Учебное пособие рязань 2015 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова»
|
Скачать 0.94 Mb.
|
 Е.Е. Жильцова Организационные вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ  Рязань - 2015 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Е.Е. Жильцова Организационные вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ (для ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.32 Дерматовенерология) Рязань – 2015 УДК 616.5 + 616.7 ББК 55. 1 Ж 726 Рецензенты: Заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом инфектологии ФДПО, докт. мед. н., профессор Мартынов В.А. Заведующий кафедрой фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики докт. мед. н., профессор Добин В.Л. Составители: доцент кафедры дерматовенерологии, д. м. н. Жильцова Е.Е. Ж 726 Жильцова Е.Е. Организационные вопросы профилактики, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.32 Дерматовенерология / Е.Е. Жильцова. – Рязань: РИО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрав России, 2015. – 92 с. Учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности 31.08.32 Дерматовенерология разработано в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования. В учебном пособии изложены основные вопросы организации профилактики и диагностики ИППП. Приведены данные этиологии, эпидемиологии, клиники и лечения наиболее распространенных ИППП. УДК 616.5 + 616.7 Ил.: 2; Библиогр.: 13 ББК 55. 1 © Составитель, 2015 © ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2015 Оглавление
Введение На протяжении последних 20 лет одной из наиболее важных медико-социальных проблем стали инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Их роль в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта, приводящих к различным осложнениям неоспорима. Важность ИППП, обусловлена не только чрезвычайно широким их распространением, но и тяжелыми последствиями, которые могут быть причинами бесплодия, патологии беременности, родов, и как следствие – появления неполноценного потомства. Все эти патологические состояния влияют на здоровье населения в целом и на демографическое состояние общества в частности. Сейчас в большинстве стран ИППП относятся к наиболее распространённым болезням, подлежащим регистрации. Заболеваемость этими инфекциями продолжает оставаться на неприемлемо высоком уровне, несмотря на некоторые колебания. Значительное распространение ИППП во всех регионах мира является предметом беспокойства не только венерологов, но и социологов. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных венерическими заболеваниями за 2008 год составило 250 миллионов. ИППП приводят к большим экономическим убыткам, связанных с лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. Национальный Совет по науке и технологии США считает, что ежегодно страна тратит на борьбу с венерическими заболеваниями (без СПИДа) 5 миллиардов долларов в год. Таким образом, ИППП имеют большую социальную и экономическую значимость. ИППП характеризуются сравнительно быстрым распространением среди определенных контингентов населения. Группа наиболее высокого риска заражения ИППП - подростки. Это связано с разнообразием поведенческих и психосоциальных факторов, среди которых сексуальная активность рассматривается как наиболее критический фактор риска. Кардинальные изменения в половом поведении, урбанизация, и другие социальные, медицинские и демографические факторы способствовали резкому росту числа больных инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, возникновению сложившейся ситуации благоприятствовали международный туризм, миграция населения, меняющееся отношение к сексу, проституция. В распространении ИППП важная роль так же принадлежит социально-экономическим условиям. Социальные и экономические изменения в стране, переход к рыночной экономике, привели к падению доходов части населения и, как следствие, к росту безработицы, проституции и наркомании. В некоторых регионах продолжаются войны, гражданские и этнические конфликты; резко увеличилась миграция населения; появилось огромное количество беженцев и бомжей. Все эти факторы вызвали рост социально значимых заболеваний, среди которых и ИППП. Вопросы контроля над распространением ИППП, причины их роста, научные исследования в этой области, профилактика обсуждаются на многих международных конференциях и форумах. Отмечено, что ИППП принимают периодически характер эпидемии. Стабильно высокий уровень заболеваемости, несмотря на современные методы лечения, показывает, что лечебные мероприятия малоэффективны без учета факторов окружения и личности, облегчающих распространение инфекций. Факторы, способствующие