Приказ 12 июля 1989 г. N 408 о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране
|
Скачать 1.59 Mb.
|
| МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ Согласно современной номенклатуре среди вирусных гепатитов (ВГ), различают по этиологическим признакам: вирусный гепатит А (ГА), вирусный гепатит В (ГВ), вирусные гепатиты ни А, ни В (ГНАНВ) - с фекально-оральным (ГНАНВ ф-о) и парентеральным (ГНАНВП) механизмами передачи инфекции, вирусный гепатит дельта (ГД). Ниже приводится классификация клинических проявлений ВГ и их исходов. Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов А. Выраженность клинических проявлений: а) клинические-желтушные, стертые, безжелтушные; б) субклинические (инаппарантные) варианты. Б. Цикличность течения: а) острое; б) затяжное (подострое); в) хроническое. В. Тяжесть: а) легкая форма; б) средне-тяжелая форма; в) тяжелая форма; г) фульминантная (молниеносная) форма. Г. Осложнения: а) острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ I-II (прекома); ОПЭ III-IV (кома); б) обострения (клинические, ферментативные); в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Д. Исходы и последствия: а) выздоровление; б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция; в) затяжной гепатит; г) бессимптомное вирусоносительство; д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ); е) хронический активный гепатит (ХАГ); ж) цирроз печени; з) первичный рак печени. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А Клиника Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантно (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют. Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, в среднем составляет - 15-30 дней. Преджелтушный (продромальный) период. Заболевание обычно начинается остро. Наиболее характерными симптомами преджелтушного периода являются повышение температуры тела, чаще выше 38 град., озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой поносы. При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени. В периферической крови v большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле. Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода. Длительность этого периода составляет 5-7 дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвет пива). Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания. Желтушный период. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Наблюдается увеличение селезенки. В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже - нормальное количество лейкоцитов, и исключительно редко - лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз. В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0. Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены. Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней. Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко. Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом (длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ). Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации. Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1-2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются. Атипичные варианты: Безжелтушный вариант имеет те же клинические (за исключением желтухи) и биохимические (за исключением гипербилирубинемии) признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени. Стертые - при которых все клинические признаки минимально выражены. Субклинический (инаппарантный) вариант. В эпидемических очагах пациенты с данной формой инфекции составляют в среднем 30% от общего числа инфицированных. В детских дошкольных коллективах до 70% случаев ВГА представлено бессимптомными вариантами. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются. Диагноз. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: молодой возраст (за исключением детей первого года жизни), эпидемический сезон или соответствующие анамнестические указания на контакт с больными с учетом длительности инкубационного периода, сравнительно короткий преджелтушный период (5-7 дней) с острым лихорадочным началом, общетоксическими явлениями без артралгий и аллергических высыпаний, гепатолиенальный синдром, значительное повышение тимоловой пробы, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения довольно быстро подвергаются обратному развитию. Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии. В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА. Наиболее эффективный метод диагностики - выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА lgM) с помощью иммуноферментного (ИФА) или радиоиммунного (РИА) анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении 6-8, а иногда 12-18 мес. реконвалесценции. Анти-ВГА lgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции. Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к ее сокращению, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина крови. Допускается выписка при повышении в 2-3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на 1-2 см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Больные ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах и отделениях. Исходы и диспансеризация. 1. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в течение 1-1,5 месяцев после выписки из стационара. 2. Остаточные явления - наблюдаются в течение 2-3 месяцев диспансеризации в виде: а) постгепатитной гепатомегалии; б) затянувшейся реконвалесценции. Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или хронический гепатит. Затянувшаяся реконвалесценция наблюдается у 7-10% больных и характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в сочетании с отклонением показателей других биохимических тестов (гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в течение 1-3 месяцев. В 0,5-1,5% возможно развитие повторных клинико-ферментативных обострений (желтуха, интоксикация, гиперферментемия, гипербилирубинемия). Эти состояния не ухудшают прогноз. От обострений, связанных с инфекцией ВГА, необходимо отличать заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других этиологических форм вирусных гепатитов (ГВ, ГНАНВ). При наличии клинических и биохимических показателей затяжного или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГА, следует иметь в виду возможность предшествующего хронического поражения печени, обусловленного различными факторами (вирус гепатита В, алкоголизм, профессиональные вредности, медикаментозные и др.). В этих случаях для уточнения диагноза и проведения квалифицированного клинико-лабораторного обследования показана повторная госпитализация. В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место постгепатитная манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ВГА могут наблюдаться также поражения желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного характера. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А проводится не позже, чем через 1 месяц лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Наблюдение лечащего врача или врача диспансерного кабинета стационара необходимо в тех случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз. В этом случае наблюдение проводится через 10-14 дней после выписки. Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. Практика показала, что в более длительной диспансеризации перенесшие ГА не нуждаются. Режим и трудоустройство После выписки из стационара реконвалесцент ГА нуждается в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции обратное развитие симптомов болезни затягивается и сроки нетрудоспособности больных увеличиваются. Все реконвалесценты в течение 3-6 месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся - от занятий спортом (по заключению ВКК). В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В Клиника Инкубационный период: минимальный - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60-120 дней. Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода. Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни. Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных). Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации. В периферической крови в остром периоде обнаруживается лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме. Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой. Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ. Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и в-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы. Обычно острый ГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-х вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельта-вирусной. К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия - так называемая "поздняя" кома (после 20-го дня болезни). Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. |
Похожие:
 |
Приказ 12 июля 1989 г. N 408 о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на |
|
Приказ №408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» от 12. 07. 89 г |
 |
О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан В целях совершенствования мер по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами, приказываю |
|
Методические указания Эпидемиология и профилактика вирус Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период... |
|
Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 29 февраля 2000 г., введены в действие 1 июля 2000 г |
|
Приказ №475 от 16. 08 89 «О мерах по дальнейшему совершенствованию... Забота о здоровье детей, будущего поколения святая обязанность каждого государства. Педиатры и врачи других специальностей, работающие... |
|
Приказ от 12 апреля 1999 г. N 288 о мерах по реализации постановления... В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. N 814 "О мерах по регулированию оборота гражданского... |
|
Инструкция по работе с программой ввода, хранения и обработки эпидемиологической... Автоматизированная информационная система по мониторингу за вирусными гепатитами (аис вирусные гепатиты) предназначена для ввода... |
|
«Производственное Объединение «тос» Долгопрудный, Московская обл., Лихачевский проезд, д. 5; тел./факс (495) 408-58-63, 408-53-77 |
|
Инструкция по охране труда при использовании пестицидов и Настоящие Правила устанавливают основные государственные нормативные требования в области охраны труда при осуществлении работ с... |
|
«Сюмси ёрос» муниципал кылдытэтлэн администрациез постановление от... О неотложных мерах по обеспечению пожарной безопасности в период подготовки и проведения выборов |
|
Указ главы республики башкортостан о мерах по реализации указа президента... В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 15 июля 2015 года n 364 "О мерах по совершенствованию организации деятельности... |
|
Приказ от 28 мая 2012 г. N 754 о мерах по снижению рождения детей... Министерства здравоохранения Челябинской области от 24. 07. 2009 n 855 "О совершенствовании пренатальной диагностики в Челябинской... |
|
Приказ Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225 "О мерах по дальнейшему... См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-i "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" |
|
Консультация для воспитателей Анализ детской заболеваемости в дошкольных учреждениях показывает, что лидерами заболеваемости являются заболевания, передающиеся... |
|
Приказ Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. N 225 "О мерах по дальнейшему... См. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-i "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" |