Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан
|
|
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010
жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрыгымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама
|
Үйымның атауы Наименование организации Республикалық балалар оцалту орталыгы Астана к. Республиканский детский реабилитационный центр г. Астана
|
Медицинская документация Форма № 027 / у
Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от «23 » ноября 2010 года №907
|
Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
из реабилитационной карты №4154 стационарного больного
Кошірмені берген ұйымның мекен-жайы (адрес организации, выдавшего выписку) РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ДЕТСКИЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
г. Астана, ул. Туран 36
Отделение БОБЕК тел.+77172 (511560)
(Название и адрес организации куда направляется выписка) по месту жительства Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
Омарбаева Дильфируза. Туган күні (Дата рождения): 20.05.2012
Үйінің мекенжайы(Домашний адрес):г.Талдыкорган, улица Центральная 15. Даты: стационар бойынша: түсуі (поступления) 05.11.13
шыгуы (выбытия) 29.11.13 Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар)
Клинический диагноз: ДЦП, спастическая диплегия тяжелой степени. Косоглазие сходящиеся альтернирующиеся. ЗПРР.
Сопутствующий диагноз: Острый герпетический стоматит, выздоровление. Жалобы при поступлении: на задержку развития, не сидит, ползает, не стоит, не ходит, ограничение движении в конечностях.
Анамнез заболевания: больна с рождения. ДЦП выставлен в 6 месяцев.Состоит на диспансерном учете у невропатолога. Препараты в последние 3 месяца не принимали. Судорог в анамнезе нет.В данное время препараты не получает. Анамнез жизни: от 3 беременности, 2 родов, роды преждевременные на 28 неделе беременгности с массой тела 11 ООгр. Находилась на втором этапе выхаживания с диагнозом «Церебральная ишемия 2 степени. СДР. Геморрагический синдром, ателектаз легкого». Прививки получали по индивидуальному графику. Аллергоанамнез непереносимость мидокалма, актовегина. Эпидемиологический анамнез не отягащен.
Объективный статус при поступлении: Состояние ребенка средней степени тяжести за счет основного заболевания. Сон и аппетит сохранные. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Зев:гиперемии нет. Переферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления: мочится свободно, стул без особенностей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Сознание ясное, в контакт не вступает. Обращенную речь понимает частично, инструкции не выполняет, реакция на осмотр: плач. Когнитивные функции: память снижена, внимание неустойчивое. Речь с задержкой. Голова округлой конфигурации. ЧМН: сходящиеся страбизм.
Исследование двигательных нарушений. Этап моторного развития: голову держит, не переворачивается, не сидит с опорой, не ползает, не встает на четвереньки, не стоит, не ходит. Походка спастико- паретическая при поддержке. Сила мышц снижена, мышечный тонус повышен больше в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы повышены, с расширением рефлекторных зон,равные. Объем движений в конечностях ограничен из-за тугоподвижности в локтевых, тазобедренных. Мелкая моторика страдает. Положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Плосковальгусная установка стоп. Кифотическая осанка. Координаторные пробы не проводились по возрасту. Консультации узких специалистов:
Психолог: 05.11 уровень психологического развития не соответствует возрасту. Логопед: 05.11 Дизартрия.Задержка речевого развития.
Стоматолог от 06.11- здорова, рекомендовано наблюдение у стоматолога 2раза в год.
Диетолог проведена беседа, рекомендации выполняются.
Эндокринолог от 14.11- гипотиреоз-?. Рекомендовано анализ крови на ТТГ.
Окулист от 19.11- косоглазие сходящиеся альтернирующиеся.
Эндокринолог повторно от 20.11- патологии не выявлено.
Педиатр от 12.11- герпетический стоматит. Получила лечение в динамике с
выздоровление.
Ортезист от 15.11- рекомендовано фиксирующие голеностопные ортезы. Рекомендации по ношению даны. Выданы на руки. Лабораторные данные:
Анализ крови от 15.11- уровень ТТГ в крови 4.57 мМе/мл.
Результаты инструментальных методов исследований:
ЭНМГ от 13.11- аксонопатия малоберцовых нервов с обеих сторон. Спонтанной
активности нет, резко выраженное снижение амплитуды суммарной биоэлектрической
активности равномерно с обеих сторон.