распространению инфекций, передаваемых половым путем: - появление новых групп риска значительных по численности (мигранты, лица без определенного места жительства, беспризорные и безнадзорные дети); - катастрофически быстрое распространение наркомании, особенно в подростковой и детской среде; - проституция, в том числе малолетних детей; - рост сексуальной агрессии, в том числе в отношении детей и подростков; - пропаганда эротики и порнографии в средствах массовой информации; - более раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров; - повышение мобильности населения, собственный транспорт, увеличение времени досуга; - изменение во взглядах на сексуальные нормы, изменение отношения к полу; - пренебрежение в некоторых странах к мероприятиям по правильному половому воспитанию; На современном этапе рассчитывать на успешную профилактику венерических болезней можно при условии учета всей сложности взаимосвязанных между собой эпидемиологических, микробиологических, географических, экологических и социальных факторов. Для улучшения качества диагностики и лечебно-профилактической работы большое значение имеет систематическое повышение квалификации дерматовенерологов и врачей других специальностей, принимающих участие в оказании помощи больным венерическими заболеваниями. Разработана, и должна четко действовать стройная система профилактики ИППП, в основу которой положен диспансерный метод работы. Создана развитая сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений – кожно-венерологических диспансеров и кабинетов при медицинских учреждениях общего профиля, разработаны основные направления и формы пропаганды санитарно-гигиенических знаний. Кожно-венерологическая служба работает в соответствии с ежегодно утверждаемыми на различных уровнях комплексными планами мероприятий по профилактике ИППП. Согласованные и утвержденные планы координируют противоэпидемическую деятельность всей медицинской сети (кожно-венерологических учреждений, общемедицинской сети, центров гигиены и эпидемиологии, акушерско-гинекологической, урологической службы) и заинтересованных ведомств и учреждений. Эпидемиологический подход является основным в борьбе с венерическими болезнями. Он состоит в полном и оперативном учете больных, активном выявлении больных на ранних и скрытых стадиях заболевания, своевременном лечении. Уточняются локализация очагов заболевания половые и тесные бытовые контакты с больным, эпидемиологический анализ заболеваемости. Подключаются смежные медицинские службы для решения этих задач, широко используются на практике достижения науки в области диагностики, терапии и профилактики. Проводится активная пропаганда здорового образа жизни с использованием всех ее возможных путей и с привлечением общественности. В соответствии с инструкцией все лица, поступающие на работу и работающие в детских учреждениях, коммунальных и пищевых предприятиях, шоферы такси и грузовых машин, совершающих международные перевозки, подлежат регулярным периодическим медицинским осмотрам (2—4 раза в год) и обязательным лабораторным исследованиям на сифилис и другие ИППП. Проводится также ежегодное обязательное обследование на венерические заболевания лиц, обращающихся и состоящих на учете в наркологических диспансерах и относящихся к группам риска: проституток, наркоманов, лиц без определенного места жительства и лиц, задержанных работниками органов внутренних дел. Основу борьбы с ИППП составляют меры общественной профилактики, направленные на санитарно-просветительскую работу с населением, профилактические осмотры врачами-специалистами, ранняя диагностика, лечение больных и их партнёров, а так же повышение санитарной культуры населения и проведение общих гигиенических мероприятий. Важным звеном в вопросах профилактики ИППП является информационно-образовательная работа (лекции, беседы, выступления по радио, телевидению, статьи в газетах и журналах, вечера вопросов и ответов, памятки, листовки, брошюры и т.