Клиническое значение контроля за маркерами воспаления у беременных с синдромом потери плода и тромбофилией
|
Скачать 367.72 Kb.
|
На правах рукописиАбаева Инна ШамильевнаКЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ ЗА МАРКЕРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОТЕРИ ПЛОДА И ТРОМБОФИЛИЕЙ 14.01.01- Акушерство и гинекология (мед.науки). Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бицадзе Виктория Омаровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области Защита состоится ________________2011 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ____________________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. На сегодняшний день синдром потери плода (СПП), репродуктивное здоровье женщины рассматривается как важнейшая общемедицинская и социальная проблема и находится под постоянным вниманием ведущих научных школ мира (Серов В.Н., 1998; Макацария А.Д., 2001; Bick., 2005). Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женского населения ставит научные исследования в этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинической медицины ( Баркаган З.С., 2003; Сичинава Л.Г. 2006 ; Asherson RA, 2001). Если ранее акушерские осложнения рассматривались в основном как симптомокомплекс, и лечение их носило симптоматический характер, то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактики, исходящие из патогенетической их обоснованности. Такой подход к акушерским осложнениям обусловлен широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии, гемостазиологии в акушерстве (Баркаган З.С., 2003; Насонов Е.Л., 2003г., Манухин И.Б., 2005г. и др.). Этиология синдрома потери плода крайне разнообразна и включает дефекты системы гемостаза (генетические формы тромбофилии и АФС), аутоиммунные нарушения, инфекционный генез, эндокринная патология, анатомические аномалии матки (Торчинов А.М. 2004; Манухин И.Б., 2005; Bick., 2005 и др.). Тем не менее, не смотря на прогресс в диагностике и в изучении причин СПП в 50% случаев причину его установить не удается (Манухин И.Б., 2005; Сичинава Л.Г. 2007; Asherson RA, 2001 и др.). В целом воспаление возникает в ответ на инфекцию или аутоиммунный процесс. Аномальный воспалительный процесс в этих случаях приводит к нарушению процессов инвазии трофобласта и плацентации и к потере беременности. Таким образом, для нормального течения беременности необходим адекватный баланс про - и противовспалительного статуса в условиях адекватного ответа материнского онанизма на плод с наполовину чужеродными антигенами. При наличии генетических форм тромбофилии, антифосфолипидном синдроме, а также при любой другой соматической патологии, сопровождающейся эндотелиопатией, системная воспалительная реакция приобретает генерализованный характер и проявляется тромбофилическим состоянием с возможными последующими осложнениями (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. 2007г.) Однако роль цитокинов в развитии синдрома потери плода, их диагностическое и прогностическое значение изучены недостаточно, что обусловливает актуальность планируемого исследования. Цель исследования. Оценить прогностическую значимость выявления полиморфизмов провоспалительных генов и определения показателей цитокинов у беременных с тромбофилией и синдромом потери плода в анамнезе. Основные задачи исследования. 1. Изучить спектр полиморфизмов генов провоспалительных цитокинов у женщин c СПП . 2. Провести анализ структуры тромбофилии у женщин с синдромом потери плода. 3. Изучить спектр кофакторов антифосфолипидных антител и гомоцистеина у женщин с синдромом потери плода. 4. Изучить параллели между тромбофилией и маркерами воспаления у беременных с синдромом потери плода. 5. Изучить уровень маркеров воспаления в процессе профилактического применения антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина с целью предупреждения повторных потерь плода. 6. Разработать алгоритм контроля эффективности антикоагулянтной и антиоксидантной терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии. Научная новизна работы. Впервые будет оценена роль генетической тромбофилии и маркеров воспаления в развитии синдрома потери плода, указывающих на наличие системного воспалительного ответа. Будет изучен спектр генетической тромбофилии, полиморфизмы провоспалительных цитокинов, антифофолипидных антител и антител к кофакторам, показатели гомоцистеина и провоспалительных цитокинов, будет оценено влияние полиморфизмов провоспалительных генов на развитие синдрома потери плода. Будет изучен уровень маркеров воспаления в процессе профилактического применения антикоагулянтов и низкомолекулярного гепарина с целью предупреждения повторных потерь плода и разработан алгоритм контроля эффективности анткоагулянтной и антиоксидантной терапии по данным маркеров воспаления и тромбофилии, что позволит совершенствовать терапию и профилактику повторных потерь плода. Практическая значимость. Проведенное нами исследование позволило разработать алгоритм обследования пациенток с синдромом потери плода в анамнезе, поскольку выявление полиморфизмов генов предрасполагающих к развитию тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз, имеет решающее значение при прогнозировании повторных потерь беременности, а также является патогенетическим основанием для проведения профилактической антикоагулянтной и антиоксидантной терапии. Основные положения, выносимые на защиту. 1.Наличие синдрома потери плода в анамнезе является основанием для проведения следующих лабораторных исследований : обследование на генетическую тромбофилию, определение уровня провоспалительных цитокинов, выявление полиморфизмов генов цитокинов. 2.Выявление полиморфизма генов предрасполагающих к развитию тромбофилии и воспалению позволяет уточнить диагноз и имеет решающее значение при прогнозировании повторных потерь плода. 3.Наиболее эффективная профилактика синдрома потери плода, обусловленного сочетанием генетических дефектов генов тромбофилии и воспаления, возможна при условии догестационного начала и в течении всего гестационного периода с применением антикоагулянтной и антиоксидантной терапии. Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику Медицинского Женского Центра г. Москвы. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров кафедры акушерства и гинекологии, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, аспирантами и ординаторами. Личный вклад автора. Абаева И.Ш. в результате своей научно-практической деятельности набрала материал на базах кафедры акушерства и гинекологии МПФ МГМУ им. И. М. Сеченова. Все специальные клинико-лабораторные методы исследования проводила сама в лаборатории патологии гемостаза. Пациентки с синдромом потери плода в анамнезе и нарушениями гемостаза велись ею с самых ранних сроков беременности вплоть до родов с ее непосредственным участием при родоразрешении, а так же ведении их в послеродовом периоде. Автором разработана необходимая документация для сбора необходимых данных по проведению диссертационного исследования, материал исследований так же проанализирован самостоятельно. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Перинатального Центра при ГКБ N67, родильного дома №4 и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Публикации научных статей, участие автора в научных Российских научно-практических конференциях и съездах (Москва 2008,2009,2011г.) подтверждают выполнение исследований. Апробация диссертационного материала. Апробация работы состоялась 25.02.2011г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы на русском языке и 194 на иностранных языках. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в иностранной литературе и 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Содержание диссертации. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами всего было обследовано 134 женщины. Из них 84 женщин с синдромом потери плода в анамнезе и 50- соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности, которые составили контрольную группу.
Возраст обследованных колебался от 21 до 40 лет. Клиническими критериями для постановки диагноза синдрома потери плода служили:
Особое значение в исследовании уделялось тщательному анализу не только личного, но и семейного акушерского-гинекологического и тромботического анамнеза пациенток. Все пациентки с СПП прошли обследование по специально разработанной схеме, включавшей: - подробный сбор анамнестических данных (количество выкидышей, сроки и характер прерывания предыдущих беременностей; становление менструальной, репродуктивной функции; учет наследственных, соматических, аутоиммунных заболеваний, наличия профессиональных вредностей); объективный осмотр (тип телосложения, особенности распределения подкожной жировой клетчатки, массо-ростовой индекс, характер оволосения); гинекологический осмотр (определение состояния слизистых наружных половых органов, влагалища, шейки матки, положения, величины, болезненности матки, состояния придатков); ультразвуковое исследование матки, выяснение жизнеспособности эмбриона (сердцебиения на ранних сроках беременности), соответствия развития гестационному сроку, определение характера имплантации / плацентации, диагностика наличия ретрохориальной гематомы, при наличии условий - состояния придатков матки); оценка фетоплацентарного комплекса в динамике беременности: ультразвуковая фетометрия; допплерометрия; кардиотокография; бактериологический посев из цервикального канала и мазок из влагалища на степень чистоты; исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ II, ЦМВ, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis; анализ мочи на содержание 17-кетостероидов; посев мочи; гемостазиологическое исследование крови; анализ крови на наличие иммунных антител (волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к хорионическому гонадотропину); забор периферической крови на определение цитокинов. Проведено проспективное наблюдение за течением и исходами беременностей женщин всех трех групп. Так, у 54,5% пациенток с синдромом потери плода был отягощен семейный акушерско-гинекологический анамнез и у 48,3% - семейный тромботический анамнез. Всего у пациенток с СПП в анамнезе и тромбофилией (n=84) отягощенный акушерский анамнез составил: у (29,7%) - ранние преэмбрионические потери и бесплодие, у (7,3%) - ранние преэмбрионические потери и СПКЯ в анамнезе, у (16,9%) - неудачи экстракорпорального оплодотворения, у (58,6%) - самопроизвольный выкидыш, у (19,3%) - антенатальная гибель плода, у (10,8%) - преждевременные роды, у (19,6%) - синдром задержки развития плода и гестоз - у (11,5%), у (4,2%) - ПОНРП. Исследование инфекционного профиля включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также ПЦР-диагностику Ureaplasmaurealiticum, Mycoplasmahominis, Chlamydiatrachomatis в пробе из цервикального канала, определение антител IgM и IgG в плазме к возбудителям ToxoplasmaGondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpessimplex (тип 1 и 2). Наиболее выраженный инфекционный профиль имели пациентки с фетальной тромбофилией. При этом наиболее часто встречались герпес - вирусная инфекция, а также цитомегаловирусная инфекция, кандидоз, гарднереллез и уреаплазмоз. Из экстрагенитальной патологии в основных группах одними из наиболее частых заболеваний были пролапс митрального клапана, вегето-сосудистая дистония, варикозная болезнь. Контрольную группу составили соматически не отягощенные беременные (n=50). Методы исследования. Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру, фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС - синдрома, тромбофилии и тромбоза. 3. Исследование плазменного звена системы гемостаза. А) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов APTT, Stago, Франция. Б) Определение протромбинового индекса (ПИ), характеризующего активность внешнего пути свертывания крови и функциональную активность VII фактора проводилась с использованием коммерческих наборов Thromboplastin, Stago. В) Определение функциональной активности FVII,VIII, IX и XII, коагулометрическим методом с использованием наборов Stago на коагулометре St4, Stago, Франция. Г) Оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma” (максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала с целью оценки хронометрических и структурных», Франция, параметров коагуляции. Определение количества тромбоцитов. Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике «Тhrombocounter» Исследование функциональной активности тромбоцитов. Оценка функционирования системы протеина С осуществлялась коагулометрическим методом с использованием коммерческих наборов «Парус-тест» фирмы «Технология-Стандарт», Барнаул, Россия на приборе «START 4» (Stago, Франция). Определение антител к тромбоцитам определяли методом иммунофлуоресценции тромбоцитов, суть котрого состоит в обнаружении антитромбоцитарных антител с помощью меченых люминесцентным красителем иммунных сывороток против глобулинов человека. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялся по методу Диксона – количественное определение антител на поверхности тромбоцитов при помощи реакции преципитации 2,5% полиэтиленгликолем 6000. . Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их выявления. Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.) Всем беременным с выявленной мутацией МТHFRС677Т проводилось определение концентрации гомоцистеина в плазме крови, иммуноферментным методом с использованием реактивов Axis® фирмы Axis-ShieldAS, Норвегия на приборе ANТОS 2020, США (таблица 4). |
Похожие:
 |
Особенности патогенетической профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией Работа выполнена в гоу дпо «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Книга посвящена акушерско-гинекологическим осложнениям, обусловленным... Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние... |
 |
Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Гипоксия плода. Задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале. Гипоксия плода. Задержка роста... |
|
Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение... Кафедра микробиологии и клинической химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, Государственный научный... |
|
Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Плацентарная недостаточность; гипоксия плода, задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале.... |
|
Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения |
|
Норма высева семян, шт/м 7,6 Глубина заделки семян, см Сеялка состоит из рамы, посевных секций (модулей), узла навески с маркерами и гидроцилиндром, двух опорных пневматических колес.... |
|
Ведение беременности в контексте вируса Зика Зика и потенциальной врожденной микроцефалией и синдромом Гийена-Барре на некоторых пострадавших территориях1 обострила эту проблему... |
|
Клиническое значение аутоиммунитета и вирусной нагрузки у пациенток... Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Памятка для агрономов по инкрустации семян Возрастают потери урожая сельскохозяйственных культур от фитопатогенных инфекций. Наиболее важное значение в последние годы в республике... |
|
Клиническое значение метаболитов эстрогенов у больных с наружным генитальным эндометриозом Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Трудовые права и гарантии беременных женщин Памятка разработана аппаратом Уполномоченного по правам человека и направлена на информирование беременных женщин об установленных... |
|
Новости участников рынка 9 Все эти решения связаны с вложением денег, а значит и с неизменным риском их потери. Именно для того, чтобы минимизировать вероятность... |
|
Гбуз рк «Красногвардейская црб» приказ 26. 01. 2016г п. Красногвардейское №105/01-04 Рф №15-4/82-07 от 15. 01. 2016г. «Грипп а н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации... |
|
При этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения? Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление... |
|
При этом встают следующие вопросы: Можно ли обойтись без медикаментозного назначения? Число беременных с соматическими болезнями и болезнями, связанными с беременностью за последнее время выросло. Учитывая появление... |