Л. С. Засимова и др.; отв ред. С. В. Шишкин; Нац исслед унт «Высшая школа экономики»»: Изд дом Высшей школы экономики; Москва; 2013
|
Скачать 2.76 Mb.
|
3.4.5. Социальноэкономические факторы, влияющие на внедрение новых технологий в ЛПУПроведенный анализ процессов внедрения новых медицинских технологий в СанктПетербурге и Калужской области позволил выделить среди факторов, оказывающих существенное влияние на инновационную деятельность в здравоохранении, общие факторы, характерные для обоих регионов, а также найти определенные отличия, связанные с особенностями изучаемых регионов. Общей проблемой и для Калужской области, и для СанктПетербурга является недостаточное финансирование новых технологий , в результате чего потребность в высокотехнологичной медицинской помощи остается неудовлетворенной. В последние годы расходы на модернизацию здравоохранения и высокотехнологичную помощь росли. Но в 2009 г. в связи с финансовым кризисом реальные расходы региональных бюджетов на медицинские технологии сократились. «Бюджет в этом году срезан. По нашему учреждению мы потеряли 24 млн из 118 млн, и как раз обрезание произошло именно по высоким технологиям, потому что это первое, что сокращается », – рассказывает главный врач областной больницы. «Все упирается в финансирование », – считает заведующий отделением областной больницы. Более того, на фоне общего снижения финансирования здравоохранения наиболее существенным было именно сокращение расходов на высокие технологии. Причем, по мнению руководителей ЛПУ, выбор статей, по которым происходят сокращения, не оптимален, и часто субъективен. «Начинают сокращать то, что сокращать нельзя, потому что принимают решения те люди, которые будут обслуживаться не в наших условиях, а в Центральной клинической больнице в Москве », – высказывает свою точку зрения главный врач областной больницы. Собственных средств на закупку оборудования у больниц не хватает, тем более что тариф ОМС по многим видам помощи не покрывает фактических расходов. По мнению главного врача одной из больниц, «по многим позициям тариф и на 40 % не покрывает расходов, которые мы несем ». Нехватка средств усугублялась их нерациональным использованием : закупкой ненужного или фактически неиспользуемого оборудования и (или) закупкой по искусственно завышенным ценам вследствие централизации закупок. Например, в СанктПетербурге, по словам одного из главных врачей, «организовали монополию, и она снабжает все учреждения медикаментами и расходными материалами по ценам, ну, скажем, опережающим. И эта монополия предъявляет нам конкретные цены, которые все время повышаются. Возникла ситуация, когда мне поставляют медикаменты и расходные материалы по ценам выше, чем я могу купить это в обычной аптеке ». Или другой пример: «Оборудование покупается в районы и деревни по программе, но специалистов там нет, а это выброшенные деньги. Миллионные аппараты полгода не используются. Обидно, как неэффективно используются деньги », – делится своими мыслями заведующий отделением одной из больниц. В связи с этим большие нарекания вызвало решение о создании по всей стране центров здоровья, и особенно перечень оборудования, прилагаемый к приказу Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 № 302н. Данный перечень включает дорогостоящее оборудование и сформирован, по мнению некоторых экспертов, исключительно в интересах конкретных производителей закупаемого оборудования [Власов, 2009]. Приобретение оборудования для центров здоровья происходило за счет средств не только федерального, но и региональных бюджетов. Следует заметить, что центрам здоровья, создание которых началось в 2009 г., потребовалось длительное время для развертывания своей деятельности, результативность которой оказалась не слишком заметной17. Отсутствие стратегического планирования внедрения новых медицинских технологий. Руководители медицинских учреждений подчеркивают лоскутный характер инвестиций в новые технологии, обращая внимание на отсутствие комплексного планирования. Часто инвестиции направляют только на один из элементов технологической цепочки. Например, одной из больниц удалось получить деньги на покупку оборудования для реанимации новорожденных, но в покупке оборудования для их последующей реабилитации было отказано. Некоторые руководители ЛПУ считают, что подобное происходит, потому что в принятии стратегических решений в области здравоохранения не участвует профессиональное сообщество: «…мы должны озаботиться срочно формированием надведомственной структуры, которая будет заниматься стратегическим планированием здравоохранения. В качестве такой структуры во всем мире существует профессиональное сообщество в виде медицинской ассоциации, которая совместно с органом исполнительной власти издает документы, определяя, кто чем будет заниматься. И определяя систему сертификации, и единую систему надзора, и единую систему подготовки. У нас пока, к сожалению, государственный регулятор главенствующий и общественного регулятора не привлекает ». Проблема усугубляется еще тем, что чиновники часто меняются, и каждому новому требуется время на адаптацию, прежде чем он может начать эффективно работать. Ассоциации, будучи более стабильным институтом, могли бы играть ведущую роль в планировании расходов и разработке стратегических направлений развития отечественной медицины. По мнению одного из руководителей ЛПУ, механизм принятия решения формирует отношение людей к этому решению. Сегодня отношение даже к правильным решениям, но