д.). Инфекции, передающиеся половым путем, являются одним из значимых факторов, влияющих на репродуктивное здоровье населения и тем самым на демографические показатели. В связи с тем, что женщины при появлении у них клинических проявлений воспалительных заболеваний мочеполовых органов, как правило, обращаются к врачам акушерам-гинекологам, раннее выявление ИППП в акушерско-гинекологическом учреждении является одним из наиболее важных условий для достижения эффективных результатов в борьбе с их распространением. Совместная скоординированная деятельность дерматовенерологической и других заинтересованных служб, преемственность в работе врачей смежных специальностей являются определяющими принципами организации контроля над распространением ИППП. Трихомоноз Трихомоноз - заболевание, передающееся половым путём, вызываемое Trichomonas vaginalis - простейшим одноклеточным паразитом. Этиология Trichomonas vaginalis относится к царству высших процистов - Protozoa, классу жгутиковых - Flagella, семейству - Trichomonadidae, роду - Trichomonas. Человек может быть носителем трёх видов трихомонад: Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis), Trichomonas vaginalis. Trichomonas tenax обитает в ротовой полости, Trichomonas hominis является комменсалом толстого кишечника и выделяется при диспепсических расстройствах, чаще у детей и реже у взрослых. Трихомонадой, живущей в урогенитальном тракте, считается исключительно Trichomonas vaginalis. Микробиологические свойства возбудителя Trichomonas vaginalis – это одноклеточный простейший микроорганизм, который имеет овальную или округлую форму длиной 10 мкм и шириной 7 мкм. У T. vaginalis имеется пять жгутиков, четыре из которых расположены в его передней части, а пятый жгутик располагается внутри ундулирующей мембраны, совершающей волнообразные движения. Жгутики и ундулирующая мембрана создают паразиту характерные дрожащие движения. Причём по длине ундулирующей мембраны при микроскопии можно отличить T.vaginalis от кишечной трихомонады T.hominis. При неблагоприятных условиях T.vaginalis трансформируется из амебоидной формы в овальную и прячет внутрь свои жгутики. T. vaginalis имеет аксостиль (тонкий гиалин палочкоподобной структуры), который начинается в ядре и пересекает вдоль всю клетку, заканчиваясь острым концом. Эта структура способствует первичному прикреплению паразита на эпителиальных клетках мочеполовых путей. Будучи одним из наиболее древних эукариотов, T. vaginalis демонстрирует черты, которые являются общими как для анаэробных бактерий, так и для высших эукариотических организмов в отношении углеводородного и энергетического метаболизма. Углеводородный метаболизм контролируется ферментами, работающими как в аэробных, так и в анаэробных условиях. In vitro T. vaginalis растёт оптимально при рН 6,0-6,3 и температуре 35-37 о С, хотя её рост осуществляется и в более широком диапазоне рН, особенно в изменяющейся среде влагалища. Эпидемиология Трихомоноз является одним из часто встречающихся заболеваний передающихся, половым путем. Данные статистики указывают на то, что до 40% женщин, посещающих учреждения дерматовенерологического профиля, являются носителями T. vaginalis. Зарубежные данные обследования проституток демонстрируют носительство T. vaginalis до 70%. Классификация А59.0 Урогенитальный трихомоноз А59.8 Трихомоноз других локализаций А59.9 Трихомоноз неуточненный Пути передачи инфекции У мужчин и женщин:
У детей:
Половой путь передачи – это основной путь передачи инфекции, который составляет по данным различных авторов от 80 до 95 %. Патогенез В настоящее время считается, что все клинические изоляты T. vaginalis способны инфицировать человека и вызывать заболевание. T.vaginalis in vitro более склонна к паразитированию на клеточных линиях влагалищного эпителия, чем на других типах клеток. Это не является неожиданностью, поскольку паразит in vivo взаимодействует с ними. T. vaginalis проникает в межклеточное пространство, и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления. Влагалищная трихомонада секретирует высокоиммуногенные растворимые антигены. Освобождение этих антигенов может нейтрализовывать антитела или цитотоксические Т-лимфоциты. T. vaginalis может сорбировать хозяйские белки плазмы и этот слой не даёт возможность иммунной системе хозяина идентифицировать ее как чужеродный организм. Поэтому механизмы иммунной системы, такие как презентация антигена и комплемент-зависимый лизис, не будут функционировать [4]. Таким образом, показано, что трихомонадная инфекция не приводит к развитию иммунитета. Реинфекция T. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты. Клиника Клиническое течение урогенитального трихомоноза определяется совокупностью разнообразных причин, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм с одной стороны, и активность иммунного ответа макроорганизма с другой стороны. Влияние инфекционного агента, в данном случае влагалищной трихомонады, зависит от следующих показателей:
Ответная реакция макроорганизма на инфекционный агент развивается в зависимости от следующих факторов:
