis morbi – болезнь). При выяснении анамнеза болезни вначале необходимо расспросить о дебюте (начало заболевания) заболевания, затем – об особенностях его течения, о причине обращения пациента к врачу в настоящее время. Дебют заболевания: острое или постепенное начало; первые симптомы и последовательность их появления; какие патогенные факторы, по мнению пациента, вызвали заболевание (переохлаждение, интоксикация, инфекция, нарушение питания, физическое перенапряжение, психическая травма, наследственный фактор); какие меры предпринял пациент в связи с возникновением первых признаков заболевания; если занимался самолечением, нужно уточнить, соблюдал ли он диету, какие медикаменты принимал и какой была их эффективность; если пациент обратился за медицинской помощью, следует выяснить, когда это произошло, какие исследования проводились, их результаты, какой диагноз был выставлен, какое получал лечение и его эффективность.

Особенности течения заболевания: как протекало заболевание от момента его возникновения до настоящего времени: изменились ли за прошедший период симптомы, возникшие на начальной стадии болезни, появились ли новые (какие, когда, с воздействие каких факторов связано их появление);обследовался и лечился ли пациент амбулаторно или стационарно (какие выполнялись методы обследования, выставлялись диагнозы, применялись методы лечения и их эффективность).

Причина обращения к врачу (госпитализации) в настоящее время: выясняют, когда наступило ухудшение течения заболевания, чем оно проявлялось и с какими причинами пациент его связывает; необходимо установить, какое лечение получал пациент в связи с наступившим ухудшением течения заболевания и эффективность терапии; следует выяснить принимает ли он лекарственные препараты по поводу сопутствующих заболеваний (если они имеются).

Проблемы пациента (приоритетная проблема и настоящие проблемы).

Травмы и операции в прошлом если были, то расписать в хронологическом порядке

Краткая история жизни:

Место рождения ____________________________________________________________________

Образование начальное, неполное среднее, полное среднее, среднее специальное, высшее Отношения в семье

Профессиональные вредности если есть, то какие

Вредные привычки:

- наркотики________________________________________________________________________

- алкоголь количество и частота употребляемого алкоголя

- табакокурение если курит, то с какого возраста начал курить, сколько сигарет выкуривает в день

- злоупотребление кофе (если более 3 чашек в день)

- злоупотребление лекарственными препаратами_________________________________________

Наследственность по аналогичному заболеванию: если в родстве никто не болел этим заболеванием – наследственность не отягощена, если кто-то из ближайших родственников болел этим хроническим заболеванием – то наследственность отягощена.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез _______________ Гепатит ______________ Другие инфекции______________________

Аллергические реакции: если есть, то чем проявляются и на что

( медикаменты, продукты и т.п.)

Гинекологический анамнез: когда начались менструации, их регулярность, продолжительность, обильность кровотечения, наличие болезненных ощущений, промежутки между менструациями, дата последней менструации. Время наступления первой беременности, общее количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, особенности течения беременностей и родов; время наступления климактерического периода и особенности его течения, наличие гинекологических заболеваний, дата последнего осмотра гинекологом.

Объективное обследование

1. Дыхательная система

Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный

Одышка экспираторная, инспираторная, смешанная

ЧДД в мин норма – 16-20, свыше 20 – тахипноэ, меньше 16- брадипноэ кашель да (сухой, влажный) нет

Характер мокроты слизистая, гнойная, с прожилками крови, слизисто-гнойная

Форма и симметричность грудной клетки в норме симметричная; форма в норме астеническая, гиперстеническая, нормостеническая

При патологии: эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая, ладьевидная, паралитическая, воронкообразная.

2. Сердечно - сосудистая система

Частота пульса: в норме 60-80 пульсовых волн в мин., ритм: ритмичный или аритмичный

Наполнение: удовлетворительного; повышенного наполнения; малого наполнения.

Напряжение: удовлетворительное; твердого напряжения; мягкого напряжения

Симметричность: симметричный, ассиметричный

А/Д: на правой руке __________________ на левой руке ___________________

(В норме диастолическое А/Д – 70 – 89мм рт. ст., систолическое А/Д 100 – 139ммртст.)

3. Питание и питье

Регулярность приема пищи __________________________________________

Аппетит _______________________ диета ______________________________

Рост ____________ вес __________ тип конституции нормостенический, гиперстенический, астенический

Осмотр кожи и слизистых: умеренной влажности, сухая, влажная. Цвет кожных покровов и видимых слизистых; бледные, цианоз, гиперемия, желтушность. Пигментация. Чистота кожи.