Медикаментозное лечение: Глиатилин р-р 1000/4мл по 2мл* 1 раз №12, хлоргекседин биглюконат 0.05% обробока полости рта 3 раза в день№5, ацикловир таб 200мг Vi таб*4раза №5, фенистил раствор по 5 кап*2раза в день №5. Реабилитационные мероприятия: гидрокинезотерапия-3
Физиолечение : электрофарез-10 озокерит -8
специалисты
|
консуль
|
кол-во
|
примечания
|
|
т
|
занятии
|
|
ЛФК
|
1
|
19
|
Вертикализатор 22
|
логопед
|
1
|
9
|
|
Трудотерапевт
|
1
|
11
|
|
Игротерапевт
|
1
|
12
|
Вибропанель- 4 шаровой бассейн-8
|
Психолог
|
1
|
11
|
Сенсорная комната-4
|
Музыкотерапевт
|
1
|
10
|
|
Монтессори- педагогика
|
1
|
15
|
|
В результате проведенных реабилитационных мероприятий, в динамике отмечается улучшение: увеличение объема активных движении в конечностях. Научилась сидеть с опорой. Научилась стоять на четвереньки, повысился психо-эмоциональный фон,повысилась устойчивость концентрации внимания, развила сенсорные процессы, стала больше интересоваться музыкой. С игротерапевтом развила сенсорное чувство, повысила интерес к игрушкам, стала выполнять простейшие инструкции педагога. Оценка двигательной активности по международным шкалам:
Шкалы
|
При поступлении
|
При выписке
|
Шкала Эшворта
|
4
|
3
|
Шкала GMFCS
|
5
|
5
|
Шкала Бартеля (баллы)
|
30
|
35
|
Шкала MACS
|
3
|
3
|
Проведена гониометрия:
Дни наблюдения
|
|
При поступлении
|
При выписке
|
Угол
|
D
|
170 градусов
|
177 градусов
|
лучезаняетного
|
S
|
170 градусов
|
178 градусов
|
сустава.
|
|
|
|
Угол локтевого
|
D
|
170 градусов
|
178 градусов
|
; сустава
|
S
|
167 градусов
|
177 градусов
|
Угол
|
S
|
95 градусов
|
90 градусов
|
голеностопного
|
D
|
94 градусов
|
90 градусов
|
сустава
|
|
|
|
Угол
|
D
|
165 градусов
|
172 градусов
|
тазобедренного
|
S
|
166 градусов
|
171 градусов
|
сустава
|
|
|
|
Разведение бедер:
|
|
|
|
При согнутых
|
|
|
|
ногах:
|
S
|
13см
|
20см
|
При прямых:
|
|
|
|
В результате полученного курса реабилитационных мероприятий улучшила показатели по шкале Бартеля на 5 баллов, уменьшение спастичности по шкале Эшворта на 1 бал.
Ребенок участвовал в олимпиаде, проявил волю к победе. Мама ребенка зачеты по проведению занятий ЛФК и логопедической коррекции сдала.
Объективный статус при поступлении: Состояние ребенка средней степени тяжести за счет основного заболевания. Сон и аппетит сохранные. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Зев:гиперемии нет. Переферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления: мочится свободно, стул без особенностей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Сознание ясное, в контакт не вступает. Обращенную речь понимает частично, инструкции не выполняет, реакция на осмотр: плач. Когнитивные функции: память снижена, внимание неустойчивое. Речь с задержкой. Голова округлой конфигурации. ЧМН: сходящиеся страбизм.
Исследование двигательных нарушений. Этап моторного развития: голову держит, не переворачивается, не сидит с опорой, не ползает, не встает на четвереньки, не стоит, не ходит. Походка спастико- паретическая при поддержке. Сила мышц снижена, мышечный тонус повышен больше в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы повышены, с расширением рефлекторных зон,равные. Объем движений в конечностях ограничен из-за тугоподвижности в локтевых, тазобедренных. Мелкая моторика страдает. Положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Плосковальгусная установка стоп. Кифотическая осанка. Координаторные пробы не проводились по возрасту. Консультации узких специалистов:
Психолог: 05.11 уровень психологического развития не соответствует возрасту. Логопед: 05.11 Дизартрия.Задержка речевого развития.
Стоматолог от 06.11- здорова, рекомендовано наблюдение у стоматолога 2раза в год.
Диетолог проведена беседа, рекомендации выполняются.
Эндокринолог от 14.11- гипотиреоз-?. Рекомендовано анализ крови на ТТГ.
Окулист от 19.11- косоглазие сходящиеся альтернирующиеся.
Эндокринолог повторно от 20.11- патологии не выявлено.
Педиатр от 12.11- герпетический стоматит. Получила лечение в динамике с
выздоровление.
