МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 17 апреля 2002 г. N 123
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящем приказу).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОЛЕЖНИ (L.89)
1. Область применения
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
2. Цель разработки и внедрения
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
3. Задачи разработки и внедрения
1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.
Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят - к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.
Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.
Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.
5. Общие вопросы
ПАТОГЕНЕЗ
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые
|
Необратимые
|
- истощение
|
- старческий возраст
|
- ограниченная подвижность
|
|
- анемия
|
|
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты
|
|
- обезвоживание
|
|
- гипотензия
|
|
- недержание мочи и/или кала
|
|
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)
|
|
Обратимые
|
Необратимые
|
- нарушение периферического кровообращения
|
|
- истонченная кожа
|
|
- беспокойство
|
|
- спутанное сознание
|
|
- кома
|
|
Внешние факторы риска
Обратимые
|
Необратимые
|
- плохой гигиенический уход
|
- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч
|
- складки на постельном и/или нательном белье
|
|
- поручни кровати
|
|
- средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
|
|
- повреждения спинного мозга
|
|
- применение цитостатических лекарственных средств
|
|
- неправильная техника перемещения пациента в кровати
|
|
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение:
|
б
|
Тип кожи
|
б
|
Пол
|
б
|
Особые
|
б
|
масса тела
|
а
|
|
а
|
Возраст,
|
а
|
факторы риска
|
а
|
относительно
|
л
|
|
л
|
лет
|
л
|
|
л
|
роста
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
Среднее
|
0
|
Здоровая
|
0
|
Мужской
|
1
|
Нарушение
|
|
Выше среднего
|
1
|
Папиросная
|
1
|
Женский
|
2
|
питания кожи,
|
|
Ожирение
|
2
|
бумага
|
|
14-49
|
1
|
например,
|
|
Ниже среднего
|
3
|
Сухая
|
1
|
50-64
|
2
|
терминальная
|
|
|
|
Отечная
|
1
|
65-74
|
3
|
кахексия
|
8
|
|
|
Липкая
|
|
75-81
|
4
|
Сердечная
|
|
|
|
(повышенная
|
|
более 81
|
5
|
недостаточность
|
5
|
|
|
температура)
|
1
|
|
|
Болезни
|
|
|
|
Изменение цвета
|
2
|
|
|
периферических
|
|
|
|
Трещины, пятна
|
3
|
|
|
сосудов
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Анемия
|
2
|
|
|
|
|
|
|
Курение
|
1
|
Недержание
|
б
|
Подвижность
|
б
|
Аппетит
|
б
|
Неврологические
|
б
|
|
а
|
|
а
|
|
а
|
расстронства
|
а
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
|
л
|
Полный
|
|
Полная
|
0
|
Средний
|
0
|
например, диабет.
|
|
контроль/ через
|
|
Беспокойный,
|
|
Плохой
|
1
|
множественный
|
4
|
катетер
|
0
|
суетливый
|
1
|
Питательный зонд/
|
|
склероз, инсульт,
|
-
|
Периодическое
|
|
Апатичный
|
2
|
|
|
моторные/
|
6
|
Через катетер/
|
1
|
Ограниченная
|
|
только
|
|
сенсорные,
|
|
недержание
|
|
подвижность
|
3
|
жидкости
|
2
|
параплегия
|
|
кала
|
2
|
Инертный
|
4
|
Не через
|
|
|
|
Кала и мочи
|
3
|
Прикованный к креслу
|
|
рот / анорексия
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство / травма
|
|
|
Балл
|
|
|
|
|
Ортопедическое - ниже пояса,
|
|
|
|
|
|
|
|
позвоночник;
|
|
|
5
|
|
|
|
|
Более 2 ч на столе
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственная терапия
|
|
|
балл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитостатические препараты
|
|
|
4
|
|
|
|
|
Высокие дозы стероидов
|
|
|
4
|
|
|
|
|
Противовоспалительные
|
|
|
4
|
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
-нет риска
|
- 1-9 баллов,
|
-есть риск
|
- 10 баллов,
|
- высокая степень риска
|
- 15 баллов,
|
-очень высокая степень риска
|
- 20 баллов.
|
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ
Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
- уменьшение давления на костные ткани;
- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей над костными выступами;
- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:
- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:
- обучение близких.
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
- своевременная диагностика риска развития пролежней,
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
|