Язык: чистый, влажный. Если есть налет на языке, какого цвета; запах изо рта ( да, нет)

Отеки если есть, где расположены и в какое время суток преимущественно появляются

Количество потребляемой жидкости___________________________________

Рвота _____________________ характер________________________________

Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости, форма, симметричность) ___________________________________________________

4. Физиологические отправления

Стул: регулярность в норме1- 2 раза в сутки патологические примеси (слизь, кровь и др.)

Использование слабительных (какие, указать)___________________________

Мочеиспускание: частота в норме 5-7 раз в сутки цвет в норме соломенно-желтый

Болезненность болезненное, безболезненное

5. Двигательная активность

Применение приспособлений при ходьбе если применяет, то какие приспособления

Опорно-двигательный аппарат в норме: движения в суставах в полном объеме, конфигурация позвоночника правильная.

Патология: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)

6. 
   Сон, отдых
   

Сон (продолжительность, встает ли ночью) не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница

Засыпание быстрое, засыпание под утро

Нуждается ли в дневном отдыхе да, нет

7. Поддержание нормальной температуры тела

Температура тела __________________________________________________

Замечания: если температура повышенная, указать тип лихорадки (субфебрильная, фебрильная, пиретическая, гиперпиретическая.

по характеру температурной кривой – постоянная, ремитирующая, перемежающая, волнообразная, извращенная, гектическая

8. Поддержание безопасности

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Поведение: обычное, спокойное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность

Слух нормальный, снижен зрение нормальное, нарушено

Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное

9. Труд и отдых

Трудоспособность (да, нет)

Есть ли удовлетворение от работы (да, нет)

Увлечения (какие)

10. Возможность общения

Желание участвовать в беседе________________________________________

Настроение ________________________________________________________

Память сохранена, нарушена

Образ жизни, круг интересов_________________________________________

Верование _________________________________________________________

Нарушенные потребности: ( могут быть нарушены потребности) дышать, есть, пить, выделять, спать, отдыхать, быть чистым, одеваться, раздеваться, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности(материальные духовные), учиться, работать.

Клинический диагноз:______________________________________________

Карта динамического наблюдения

Примечание: расписывать наблюдение за пациентом каждый день.

Осуществление сестринского процесса

Определяете настоящие проблемы, выделяете приоритетную проблему, указывайте потенциальные проблемы.

Ставите цели: краткосрочную и долгосрочную.

С учетом установленных проблем составляете план ухода за пациентом; на основе определения проблем, неудовлетворенных потребностей планируйте зависимые, независимые, взаимозависимые вмешательства.

Рекомендации при долечивании на дому

Проблема	Рекомендации при долечивании на дому	Диспансерное наблюдение

Если у пациента хроническое заболевание, даете подробные рекомендации по предупреждению обострения заболевания, указывайте мероприятия по предупреждению развития потенциальных проблем. Если острое или впервые возникшее заболевание, даете рекомендации по предупреждению повторного заболевания и перехода в хроническую форму. В столбце диспансерное наблюдение: указывайте, у каких специалистов пациент должен наблюдаться, сколько раз в год проходить обследования (какие).
Домашнее задание

1. 
   Лекции.
   
2. 
   С.А.Мухина, И.И.Тарновская. «Теоретические основы сестринского дела», стр.116 - 226.
   
3. 
   Учебно - методическое пособие по основам сестринского дела, стр.147 - 188 .
   

Решите ситуационные задачи

1. 
   У Вас в отделении находится пациент с травмой лица и верхнего плечевого пояса. Как такому пациенту измерить температуру?
   
2. 
   При измерении температуры Вы заметили, что пациент изменил показания термометра. Ваша тактика?
   
3. 
   Дежурная медсестра была занята днем с тяжелым пациентом и не провела термометрию пациентов с17.00до 19.00. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Оцените действия медсестры.
   
4. 
   Пациент бледен, лицо с синюшным оттенком. Дыхание шумное, клокочущее, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в минуту, ритмичный. Дополните возможную характеристику дыхания и пульс
   
5. 
   Лицо пациента гиперемировано. Кожные покровы влажные. АД 180/100мм.рт.ст., пульс 80 в мин., ритмичный. Дополните характеристики пульса и АД.
   
6. 
   Пациент без сознания. АД70/40 мм. рт. ст., пульс 48 в минуту, ритмичный определяется на сонной артерии. Дополните возможные характеристики пульса и АД.