спущенным сверху, совершенно другое, чем было бы к собственным решениям, за которые люди несут ответственность. Поэтому решения, подготовленные при участии профессионального сообщества, будут априори вызывать понимание у медицинских работников. Данное мнение разделяет и руководитель одной из отечественных фармацевтических компании: «у чиновников не должно быть монополии на принятие решений », стандарты применения новых технологий и необходимость их использования должно разрабатывать профессиональное сообщество. И в СанктПетербурге, и в Калужской области респонденты отмечали, что политика поддержки отечественных производителей часто вступает в противоречие с политикой в области здравоохранения . Руководители ЛПУ указывают, что приоритет при выборе оборудования смещается в пользу российских производителей, и довольно жестко ставится вопрос об использовании отечественного оборудования. На усиление дискриминации указывают и зарубежные производители. В каждом из регионов имеются примеры навязывания отечественного оборудования, которое не соответствует протоколам лечения, быстрее выходит из строя, чем зарубежные аналоги, а иногда приводит к осложнениям у пациентов. «Мы перешли на штольцевские стойки, стали оперировать и лет восемь не ремонтировали их. Они у нас надежно работали. А видеостойки, другие, которые закупают (мы закупали воронежскую стойку и казанскую), – ломаются быстро ». Жалобы также поступают на отечественные мониторы, которые не работают, эндоскопы, на которых ничего не сделаешь, некачественные бронхоскопы, расходные материалы. Например, руководитель ЛПУ Калужской области рассказывает: «Эндоскопы нам давали наши. На них много чего не сделаешь. Конечно, хотелось бы лучше иметь один импортный, чем три наших ». Врачи отказываются устанавливать отечественные эндопротезы, потому что после их установки «в 40 % случаев через 2–3 года приходится повторно делать реэндопротезирование », в то время как если устанавливать французские эндопротезы, пациенты «потом живут и даже мешки на себе таскают ». Врачи стараются также не применять отечественный шовный материал, так как после него часто появляются свищи. Навязывание более дешевого отечественного оборудования в конечном счете обходится всем дороже. Избыточное государственное регулирование и контроль , по мнению многих руководителей ЛПУ, не только отнимают время и силы медицинского персонала, но и дестимулируют инновационную деятельность. Естественно, никто не отрицает необходимость осуществления государственного контроля за расходованием государственных средств, однако респонденты подчеркивают излишнюю бюрократичность процедур отчетности, дублирование одних и тех же документов для разных инстанций, необоснованно большие затраты времени на согласование документов, которые идут в ущерб основной деятельности медицинского персонала. В частности, врачи жалуются на крайнюю бюрократичность процедур отчетности по Национальному проекту «Здоровье», когда приходится вести огромное количество журналов и отчетных документов. «Там деньги целевые все, а каждый целевой рубль на отдельном учете. По таблетке надо списывать. Столько журналов вести. Как будто недоверие идет. Но сам же не будешь у себя воровать… Бумаги нас обложили. Здесь надо определяться, что нужно государству от нас. Такое ощущение складывается, что больницы работают на министерства ». Аналогично обстоит дело и с составлением заявок на оборудование, которые врачам приходится много раз переделывать. «Очень много времени мы тратим на то, чтобы скомпоновать эту заявку. Им не нравится наша заявка. Давайте меняйте. Потом еще 50 раз. Фактически чуть ли не квартал мы занимаемся этими заявками ». Бесконечные проверки и все новые инструкции демотивируют врачей, вынуждают их отказываться от инноваций. Приведем характерное высказывание руководителя медицинского центра в Калужской области, наиболее ярко отражающее мнение главных врачей ЛПУ: «Если государство пытается чтото слишком зарегламентировать, у людей появляется апатия. Отсутствует мотивация. И сразу такое иждивенческое состояние. И такое отношение – ну “что барин прикажет”. Мысли уходят. Никаких инноваций. Новые технологии появляются там, где есть возможность себя реализовать. Для того чтобы себя реализовать, нужна определенная степень свободы. Конт роль должен быть рамочный, а не такой – сколько платить санитарке или гардеробщице ». Проведенное в Калужской области и СанктПетербурге исследование позволило выявить некоторые региональные отличия, влияющие на внедрение инноваций . В частности, в СанктПетербурге намного сильнее выражены конкуренция между ЛПУ и, как следствие, избыточное внедрение новых технологий , дублирование оборудования и использование его не на полную мощность. «У нас кардиологическое оборудование для проведения операций имеют как минимум три больницы, – рассказывает один из руководителей РОУЗ. – На самом деле по объему деятельности этого хватит на полбольницы. И по большому счету можно было все это поставить в одной больнице, и этого хватило бы. За два года в городе приобретено 19 компьютерных томографов. Это более чем нужно. Вот томограф в больнице скорой помощи или там, где есть нейрохирургия, нужен, безусловно. А во второстепенных медучреждениях вряд ли необходим », – убежден главный врач одной из специализированных больниц. С ним согласен и заместитель руководителя РОУЗ: «По магнитнорезонансным томографам и компьютерным томографам у нас, конечно, перебор. Можно было бы обойтись меньшим количеством за счет