Ортезист от 15.11- рекомендовано фиксирующие голеностопные ортезы. Рекомендации по ношению даны. Выданы на руки. Лабораторные данные:
Анализ крови от 15.11- уровень ТТГ в крови 4.57 мМе/мл.
Результаты инструментальных методов исследований:
ЭНМГ от 13.11- аксонопатия малоберцовых нервов с обеих сторон. Спонтанной
активности нет, резко выраженное снижение амплитуды суммарной биоэлектрической
активности равномерно с обеих сторон.
Медикаментозное лечение: Глиатилин р-р 1000/4мл по 2мл*1раз №12, хлоргекседин биглюконат 0.05% обробока полости рта 3 раза в день№5, ацикловир таб 200мг !Л таб*4раза №5, фенистил раствор по 5 кап*2раза в день №5. Реабилитационные мероприятия: гидрокинезотерапия-3
Физиолечение : электрофорез-10 озокерит -8
специалисты
|
консуль
|
кол-во
|
примечания
|
|
т
|
занятии
|
|
ЛФК
|
1
|
19
|
Вертикализатор 22
|
логопед
|
1
|
9
|
|
Трудотерапевт
|
1
|
11
|
|
Игротерапевт
|
1
|
12
|
Вибропанель- 4 шаровой бассейн-8
|
Психолог
|
1
|
11
|
Сенсорная комната-4
|
Музыкотерапевт
|
1
|
10
|
|
Монтессори- педагогика
|
1
|
15
|
|
В результате проведенных реабилитационных мероприятий, в динамике отмечается улучшение: увеличение объема активных движении в конечностях. Научилась сидеть с опорой. Научилась стоять на четвереньки, повысился психо-эмоциональный фон.повысилась устойчивость концентрации внимания, развила сенсорные процессы, стала больше интересоваться музыкой. С игротерапевтом развила сенсорное чувство, повысила интерес к игрушкам, стала выполнять простейшие инструкции педагога. Оценка двигательной активности по международным шкалам:
Шкалы
|
При поступлении
|
При выписке
|
Шкала Эшворта
|
4
|
3
|
Шкала GMFCS
|
5
|
5
|
Шкала Бартеля (баллы)
|
30
|
35
|
Шкала MACS
|
3
|
3
|
Проведена гониометрия:
Дни наблюдения
|
|
При поступлении
|
При выписке
|
Угол
|
D
|
170 градусов
|
177 градусов
|
луче?апяетного
|
S
|
170 градусов
|
178 градусов
|
сустава.
|
|
|
|
Угол локтевого
|
D
|
170 градусов
|
178 градусов
|
сустава
|
S
|
167 градусов
|
177 градусов
|
Угол
|
S
|
95 градусов
|
90 градусов
|
голеностопного
|
D
|
94 градусов
|
90 градусов
|
сустава
|
|
|
|
Угол
|
D
|
165 градусов
|
172 градусов
|
тазобедренного
|
S
|
166 градусов
|
171 градусов
|
сустава
|
|
|
|
Разведение бедер:
|
|
|
|
При согнутых
|
|
|
|
ногах:
|
S
|
13см
|
20см
|
При прямых:
|
|
|
|
В результате полученного курса реабилитационных мероприятий улучшила показатели по шкапе Бартеля на 5 баллов, уменьшение спастичности по шкале Эшворта на 1 бал.
Ребенок участвовал в олимпиаде, проявил волю к победе. Мама ребенка зачеты по проведению занятий ЛФК и логопедической коррекции сдала.
Рекомендации:
Диспансерный учет у невропатолога, педиатра по месту жительства.
Развивать познавательные и мыслительные процессы.
Кинезотерапия (продолжить ЛФК по отработанной схеме), использование «правила прямых углов», лечение «положением»: вертикализатор под углом 90 градусов, правильное положение ребенка за столом во время занятий, ношение ортезных изделий.
Продолжить коррекционную работу с психологом: развитие интереса к окружающему миру и сенсорного восприятия.
Рекомендации логопеда: продолжить проведение логопедического массажа, выполнение логопедических упражнений.
Гидрокинезотерапия (плавание).
Ношение ортезов.
Консультация стоматолога 2 раза в год.
Повторные курсы восстановительного лечения.
Поливитамины.
Курсы ноотопов.
Ульмисекова Г.Б .Жакежанова Ж.Р.
Контакт с ветряной оспой с 19.11.2013г.
З./о,
Леч. врач.
С выпиской ознакомлена. Выдана на руки, претензий к медперсоналу не имею.
|