Инкубационный период при трихомонозе варьирует от 3 дней до 1 месяца, в среднем составляя 10-12 дней. Клинические проявления трихомоноза у женщин Трихомоноз у женщин характеризуется многоочаговостью и сопровождается симптомами в 20—50% случаев. Т. vaginalis первично инфицирует влагалищный эпителий и реже — эпителий цервикального канала и уретры. Поражение влагалищного эпителия клинически проявляется как вагинит. Вагинит При остром течении больные предъявляют жалобы на обильные выделения желтого цвета с неприятным запахом, зуд наружных половых органов, жжение при мочеиспускании, болезненность при половом акте. При осмотре: слизистая оболочка влагалища гиперемирована, покрыта гноем (больше в заднем своде), эрозирована, контактно кровоточит. Обильные жидкие пенящиеся гнойные выделения желтого цвета с неприятным запахом. При подостром вагините зуд наружных половых органов и гиперемия слизистой оболочки менее выражены, выделения беловато-желтой окраски, и их меньше. Свежий торпидный и хронический вагинит вне обострения проявляется умеренной гиперемией слизистой оболочки малых половых губ и влагалища, жидкими желтоватыми, нередко пенящимися выделениями, очаговостью поражения и петехиями, выявляемыми при кольпоскопии. При бессимптомном течении трихомонадного кольпита имеется гомогенное воспалительное влагалищное отделяемое, содержащее большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, придающих ему типичный желто-зеленый цвет. Эндоцервицит В острой стадии проявляется отеком, гиперемией, эрозией чаще в области задней губы шейки матки, выделениями из цервикального канала. При хроническом эндоцервиците эрозии приобретают фолликулярный характер. На шейке матки иногда выявляются маленькие точечные кровоизлияния с изъязвлениями ("макулярный эндоцервицит"). Иногда эндоцервицит приводит к посткоитальным вагинальным кровотечениям. Уретрит Протекает обычно бессимптомно. Только в редких случаях сопровождается резью, болью при мочеиспускании, наличием императивных позывов на мочеиспускание и болезненности в его конце. Объективно отмечается отек и гиперемия губок уретры. Как правило, вторично возникают вульвит и вестибулит, они имеют следующую клиническую картину. Вестибулит Проявляется диффузной гиперемией и отечностью малых половых губ, гнойными выделениями, эрозиями слизистой оболочки, которая может приобретать зернистый вид. Слизистая оболочка преддверия влагалища и кожа больших половых губ гиперемирована, отечна. У женщин в период менопаузы или у инфантильных женщин возможно диффузное поражение трихомонадами слизистой оболочки малых половых губ. Острый вульвит Большие половые губы отечны, гиперемированы, с гнойными выделениями, наличием корок, экскориаций, эрозий, иногда изъязвлений, процесс может переходить на кожу внутренней поверхности бедер, паховые складки, промежность, задний проход. Острый вестибулит и вульвит сопровождаются обильными выделениями, зудом наружных половых органов, жжением при мочеиспускании. Восходящая инфекция наблюдается при утрате защитных барьеров для распространения трихомонад за внутренний зев, ее возникновению способствуют менструация, аборт, роды, ритмичные движения матки во время полового акта. Клиника трихомоноза у беременных У беременных при осмотре вульвы и области преддверия влагалища могут обнаружиться отек, гиперемия, изъязвления. Слизистая оболочка губок уретры также отечна, гиперемирована с наличием экхимозов. При пальпации через влагалище определяется инфильтрация стенки мочеиспускательного канала, болезненность, выделения из уретры, нередко слизисто-гнойного характера. При осмотре влагалища обнаруживается отек, гиперемия, мелкоточечные кровоизлияния, выделения гнойные, пенистые, желто-зеленого цвета, нередко с примесью крови. Шейка матки отечна, гиперемирована, нередко из цервикального канала выделяется гнойное содержимое. Субъективно отмечается зуд и жжение наружных половых органов. При торпидной и хронической форме заболевания клинические проявления менее выражены, субъективные ощущения могут отсутствовать. Клиника трихомоноза у детей В силу анатомо-физиологических особенностей детского организма заболеваемость трихомониазом и его течение меняются и зависят от возраста инфицированного ребенка. В детском возрасте инфицирование происходит бытовым путем при отсутствии элементарных правил гигиены или интранататально (во время прохождения плода через инфицированные родовые пути). В периоде новорожденности и первых двух лет жизни трихомонадный вульвовагинит протекает остро, с выраженными признаками воспаления. Наблюдаются яркая гиперемия, отек слизистой оболочки области наружных половых органов, гименального кольца. Характерны обильные, гноевидные, желто-зеленые выделения, которые раздражают кожу промежности и бедер. Дети возбуждены, беспокойны. В препубертатном и пубертатном периодах, заражение в большинстве случаев происходит половым путем, хотя нельзя полностью исключать