оптимизации ». Для СанктПетербурга характерна и более сложная система управления здравоохранением , поскольку в городе расположено много учреждений разного уровня подчинения, имеющих возможность обратиться в курирующие их органы с целью получения оборудования. Иногда отсутствие согласованности между федеральными, региональными и районными органами управления приводит к неоптимальным закупкам. В связи с этим показателен пример неудавшейся попытки организации в СанктПетербурге единой диагностической лаборатории. Идея создания нескольких централизованных лабораторий, в которые поликлиники свозили бы биохимические, ферментные и прочие анализы, была основана на экономической целесообразности – единая лаборатория для нескольких поликлиник позволяла экономить на оборудовании и некоторых других затратах. Однако с началом реализации Национального проекта «Здоровье» вопрос о централизации лаборатории был снят, поскольку многие ЛПУ стали запрашивать соответствующее оборудование в рамках реализации проекта. Часто проблемы связаны с плохо выстроенной системой управленческой децентрализации. Она выражается в том, что есть городские медицинские учреждения, подчиняющиеся Комитету здравоохранения, и есть районные учреждения, подчиняющиеся главам администрации районов. Заказы, идущие со стороны районных администраций, не всегда согласованы с Комитетом здравоохранения, поскольку глава района по статусу не ниже, чем председатель комитета, и попытки убедить его зачастую безуспешны. Таким образом, районные администрации, действуя в интересах своего района, могут противоречить общегородским интересам. Данная ситуация характерна для СанктПетербурга, тогда как в Калужской области местные бюджеты, как правило, не имеют достаточно средств для финансирования покупки оборудования. Для Калужской области серьезной проблемой является нехватка квалифицированных кадров . «У нас нет достаточного количества вдумчивых и грамотных специалистов. Это жуткая проблема. Особенно в поликлиниках. А по стационарам мы тоже видим кадровый провал. Молодежи очень мало приходит перенимать эти высокотехнологичные методы », – констатирует заведующий отделением одной из городских больниц. Его поддерживает коллега из другого отделения той же больницы: «У нас, как всегда, и патроны есть, да бойцы побиты. Оборудование можно купить за пару месяцев, а специалиста нужно готовишь десятки лет. Нужны кадры, которым надо платить деньги, а платить не из чего ». Ситуация вызвана низкими заработками работников сферы здравоохранения, особенно по сравнению с соседней Москвой. Соседство со столицей приводит к тому, что наиболее квалифицированные кадры переезжают в Москву в поисках более выгодной работы и, как правило, ее находят. Руководитель РОУЗ убежден, что если врачей не поддерживать, то они сбегут. В подтверждение данного факта некоторые руководители ЛПУ СанктПетербурга отмечали, что у них нет возможности самостоятельно готовить специалистов, поэтому они берут готовых, в том числе и из других регионов. А руководители РОУЗ в СанктПетербурге указывали на то, что уникальные специалисты, изза преимуществ, которое дает им их монопольное положение, могут препятствовать обучению других врачей аналогичным методикам: «те, кто работают на этой аппаратуре, являются монополистами в том плане, что не дай бог когото там подпустить, потому что на этом действительно можно заработать ». Таким образом, кадровая проблема – это наиболее серьезное препятствие для внедрения новых технологий, поскольку на подготовку специалиста уходят годы. По оценкам руководителя компании, производящей высокотехнологические медицинские изделия, в России из 600 тыс. врачейспециалистов только около 5 тыс. владеют современными методиками и регулярно их применяют. Причем речь идет не о какихто новейших, только что появившихся технологиях, а о наилучших практиках, применяемых в развитых странах и ставших уже рядовыми. Отставание по использованию отдельных технологий достигает 20–30 лет. В отличие от Калужской области, в крупнейших городах и наиболее благополучных регионах есть возможность решить кадровые проблемы за счет внутренней миграции. Однако, по мнению руководителей фирм – производителей изделий медицинского назначения, для большинства регионов страны характерна ситуация, с которой столкнулись в Калужской области. Кроме того, в Калужской области существует проблема нерациональной организации потока пациентов , не свойственная СанктПетербургу. Изза острой нехватки медицинского персонала в сельских районах в специализированные больницы направляют значительное число пациентов с рядовыми случаями, не требующими высокотехнологичной помощи. Это приводит к тому, что внедрять новые технологии просто некогда. «На областную больницу искусственно вешается большое количество рутинных операций, которые не соответствуют тому, чем мы должны заниматься , – убежден ее главный врач. – “Умирающие” районы начинают направлять сюда больных с плановыми сечениями. Это не высокие технологии. Это операции для студента третьего курса при хорошем ассистенте. И мы начинаем выполнять функцию оказания первичной помощи. А когда валом идет “первичка”, то откуда могут быть высокие технологии? ». Недоверие к новому со стороны пациентов и врачей отмечали преимущественно руководители ЛПУ и РОУЗ Калужской области. Они подчеркивали консервативность медицины, и особенно врачей с большим стажем работы. В частности, показательна ситуация, с которой столкнулись врачи и руководители РОУЗ в самом начале внедрения такой новой технологии в кардиологии, как коронарография. Врачам и руководителям РОУЗ приходилось совместно убеждать и пациентов, и лечащих врачей в необходимости лечения по новой технологии. Ее удалось внедрить «…только благодаря нашей настойчивости. Я был главным хирургом, и мы выходили на других заведующих отделениями, приходили в терапевтическое отделение и теребили врачей. Потому что врачитерапевты и даже кардиологи, уважаемые люди, не воспринимали это и очень неохотно направляли больных на коронарографию. И мы тогда вытаскивали больных уже из санаториев… Сейчас уже переломили психологию немного ». По мнению руководителей ЛПУ, консервативность связана не столько с недоверием к новому, сколько с длительностью процесса отработки новых технологий, поскольку врач, практикующий из года в год одну и ту же операцию, доводит ее до совершенства. «Иногда хирургическое вмешательство, безупречно выполненное по старой методике, приносит лучший результат, чем новая, не до конца отработанная технология ». Врачи подчеркивают, что в результате внедрения новых технологий на первых порах неизбежны побочные эффекты и ошибки. Поэтому для успешного внедрения новых технологий необходима их полноценная реклама, включающая обучение и совместную практику с опытным специалистом. Влияние характеристик больницы на внедрение инноваций. Так же как и за рубежом, в России формальные характеристики больниц влияют на внедрение в них новых технологий. Проведенный анализ показал, что руководители РОУЗ при планировании расходов на покупку нового оборудования учитывают такие факторы, как размер больниц и их статус. Преимущество остается за большими учреждениями, так называемыми тысячниками (с количеством коек более 1000). «Чтобы получить такой аппарат , – речь идет о новой модификации томографа производства компании Siemens, – нужно иметь, как правило, большие больницы, значимые для города, где большое количество пациентов, и скорая помощь, где оказывается неотложная помощь. Это тысячники так называемые… Эти больницы, безусловно, нуждаются в более частом обновлении оборудования, потому что нагрузка на него приличная ». Кроме того, преимущество в получении томографов и прочего оборудования для срочной диагностики имеют больницы скорой помощи: «томограф в больнице скорой помощи или там, где есть отделение нейрохирургии, является первостепенным , – по мнению руководителей РОУЗ, – а во второстепенных медучреждениях вряд ли это необходимо ». В случае реализации специальных программ (как федеральных, так и региональных) преимущества получают больницы, специализированные на лечении заболеваний, указанных в программах. Помимо формальных характеристик, большое значение имеет и неформальный статус больницы – руководители РОУЗ признавались, что в лечебные учреждения, обслуживающие руководителей города и депутатов, поставки оборудования осуществляются в приоритетном порядке. Влияние характеристик технологий на внедрение инноваций . Как уже отмечалось, медицинские учреждения часто не имеют достаточных средств для возмещения затрат на эксплуатацию нового оборудования и оплату расходных материалов. Это связано с механизмами оплаты медицинских услуг, оказываемых на новом оборудовании. В связи с этим важную роль играет место, которое занимает конкретная технология и оборудование в технологическом процессе. Так, при работе в системе ОМС медицинские учреждения заинтересованы во внедрении таких технологий, без которых оказание медицинской помощи вообще невозможно, например наркозного оборудования. В то же время медицинские учреждения, как правило, экономически не заинтересованы в проведении углубленных методов обследования, таких как рентгеновские исследования с применением контрастных веществ, иммунологические исследования и т. д. Эти технологии требуют дорогостоящих расходных материалов, в то время как дополнительная оплата по ним в системе ОМС не предусмотрена. ЛПУ покупают «самые дешевые некачественные простые технологии и расходные материалы. Менее затратные », – убежден главный врач специализированной больницы. Другой важный фактор – технологические условия для внедрения нового оборудования. «У меня есть отделение трансплантации костного мозга. Чтобы оно работало на современном уровне, мне нужно определенное оборудование для сохранения костного мозга. Мне необходимо отремонтировать блок трансплантации костного мозга… » Многие респонденты отмечали, что могли бы приобрести новое оборудование, но для него нет необходимого помещения, или требуется дорогостоящий ремонт. «Вот губернатор согласилась купить нам гемокамеры , – рассказывает руководитель ЛПУ в СанктПетербурге, – надо отремонтировать помещение под это. Что мне делать?.. В настоящее время было бы неправильно покупать аппараты за такие деньги… Если их поставят, то простаивать будет оборудование. Мне не запустить его без проекта и ремонта ». Также имеются примеры, связанные с плохим качеством имеющейся инфраструктуры, – респонденты жаловались на низкое качество связи, мешающее развитию телемедицины, плохие дороги, не позволяющие использовать некоторые виды оборудования в машинах скорой помощи. В связи с этим отдельной критике подвергались строящиеся в рамках Национального проекта «Здоровье» центры высокотехнологичной помощи. По мнению одного из экспертов, строительство новых зданий под центры происходит по старым стандартам, без учета особенностей современных технологий. «В основном больницы современные переходят к центрической системе, радиальной такой, когда важна длина пути медсестры к больному, которая является критичной с точки зрения всех процессов: с точки зрения экстренной помощи и с точки зрения просто усталости персонала, поскольку он ходит. Поэтому за рубежом делают так: в центре в круглой или полукруглой зоне находится весь персонал, а по радиусу располагаются палаты. И тогда получается, что до любой палаты путь очень близкий. Здесь архитектура здания влияет на спасение людей… И сколько же новых высокотехнологичных центров построено в нацпроекте не по коридорной технологии? Я не знаю таких ». Среди характеристик, положительно влияющих на внедрение новой технологии, руководители ЛПУ отмечали ее более высокую эффективность по сравнению с другими технологиями (например, лапароскопия против полостных операций), удобство для применения (например, маски с молекулярным фильтром против обычных масок), а также дизайн. Важность последнего фактора отмечают и руководители компаний – производителей изделий медицинского назначения, и независимые эксперты. По их мнению, в последнее время роль дизайна становится все более важной. Влияние связей с другими организациями. Так же как и зарубежные коллеги, российские врачи отмечают положительное влияние тесных связей с другими организациями – как отечественными, так и зарубежными. Наиболее эффективный механизм внедрения новых технологий, по мнению руководителей ЛПУ, – участие в совместных программах по развитию новых медицинских технологий с зарубежными или отечественными медицинскими учреждениями. Врачи считают, что внедрять новые методики лечения можно только в процессе общения, подчеркивают важность обучения по принципу «обучаться, делая» (learning by doing ). Почти все респонденты, участвовавшие в международных программах, отметили их положительную роль. Такие программы позволяют обмениваться специалистами, совершать поездки за границу и принимать иностранных консультантов, общаться и обсуждать пациентов. «У нас замечательные программы, благодаря которым мы можем общаться с нашими зарубежными коллегами , – рассказывает главный врач специализированной больницы СанктПетербурга. – Мы ездим по несколько раз в год с визитами, и к нам приезжают, совместно обсуждаем пациентов ». Иностранные специалисты, обладающие передовыми знаниями в области медицины, помогают российским коллегам осваивать новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Многие программы были построены таким образом, что обучение новым технологиям сопровождалось приобретением оборудования. Например, в СанктПетербурге врачи участвовали в программах совместно с коллегами из Германии, США, Великобритании в разных сферах – кардиохирургия, ожоги, трансплантация и т. д. Приведем рассказ руководителя одной из специализированных больниц СанктПетербурга: «Американские специалисты приехали и привезли нам самые новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Этот обмен шел в течение нескольких лет на постоянной основе. Они ездили к нам по два раза в год. И наши, и американские врачи работали вместе. Потом мы ездили в США. Аналогичное сотрудничество у нас было и с врачами из Германии. Помощь была не только в обучении, но и в приобретении оборудования. За 10 лет достигнуты существенные результаты ». Респонденты Калужской области упоминали положительный опыт участия в проектах Всемирного банка и Международного банка реконструкции и развития. Следует отметить, что врачи положительно оценивают и сотрудничество с российскими коллегами. Врачи Калужской области сотрудничают с московскими центрами, в частности с Национальным медикохирургическим центром им. Н.И. Пирогова, Научным центром сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и др. Общение с московскими коллегами помогло многое узнать о новых технологиях и впоследствии внедрять их в практику. Например, «вначале Бакулевский институт приезжал к нам по субботам…. и мы готовили 5–6 больных для операций. А с 2003 г. наши хирурги стали сами делать коронарографию и потом ангиопластику, и потом стентирование ». Отличительной характеристикой российской практики внедрения инноваций в здравоохранении является особая роль связей с представителями власти . Неоднократно руководители ЛПУ подчеркивали, что благодаря хорошим отношениям с депутатами, главой района, губернатором, РОУЗ и т. д. удалось получить средства на то или иное оборудование или инициировать программу по нужному направлению. «У нас хорошие взаимоотношения с депутатами, и они идут нам навстречу », – рассказывают в Калужской области. Кроме того, некоторые пациенты, лечащиеся в больнице, могут содействовать в приобретении того оборудования, в котором нуждается ЛПУ: «я купил… итальянские кровати. Потому что мы прикрепили здесь всех героев Советского Союза и труда нашего города, спортсменоволимпийцев, заслуженных жителей. Они все здесь… Пытаются даже както нам помочь ». На важность хороших отношений с властью одинаково часто указывают и в СанктПетербурге, и в Калужской области. В целом, как показывает проведенное исследование, для российских ЛПУ подтверждается значимость многих факторов, выявленных в других странах: важны характеристики больницы, внедряемой технологии, связи. Для российских больниц социальноэкономические факторы более значимы, чем для зарубежных. В то же время в ходе исследования были выявлены факторы, характерные для российских ЛПУ, которые связаны преимущественно с особенностями государственного регулирования сферы здравоохранения и системой отношений между ЛПУ и РОУЗ. 3.4.6. Проблемы использования медицинского оборудованияПосле того как желанное оборудование приобретено, далеко не всегда есть возможность его использовать рациональным способом. Главная проблема, возникающая на этапе эксплуатации нового медицинского оборудования, – это его неполное использование или простой , которые происходят по следующим причинам: • недостаток средств на поддержание работы нового оборудования; • отсутствие нормативов планирования расходных материалов; • отсутствие необходимых специалистов; • несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи; • несвоевременность поставок расходных материалов. Данные проблемы взаимосвязаны, поскольку недостаток средств для эксплуатации оборудования или несвоевременность поставок вместе с уменьшением квот приводит к его простоям и, как следствие, к потере квалификации работающих на нем специалистов. Недостаток средств на поддержание работы нового оборудования (на расходные материалы, техническое обслуживание и ремонт) обусловливается тем, что в процессе планирования закупок не предусматриваются средства в объеме, достаточном для обеспечения полноценной эксплуатации закупаемого оборудования. «Комитет финансов , – рассказывает один из руководителей РОУЗ, – как правило, не учитывает, что оснащение оборудованием предполагает затраты, связанные с расходными материалами, ремонтом и техническим обслуживанием. И не всегда правильно планирует необходимые средства ». Предполагается, что расходы на текущее обслуживание оборудования, его ремонт и т. д. ЛПУ будут финансировать за счет бюджетного финансирования их основной деятельности или средств ОМС. На деле ЛПУ вынуждены покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из доходов от платных услуг, однако и этих средств не всегда хватает. РОУЗ, осознавая важность этой проблемы, пытаются ее решить. Если высокотехнологичное оборудование используется для оказания платных услуг, орган управления требует от ЛПУ обязательного отчисления от этих доходов на ремонт оборудования. В случаях, когда учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования, РОУЗ пытаются изыскать дополнительные ресурсы, в том числе за счет других статей расходов. «Когда мы понимаем, что учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования , – делится опытом один из руководителей РОУЗ, – мы выходим на комитет финансов и просим разрешить нам передвинуть такието средства на эти цели. Ищем варианты, чтобы проблему закрыть, и чтобы оборудование работало ». Данная проблема усугубляется отсутствием нормативов планирования расходных материалов . Если РОУЗ предоставляет финансовым органам свои расчеты, то они не принимаются во внимание, так как, по словам одного из руководителей здравоохранения, «финансисты планируют расходы от достигнутого, ориентируясь на процент повышения бюджета по определенным статьям ». Изза нехватки средств ЛПУ вынуждены использовать самые дешевые расходные материалы, отказываться от профилактического ремонта, что в итоге приводит к преждевременному износу и сокращению сроков использования оборудования. Как утверждает один из руководителей здравоохранения, «в глобальном масштабе, если не планировать средства на обслуживание, то это прямой путь к тому, что оборудование работает, пока работает, а потом его можно списывать ». Проблему могут усугублять и действия органов управления здравоохранением по усилению контроля за оказанием платных медицинских услуг. Это выражается в усилении требований для получения разрешения на оказание платных услуг, более жестком контроле за их фактической реализацией, постоянных устных напоминаниях о приоритетности услуг, предоставляемых в рамках программы госгарантий. Такие действия могут быть элементами постоянно проводимой в отдельных регионах политики ограничения возможностей оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, а чаще осуществляются в рамках своего рода кампаний по повышению доступности медицинской помощи. Это приводит к сокращению возможностей ЛПУ использовать доходы от платных медицинских услуг для закупки необходимых расходных материалов. Еще одна причина простоя современного оборудования – отсутствие необходимых специалистов , особенно в сельской местности. Респонденты из Калужской области неоднократно упоминали ситуацию, когда новое оборудование в сельских районах простаи вает по полгода в ожидании, когда приедет нужный специалист, чтобы принять на нем нескольких больных. Один из руководителей здравоохранения констатирует: «Громадные деньги по нацпроекту “Здоровье” потрачены на учреждения, где оборудование простаивает, так как нет обученного персонала ». Целесообразнее было бы привозить больных в районные центры и там проводить обследования. Схожие проблемы иногда имеют место не только в сельской местности, поскольку и в городских больницах есть далеко не все необходимые специалисты. Например, в одной из больниц Калужской области руководство отказывалось приобретать бронхоскоп изза отсутствия пульмонолога. Причиной недогрузки оборудования и связанного с ней простоя специалистов является также несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи . Решения об оснащении ЛПУ оборудованием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи принимаются зачастую без увязки с планированием размеров бюджетных ассигнований на покрытие текущих расходов на оказание такой помощи. Планируемые объемы оплачиваемой из федерального и регионального бюджетов высокотехнологичной медицинской помощи обычно оказываются меньше того, что могли бы выполнить ЛПУ при имеющихся у них ресурсах. И если платежеспособный спрос на такие виды помощи недостаточен, или оказание платных услуг для ЛПУ запрещено, то имеющееся в наличии медицинское оборудование для оказания этих видов помощи простаивает. Респонденты приводили многочисленные примеры коллизий при оказании таких видов высокотехнологичной помощи, как ангиография легких, коронарная эндоскопия, трансплантация почки, стентирование, эмболизация маточных и язычковых артерий, ангиопластика и др. «Если доктор считает, что нужно сделать ангиограмму легких, то он должен иметь такую возможность , – убежден главный врач специализированной больницы. – А сегодня расходы на ангиографию относятся к высокотехнологичным методам. И все наборы для коронарной эндоскопии тоже. А в год всего 12 квот, а мы должны в день делать 12. И что дальше? Аппараты простаивают. Потому что нет возможности в бюджете профинансировать больше квот ». В 2009 г. изза экономического кризиса резко сократились объемы высокотехнологичной помощи, оплачиваемой за счет средств региональных бюджетов. И это создало угрозы для продолжения использования целого ряда медицинских технологий. Вот как об этом говорит главный врач одного из крупных ЛПУ: «У меня есть отделение трансплантации почки. На почку мне давали 50 трансплантаций в год. Я содержу очень хороших специалистов, но вот в марте узнаю, что мне сократили почку до 8 трансплантаций. 8 вместо 50? А я же планирую и закупки, и заработную плату людей – у меня есть и план, и смета утвержденные, а мне говорят – корректировать ». Сокращение объемов оказываемой помощи создает угрозу потери квалификации специалистов и в итоге – «умирания» технологии. «Реально технологии начинают умирать. Потому что, когда ты делаешь процедуру медицинскую раз или три раза в год, то на бумаге, конечно, есть количество. И чиновник – не медик думает, что чтото поставили и сделали. Но реально это мертвая технология , – делится своими мыслями главный врач специализированной больницы. – Технология должна жить ». Существенной проблемой при применении многих новых технологий является несвоевременность поставок расходных материалов , на которую жалуются практически все руководители ЛПУ. В результате введения централизованных закупок многие ЛПУ не могут влиять на условия поставок, что не позволяет получить в срок нужные материалы. Даже если конкурс проводится в январе, реальная работа по сбору заявок на расходные материалы начинается только в марте, и период с января по март ЛПУ держатся на старых запасах или покупают расходные материалы на средства от платных услуг. «Хотя конкурс и проведен в январе , – рассказывает главный врач специализированной больницы, – все начинает разворачиваться медленно, и только в марте просят дать заявку на расходный материал, который должен лежать уже с января ». Кроме того, руководители ЛПУ признаются, что иногда они вынуждены просить пациентов покупать необходимые лекарства и материалы. Система централизованных закупок приводит к тому, что в отдельных случаях поставки осуществляются по дватри раза в год, тогда как сроки хранения определенных расходных материалов (например, стентов, используемых в кардиологии) могут быть менее трех месяцев. В этих случаях в промежутках между поставками оборудование вынуждено простаивать, даже если есть все остальные условия для оказания на нем медицинской помощи. Более того, если поступает большая партия, то не все успевают использовать, и расходные материалы просто утилизируют. Таким образом, даже при, казалось бы, успешном внедрении новых технологий есть факторы, не позволяющие их использовать с высокой эффективностью. 3.4.7. Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в ЛПУПодводя итог анализу организации процесса принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в государственных и муниципальных ЛПУ, можно сделать следующие выводы. • Приобретение медицинского оборудования за счет средств региональных бюджетов централизовано на уровне региональных органов управления здравоохранением; при этом имеются незначительные различия между регионами в степени такой централизации и в предоставляемых возможностях ЛПУ принимать самостоятельные решения о покупке нового оборудования. • На федеральном и региональном уровнях отсутствуют как нормативное регулирование, так и рекомендации по оценке обоснованности приобретения медицинского оборудования. • Внедрение новых технологий обычно инициируют сами медицинские учреждения. Критерии выбора технологий и соответствующего оборудования различны для органов управления здравоохранением и для учреждений. • Декларируемые при принятии решений о закупках оборудования приоритеты региональных органов управления здравоохранением отражают в основном установку на клиническую эффективность (в широком ее понимании – применительно к системе медицинских учреждений региона в целом). • Оценка эффективности использования приобретенного оборудования проводится фрагментарно и практически не учитывается при принятии решений о внедрении новых технологий. • Централизация на региональном уровне закупок медицинского оборудования для ЛПУ создает предпосылки для появления у лиц, принимающих такие решения, интереса к рентоориентированному поведению, при котором критерии оценки заявок ЛПУ и выбора закупаемого оборудования деформируются. Ведущим интересом при этом становится размер «отката» при покупке того или иного оборудования. • При выборе технологий и формировании заявок на новое оборудование на уровне учреждений доминирует интерес к повышению престижа ЛПУ и его монетизации (повышения доходов руководителей ЛПУ и врачей) в перспективе. В заявках от ЛПУ просматривается стремление приобрести дорогостоящее оборудование, которое улучшает имидж учреждения и которое предполагается использовать в значительной степени для оказания платных медицинских услуг. Принимаются во внимание размеры доходов, которые можно будет получить от использования оборудования, и текущих затрат на его эксплуатацию. • Поведение российских ЛПУ в большей степени соответствует модели принятия стратегическиинституциональных решений медицинскими организациями в западных системах здравоохранения, т. е. модели, в которой основным фактором при оценке технологий является их способность повысить престиж клиники для укрепления конкурентного положения и получения от этого различных выгод в последующем, включая привлечение пациентов и лучших врачей, повышение степени удовлетворенности работающих врачей, увеличение их доходов. Для российских ЛПУ в качестве таких выгод рассматриваются прежде всего повышение доходов учреждения от платных медицинских услуг и возможности увеличения доходов врачей в виде неформальных платежей пациентов. • Только в тех случаях, когда ЛПУ самостоятельно покупают новое оборудование за счет своих доходов от платных медицинских услуг, их поведение чаще соответствует модели принятия финансовоэкономических решений. Но при этом рассматривается узкий круг экономических эффектов (расширение услуг, привлечение дополнительных пациентов, объем платных услуг) и не учитываются такие показатели, как отдача от использования оборудования, срок окупаемости, ценовой потенциал, объем рынка. • Уровень информированности российских врачей о новых технологиях весьма низок, а круг источников информации очень узок в сравнении с их западными коллегами. • Сложившееся распределение ролей органов власти и ЛПУ в процессе внедрения новых технологий создает условия для принятия неэффективных с клиникоэкономической точки зрения решений о внедрении новых технологий. Данная конфигурация устойчиво воспроизводит затратный характер инновационного развития здравоохранения, т. е. достижение клинических результатов с высокими издержками, включая переплату за поставляемое оборудование, неполное его соответствие локальным потребностям оказания медицинской по мощи, а также материальнотехническому и кадровому потенциалу получающих это оборудование медицинских учреждений, его невысокую загрузку и простои. |
Похожие:
 |
Регламент транспортного обеспечения руководящего состава, работников... Данный документ регламентирует порядок, правила и условия использования транспортных средств в Национальном исследовательском университете... |
 |
Высшая экономическая школа санкт-петербургского государственного... Развитие методов и моделей управления стратегиями в вертикально-интегрированных маркетинговых системах. Под науч ред д э н., проф.... |
|
Национальный Исследовательский Университет Высшая Школа Экономики... «Факторы формирования российского и американского экспорта вооружений в начале XXI века» |
|
Профиль: История народов Азии и Африки Научный д и. н., профессор... Солощева М. А., «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» |
|
Учебные программы Данное издание представляет собой сборник программ учебных дисциплин, преподаваемых в 2004-2005 учебном году студентам Международного... |
|
"Высшая школа экономики" Факультет мировой экономики и мировой политики «Сланцевая революция» как внутренне событие для ес – потенциал добычи собственных ресурсов 28 |
|
Исследовательский университет «высшая школа экономики» ниу вшэ санкт-Петербург... Санкт-Петербургского филиала федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Национальный... |
|
В. В. Сагадеев [и др.]; М-во образ и науки России; Казан нац исслед... Основы моделирования геометрических тел : учебное пособие / В. В. Сагадеев [и др.]; М-во образ и науки России; Казан нац исслед технол... |
|
Конкурсная документация предоставляется по адресу: 101000 г. Москва,... Наименование заказчика: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Национальный... |
|
Ситет» Пермский филиал Московского отделения ProjectManagementInstitute... Стратегическое и проектное управление: сб науч ст. / гл ред. В. Г. Прудский; Перм гос нац исслед ун-т. – Пермь, 2013. – Вып. – 204... |
|
Ударственный университет- высшая школа экономики факультет экономики кафедра английского языка Настоящее пособие является дополнением к учебнику ‘Economics’ by Christopher St J. Yates, который содержит большое количество специальной... |
|
Национальный исследовательский университет «высшая школа экономики»... Информационно-координационного центра по взаимодействию с оэср института статистических исследований и экономики знаний ниу вшэ,... |
|
Национальный исследовательский университет «высшая школа экономики»... Информационно-координационного центра по взаимодействию с оэср института статистических исследований и экономики знаний ниу вшэ,... |
|
Криптовалюта как феномен современной информационной экономики Боровкова Ольга Сергеевна, учитель экономики, учитель экономики гбоу "Школа №1574" |
|
Инструкция по формированию и получению эцп в Государственном университете... Ввести фио пользователя гу-вшэ кому генерируется открытый и закрытый ключ Пользователя |
|
Извещение о проведении запроса котировок в электронной форме № эк75-07-16/скуд г. Москва «01» Заказчик: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет... |