Значение структурно-функциональных параметров левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией в оценке эффективности антигипертензивной терапии
|
Скачать 313.68 Kb.
|
|
На правах рукописи УДК: 616.12-008.331.1 МАТВЕЕВА Оксана Станиславовна Значение структурно-функциональных параметров левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией в оценке эффективности антигипертензивной терапии 14.01.05 - «Кардиология» (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович Официальные оппоненты: Майчук Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной терапии) Саидова Марина Абдулатиповна - доктор медицинских наук, профессор (НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития России, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования) Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Защита состоится «____»________________________2012г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10А). Автореферат разослан «_______»______________________2012г. Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Клинико-эпидемиологические исследования при артериальной гипертензии (АГ) наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля артериального давления (АД) в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений (CCO). Наиболее характерным поражением сердца при АГ считается гипертрофия миокарда, которая является независимым фактором риска развития CCO и смертности. При АГ гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) рассматривается как основной механизм нарушения диастолической функции (ДФ) сердца [Douglas P.S., Berko B., Lesh M, 1989]. Частота развития диастолической дисфункции (ДД) у больных АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания, поскольку ДДЛЖ у этой категории больных является одной из главных причин развития ХСН [Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E., 2007]. Poulsen S.N. и соавт. [2003] было показано, что у больных АГ, наряду с ДД, выявляются и нарушения систолической функции ЛЖ, особенно, продольных волокон миокарда. На основании подобных наблюдений деление функциональных нарушений ЛЖ отдельно на систолическую или диастолическую дисфункцию миокарда является крайне условным. Стратегия лечения АГ предусматривает применение препаратов, не только эффективно снижающих АД, но и влияющих на функциональные нарушения сердца и процессы обратного развития ГЛЖ. Адекватная оценка структурно-функционального состояния ЛЖ крайне важна для отслеживания эффектов проводимой медикаментозной терапии и понимания процессов, происходящих в миокарде. При этом могут быть использованы показатели не только диастолической, но и систолической функции ЛЖ с учетом его структурно-геометрической перестройки и уровня натрийуретических пептидов в плазме крови [Васюк Ю.А. и соавт, 2008 г.]. Однако сведения о возможностях использования этих показателей для динамического наблюдения за функциональным состоянием миокарда у больных АГ крайне малочисленны и требуют уточнения. Несмотря на значительное количество исследований, проблема адекватной оценки систолической и диастолической функции ЛЖ при АГ в динамике до настоящего времени далека от разрешения. Цель исследования: оптимизация оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом показателей ремоделирования, систолической и диастолической функции левого желудочка. Задачи исследования:
Научная новизна исследования: Впервые проведена комплексная оценка кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии с учетом динамики не только традиционных структурно-функциональных параметров сердца, но и показателя индекса производительности миокарда, параметров тканевой допплерографии и уровня NT-proBNP. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки систолической и диастолической функции ЛЖ. Показано, что у больных АГ при отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ, появление симптомов ХСН с повышением уровня NT-proBNP в основном определяется совокупным влиянием возраста, индекса массы тела, толщины свободной стенки правого желудочка и состоянием диастолической функции ЛЖ. Установлено, что на фоне 24-недельной антигипертензивной терапии для снижения массы миокарда ЛЖ необходимо достижение целевого уровня АД, а для оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии использование скоростных параметров трансмитрального кровотока нецелесообразно, тогда как наиболее информативными являются показатели тканевой допплерографии. Для более ранней оценки кардиопротективной эффективности проводимой терапии наиболее информативными параметрами являются индекс производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированный показатель E/Em (отношение пиковых скоростей раннего трансмитрального кровотока (E) и раннего диастолического движения миокарда в области МЖП (Em), рекомендованный для оценки ДФЛЖ. Показано, что в ответ на проводимую антигипертензивную терапию снижаются прежде всего эти показатели ЛЖ, а не скоростные параметры трансмитрального кровотока. Практическая значимость. Комплексное обследование больных АГ в динамике с использованием индекса производительности сердца (Tei-индекс) и комбинированного показателя E/Em с целью более ранней и полной оценки кардиопротективной эффективности антигипертензивной терапии способствует повышению эффективности инструментального обследования больных. Уменьшение в динамике Tei-индекса и отношения E/Em в области межжелудочковой перегородки на фоне антигипертензивной терапии свидетельствует об улучшении функционального состояния ЛЖ. Антигипертензивная терапия с достижением целевого уровня АД сопровождается снижением массы миокарда ЛЖ. Основные положения, выносимые на защиту:
Личный вклад. Автором самостоятельно проведено клинико-инструментальное обследование 87 больных АГ в динамике, оформление первичной документации, осуществлена современная статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». Апробация работы состоялась 10 апреля 2012г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО и госпитальной терапии №1 МГМСУ. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений кардиологического и терапевтического профиля ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, а также в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 142 источника литературы, в т.ч. 43 – отечественных и 99 – зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включались больные АГ 1-2 степени (согласно Рекомендациям РМОАГ/ВНОК, 2010 г.), которые нерегулярно принимали антигипертензивные препараты. Критериями исключения были наличие ИБС, клинически значимых нарушений атриовентрикулярной проводимости, мерцательной аритмии, а также патология клапанов сердца, почек. Обследовано 87 пациентов с АГ, в том числе 29 (33,3%) мужчин и 58 (66,7%) женщин. Средний возраст больных составил 53,15,9 лет. 1 степень АГ выявлена у 21 (24,1%) пациента, 2 степень – у 66 (75,9%). Длительность АГ составила 8,37,6 лет. Высокий риск ССО определен у 7 (8,0%), средний – у 69 (79,3%), низкий – у 11 (12,6%) больных. Выявлены следующие факторы риска: отягощенная наследственность - у 62 (71,3%); курение - у 34 (39,1 %); ожирение – у 51 (58,6%). Ожирение I степени выявлено у 32 (36,8%) пациентов, II степени – 16 (18,4%), III степени – 3 (3,4%). Быструю утомляемость отмечали 41 (47,1%) больной, одышку при умеренной физической нагрузке − 26 (29,9%), сердцебиение − 3 (3,4%) больных. Уровень NT–proBNP в целом по группе составил 347,0±117,3 фмоль/мл против 193,3±56,1 в контрольной группе (p=0,001), что свидетельствует о возможном формировании ХСН. При проведении пробы с 6-минутной ходьбой также выявлено достоверное снижение толерантности к физической нагрузке у больных АГ в сравнении с контрольной группой (428,6±49,3 м против 630,1±41,1 м, р<0,0001). При этом среднее значение пройденной дистанции у больных АГ соответствовало I ФК ХСН по NYHA. Контрольную группу составили 24 сопоставимых по возрасту здоровых лиц (9 мужчин и 15 женщин, средний возраст 52,86,0 лет) с нормальными цифрами офисного АД и суточного профиля АД, у которых комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включая ЭКГ, ЭхоКГ и тредмил-тест, не выявило каких-либо патологических отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Больные АГ достоверно различались с группой контроля по индексу массы тела (28,7±5,2 кг/м² в группе АГ и 24,9±3,8 кг/м² в контрольной группе, p<0,001) за счет преобладания в группе АГ лиц с ожирением (58,6% против 25,0% в контрольной группе, p<0,002). Всем 87 больным АГ была назначена нефиксированная комбинированная антигипертензивная терапия эналаприлом и индапамидом. Эналаприла малеат исходно назначался в дозе 10 мг в сутки, индапамид назначался в дозе 2,5 мг утром. Через 4 недели при отсутствии снижения АД до целевых значений дозу эналаприла увеличивали до 20 мг/сут. Антигипертензивная терапия продолжалась в течение 24 недель. Эналаприл в суточной дозе 10 мг получали 40 (45,9%) больных, 20 мг – 47 (54,1%) больных. Всем больным проводили лабораторное обследование, включающее определение общего холестерина и его фракций, триглицеридов, глюкозы, креатинина, калия, клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта, содержания высокомолекулярного NТ-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (NT-proBNP). Использовались иммуноферментные наборы для количественного определения NT–proBNP в биологических жидкостях фирмы Biomedica (Австрия). Результат оценивался как отрицательный при NT–proBNP менее 250 фмоль/мл, промежуточный – при NT-proBNP от 250 до 350 фмоль/мл («серая зона») и более 350 фмоль/мл – как положительный. Проба с 6-минутной ходьбой проводилась для оценки толерантности к физической нагрузке, наличия и выраженности ХСН. ЭКГ покоя регистрировали в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе FCP- 4101 FUKUDA DENSHI (Япония). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса Pressure Trak 24 - Hour ABP фирмы “PHILIPS” (США). При СМАД анализировали все стандартные показатели суточного профиля АД. Двумерную ЭхоКГ, ДЭхоКГ и тканевую допплерографию сердца проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 pro (GE Healthcare). Двумерную ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2006). Исследование левого предсердия включало измерение его конечно-систолического размера, конечно-систолического объема, а также вычисление индексированного объема. Исследование ЛЖ включало измерение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, толщины МЖП и задней стенки в диастолу и систолу. Расчет объемов ЛЖ проводился по модифицированному алгоритму Simpson. Определяли конечно-диастолический, конечно-систолический и ударный объемы ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ. Полученные объемные показатели индексировались по отношению к площади поверхности тела. Исследование правых отделов сердца включало измерение диаметра правого желудочка (ПЖ) и толщины его свободной стенки в диастолу, а также измерение конечно-систолического объема правого предсердия. Рассчитывали следующие структурно-геометрические и функциональные параметры ЛЖ: индекс относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу (ИОТС), миокардиальный стресс в систолу и диастолу. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле «Пенн-куб», рекомендованной Европейским обществом кардиологов (ESC, 2003г.). Гипертрофию ЛЖ диагностировали в тех случаях, когда индекс ММЛЖ превышал у женщин 110 г/м2, у мужчин – 125 г/м2 [РМОАГ/ВНОК, 2010г]. Диастолическую функцию левого и правого желудочков оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков и методики тканевой допплерографии согласно рекомендациям Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по эхокардиографии (EAE/ASE, 2009). Для вычисления индекса производительности сердца (Tei-индекс), характеризующего функциональное состояние сердца в целом, оценивали продолжительность интервала от конца волны А до начала волны Е атриовентрикулярного потока – a (мс) и время выброса крови в систолу– b (мс). Tei-индекс рассчитывали по формуле: (a-b)/b. Тканевую допплерографию левого и правого желудочков проводили в импульсном режиме. Исследование регионарного продольного движения МЖП, боковой стенки ЛЖ проводили на уровне фиброзного кольца митрального клапана в апикальной 4-х камерной позиции. В этой же позиции проводили исследование продольного движения ПЖ. От свободной стенки ПЖ регистрировали движение латеральной части фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Измерения в импульсном режиме проводили в режиме online. Устанавливали оптимальные фильтры и настройки усиления, чтобы минимизировать шум. Подобрав адекватный скоростной диапазон (15-20 см/с) контрольный объем размером меньше 5 мм располагали в области исследуемого региона миокарда максимально параллельно направлению движения исследуемых структур. После регистрации допплерограммы движения миокарда рассчитывали следующие регионарные параметры: максимальные скорости систолического S′ и двух диастолических Em и Am движений миокарда; продолжительность систолической волны (tSm), продолжительность Am−Em ; отношение Em/Am, Teim-индекс; производные от параметров ДЭхоКГ трансмитрального, транстрикуспидального кровотоков и тканевой допплерографии – отношение E/Em. Для оценки функционального состояния ЛЖ использовали модифицированный Teim-индекс, полученный в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии. Индекс определялся как отношение разницы продолжительности интервалов Am−Em (мс) и систолической волны Sm (мс), к длительности систолической волны Sm (мс). Всем исследуемым клинико-инструментальное обследование проводилось дважды (при включении в исследование и через 24 недели лечения) с анализом полученных данных на фоне антигипертензивной терапии. Перечисленные выше показатели клинико-инструментальных и лабораторных исследований заносили в базу данных. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
 |
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
прогностическое значение клинико-анамнестических показателей и параметров... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Тесты по разделу «Функциональная диагностика» Большой круг кровообращения начинается: из левого желудочка из правого желудочка из левого предсердия из правого предсердия |
|
Инструкция: Выбрать правильный ответ «Легочное сердце» О какой патологии левого желудочка может свидетельствовать зона нарушения локальной сократимости в виде дискинезии, выявленная при... |
|
Инструкция: Выбрать правильный ответ «Легочное сердце» О какой патологии левого желудочка может свидетельствовать зона нарушения локальной сократимости в виде дискинезии, выявленная при... |
|
В учреждениях здравоохранения российской федерации В этой связи возрастает роль и значение функциональных методов исследования, которые широко применяются с целью раннего выявления... |
|
Журнала Кроме того, учение о типах вырубок И. С. Мелехова имеет практическое значение при экологической экспертизе заготовки леса, оценке... |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых... |
|
Методические рекомендации по оценке эффективности инвестиционных проектов общие положения Методические рекомендации по оценке эффективности инвестиционных проектов (утв. Минэкономики рф, Минфином рф, Госстроем РФ 21. 06.... |
|
Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического... Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов |
|
Руководство по эксплуатации нпку. 941514. 001 Рэ Настоящий документ является руководством по эксплуатации контактного электростимулятора структурно-резонансной терапии "рекэлси"... |
|
Информационно-методическое пособие для врачей «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» |
|
Тесты к семинару, исходный уровень Перечислите знания и навыки, которые должен приобрести пациент в результате обучения в школе здоровья для пациентов с артериальной... |
|
Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России |
|
29 Фармакология миорелаксантов и их антагонистов Должен ли применяться сукцинилхолин у пациентов в отделении интенсивной терапии? 77 |