варианты бытового заражения при несоблюдении правил личной гигиены. В этом периоде активность яичников резко возрастает, повышается уровень эстрогенов крови, претерпевает физиологические изменения эпителий влагалища, происходит накопление гликогена, необходимого для обеспечения процессов жизнедеятельности влагалищных трихомонад. Течение заболевание, как правило, острое с выраженными клиническими признаками воспаления. Развивается трихомонадный вульвовагинит. Девочки жалуются на обильные выделения, зуд, жжение в области наружных половых органов. При осмотре слизистая оболочка вульвы и гименального кольца при сохраненной девственности ярко гиперемированы, отечны. Отмечаются свободно стекающие обильные выделения из влагалища. Результаты вагиноскопии демонстрируют вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса. Эндоцервикс в пубертатном возрасте, наряду с маткой и придатками относится к внутренним половым органам девочек и девушек, которые крайне редко вовлекаются в инфекционный процесс в связи с узостью внутреннего и наружного маточного зева. Клинические проявления трихомоноза в постменопаузальный период Менопаузальный период характеризуется началом и нарастанием инволюционных изменений в организме женщины. Происходит снижение неспецифической резистентности и развитие иммунной недостаточности. Данные процессы определяют особенности клинического течения воспалительных заболеваний – стертое, вялое, мало – или асимптомное течение. В тоже время топика поражений отличается от таковой женщин репродуктивного возраста – в воспалительный процесс чаще вовлекаются уретра и мочевой пузырь, ампула прямой кишки. Нередко обнаружение влагалищных трихомонад с помощью лабораторных методов обследования является находкой исследователя. Клинические проявления трихомоноза у мужчин При заражении трихомонозом у мужчин первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры. Трихомонады, активно двигаясь, распространяются по слизистой передней уретры, а затем задней части уретры. Из задней уретры возбудитель проникает в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание может протекать с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае трихомонада длительное время персистирует в мочеполовой системе, вызывая осложнения со стороны репродуктивной функции. По данным различных авторов, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% случаев протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической или бессимптомно. У 30-50% больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов, баланопоститов. Трихомониаз у мужчин протекает в форме переднего или тотального уретрита и клинически проявляется в основном при сочетанной гонорейно-трихомонадной инфекции Свежий острый передний уретрит характеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтоватого или коричневатого цвета, пачкающими белье, гиперемией и отеком губок уретры, болезненностью висячего отдела мочеиспускательного канала. Подострый уретрит проявляется умеренными зудом и резями при мочеиспускании, необильными, преимущественно утренними серозно-гнойными выделениями, меньшей выраженностью гиперемии и отека губок уретры. Торпидный уретрит следует за подострым или, как и подострый, развивается с самого начала. Наиболее часто встречающийся тотальный трихомонадный уретрит отличается малосимптомностью и распознается преимущественно по имеющимся осложнениям и данным уретроскопии. |
Похожие:
 |
Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное... В 60 Внебольничная пневмония: учебное пособие /В. Н. Абросимов [и др.]; Ряз гос мед ун-т им акад. И. П. Павлова. – Рязань, 2015.... |
|
Методические рекомендации для ординаторов-терапевтов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет... |
 |
Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский... |
|
Учебное пособие под редакцией проф. С. Н. Гаражи Ставрополь 2017... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ставропольский государственный медицинский... |
|
Учебно-методическое пособие Москва 2011 государственное бюджетное... «российский национальный исследовательский медицинский университет имени н. И. Пирогова» министерства здравоохранения и социального... |
|
Решение №1612 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет... |
|
Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации |
|
Решение №1613, 1643 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный аэрокосмический университет... |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Исследование проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
|
Методическое пособие Рязань 2013 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |