Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза
|
Скачать 173.56 Kb.
|
Идиопатический фиброзирующий альвеолит: современные представления М.М.Илькович, Л.Н.Новикова, А.А.Сперанская СПб ГМУ им. И.П.Павлова Идиопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА (синонимы: идиопатический фиброз легких, криптогенный фиброзирующий альвеолит, болезнь Хаммена–Рича и др.) представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления и прогрессирующего интерстициального фиброза. Первые описания ИФА относятся к концу XIX века. В 1930–1940-е годы L.Hamman и A.Rich более подробно описали «острый диффузный интерстициальный фиброз легких» у 4 пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, приведшей к летальному исходу в течение 4–6 мес. Долгое время ИФА называли именами этих ученых, однако сейчас эпонимический термин «болезнь Хаммена–Рича» применяется лишь как синоним острого течения ИФА. В 1964 г. J.Scadding предложил термин «диффузный фиброзирующий альвеолит», представляя «альвеолит» как стереотипную реакцию легочной ткани в ответ на различные повреждающие агенты неинфекционной природы. В 1965 г. A.Liebow и соавт. описали десквамативную интерстициальную пневмонию (ДИП) как самостоятельную нозологическую форму и выделили пять морфологических вариантов так называемой интерстициальной пневмонии. J.Scadding и K.Hinson (1964 г.) считали, что ДИП является не отдельной нозологической формой, а только вариантом (десквамативным) фиброзирующего альвеолита. Варианты интерстицильной пневмонии (представленные в классификации A.Liebow), при которых в легочной ткани с самого начала болезни доминирует формирование интерстициального фиброза, а не альвеолита, было предложено называть «муральным вариантом фиброзирующего альвеолита» (M.Amthor, 1979; Н.В.Путов, М.М.Илькович, 1986). В дальнейшем классификация A.Liebow неоднократно модифицировалась. В 1998 г. A.Katzenstein и J.Myers провели клинико-морфологические сопоставления и предложили выделять 4 варианта «идиопатического легочного фиброза»: 1) обычную интерстициальную пневмонию, 2) ДИП, 3) острую интерстициальную пневмонию и неспецифическую интерстициальную пневмонию. В 2000 и 2002 гг. экспертами Европейского респираторного общества и Американского торакального общества было разработано Международное соглашение по ИФА (Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement). В классификации, предложенной консенсусом, группа идиопатических интерстициальных пневмоний представлена 7 гистологическими паттернами, причем каждому из них соответствует самостоятельная нозологическая форма: обычная интерстициальная пневмония (UIP), ДИП (DIP), респираторный бронхиолит и интерстициальное заболевание легких (RBILD), острая интерстициальная пневмония (AIP), неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP), криптогенная организующая пневмония (COP), лимфоцитарная интерстициальная пневмония (LIP). По мнению авторов консенсуса, идиопатическому фиброзу легких (ИФА) соответствует только один морфологический вариант – обычная интерстициальная пневмония. Такое представление об ИФА является весьма спорным. На основании данных литературы и собственного опыта, мы можем представить ИФА как своеобразный патологический процесс в легких, развивающийся в ответ на действие неизвестного этиологического фактора, который вызывает стереотипную реакцию в легочной ткани: от интерстициального и альвеолярного отека через стадию альвеолита к прогрессирующему интерстициальному фиброзу и формированию так называемого «сотового легкого». Таким образом, ИФА можно рассматривать как единую нозологическую форму, клинические проявления которой и течение (острое, подострое или хроническое) зависят от преобладания экссудации и клеточной инфильтрации или фиброзирующего процесса в легочной ткани. Респираторный бронхиолит и криптогенная организующая пневмония имеют другую природу, и включать эти заболевания в классификацию идиопатических интерстициальных пневмоний представляется ошибочным. Более подробную критику перечисленных классификаций мы оставляем за рамками настоящей публикации (М.М.Илькович и соавт., 2009). Увеличение количества больных ИФА наблюдается с 1960-х годов. В настоящее время показатели распространенности и заболеваемости ИФА составляют 10–20 и 7–10 на 100 тыс населения соответственно (J.Diaz, D.Ouellette, 2008). Неудовлетворительная диагностика ИФА способствует представлению о редкой встречаемости этого заболевании. Более 80% больных длительное время наблюдаются с ошибочными диагнозами, такими как двусторонняя пневмония, диссеминированный туберкулез легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др., получая противопоказанную им терапию антибиотиками, туберкулостатиками, бронхоспазмолитиками и другими препаратами. ИФА может развиться в любом возрасте, наиболее часто – у людей среднего и пожилого возраста, молодые болеют значительно реже, а дети – исключительно редко. В НИИ пульмонологии Санкт-Петербурга наблюдались 435 больных (средний возраст 48,1 года); лица старше 60 лет составили 15,9%. Это несколько отличается от данных международного консенсусу по ИФА, в котором отмечается, что ИФА болеют преимущественно лица пожилого возраста (пациенты старше 60 лет составляют более 60%). Соотношение мужчин и женщин в группе больных, наблюдавшихся в НИИ пульмонологии, составило 1:2,5. Преобладание мужчин среди больных с ИФА в работах англо-американских авторов можно объяснить только дефектами диагностики: в эту группу авторы, по всей вероятности, включали пациентов не только с идиопатическим, но и с другими фиброзирующими альвеолитами, возникшими в ответ на воздействие известных факторов, например, химиотоксических факторов производственной и другой природы. Этиология ИФА Этиология ИФА не известна. Существующая гипотеза о вирусной природе заболевания пока не нашла убедительных подтверждений. Персистенция вирусов Эпштейна–Барр, гриппа, герпеса, гепатита С, цитомегаловируса, а также внутриклеточных микроорганизмов (микоплазма, хламидия, легионелла) у больных с ИФА еще не доказывает роль вирусов в возникновении заболевания. Следует отметить, что вирусы Эпштейна–Барр с большей частотой выявляются у больных с неблагоприятным прогрессирующим течением ИФА (A.Malizia и соавт., 2008). По нашим наблюдениям, вирусная инфекция предшествовала началу болезни в 32,3% и является одной из причин обострения. Семейные случаи ИФА, частота возникновения которых колеблется от 1 до 25%, по данным разных авторов, позволяют предположить, что имеет место определенная генетическая детерминированность. Считается, что семейные ИФА чаще встречаются у лиц с HLA А2, В8, В12, однако повышение частоты выявления этих антигенов не было статистически достоверным. W.Lawson и J.Loyd (2006 г.) показали, что причиной развития семейного ИФА является мутация гена, «ответственного» за сурфактант С. Следует отметить, что среди 435 больных с ИФА, наблюдавшихся нами, были выявлены 8 (1,8%) случаев семейной формы данного заболевания. В последние годы все активнее высказывается мнение о том, что ИФА относится к профессиональным заболеваниям. В исследованиях K.Baumgartner и соавт. (2000 г.) и V.Taskar и D.Coultas (2006 г.) выявлена более частая встречаемость ИФА у работников сельского хозяйства, парикмахеров, а также у людей, контактирующих с металлической пылью. Непроизвольно возникает вопрос:, почему заболевания, развивающиеся при контакте с профессиональными вредностями называют ИФА, а не экзогенными аллергическими или токсическими альвеолитами? В группе больных с ИФА, наблюдавшихся нами, лишь 15% имели непродолжительный контакт с вредными веществами на работе или в быту, и по существующим представлениям этот контакт не мог привести к возникновению заболевания. Факторы риска развития ИФА Многие зарубежные ученые считают, что курение является одним из факторов риска. Если учесть, что, по обобщенным данным, в России курят 63% мужчин и 15% женщин, то мнение о том, что курение является фактором риска развития ИФА, представляется малоубедительным. Среди наблюдавшихся нами пациентов с ИФА, курильщики составили лишь 15%. Одним из факторов риска развития ИФА принято считать гастроэзофагеальный рефлюкс, клинические проявления которого G.Ragu и соавт. (2006 г.) выявили у 87% больных с ИФА. Однако нельзя исключить и обратную связь, т.е. формирование гастроэзофагаеального рефлюкса на фоне прогрессирующего пневмофиброза и кортикостероидной терапии. Таким образом, все попытки найти конкретные этиологические факторы, играющие роль в возникновении ИФА, пока не увенчались успехом. Патогенетические аспекты ИФА В настоящее время можно выделить две основные гипотезы патогенеза ИФА. Согласно одной из них, патологический процесс при ИФА представляет собой своеобразное воспаление, ведущее к интерстициальному фиброзу. Более современная гипотеза свидетельствует о том, что основой патологического процесса является не воспаление, а нарушение регенерации альвеолоцитов после повреждения (M.Selman и соавт., 2001). Патологический процесс запускается поврежденными альвеолоцитами с повышенной склонностью к апоптозу и характеризуется миграцией и пролиферацией фибробластов и миофибробластов. Угнетение апоптоза миофибробластов и повышение активности цитокинов, стимулирующих пневмофиброз (трансформирующий фактор роста b1, фактор некроза опухоли-a, ФНО-a, фактор роста тромбоцитов и инсулиноподобный фактор роста), приводят к прогрессирующему пневмофиброзу. В результате происходит ремоделирование внеклеточного матрикса, включая деструкцию базальной мембраны, ангиогенез и фиброз. Клиническая картина ИФА Для большинства (78%) случаев ИФА характерно хроническое течение. Заболевание начинается с исподволь возникшей прогрессирующей одышки, сухого или малопродуктивного кашля, повышенной утомляемости (муральная форма). Значительно реже (22%) отмечается острое начало заболевания, которое проявляется повышением температуры тела до 38-39°C, быстро прогрессирующей одышкой, слабостью, сухим кашлем. Острое течение ИФА характерно для десквамативной формы. Обязательным клиническим признаком ИФА является неуклонно прогрессирующая одышка инспираторного типа, рефрактерная к антибактериальной и бронхоспазмолитической терапии. Степень выраженности одышки позволяет судить о тяжести и прогрессировании заболевания. Большинство (80%) больных отмечают характерную особенность дыхания – невозможность сделать глубокий вдох. Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой отмечают 90% больных. Похудание, наблюдаемое в 45% случаев, и повышение температура тела (42%) указывают, как правило, на остроту и прогрессирование патологического процесса. Следует отметить, что лихорадка, обусловленная прогрессированием ИФА, максимально выражена в первой половине дня, рефрактерна к антибактериальной терапии, но купируется кортикостероидными препаратами. Суставной синдром, включая утреннюю скованность иногда в сочетании с синдромом Рейно, выявляется у 22% больных с ИФА преимущественно при остром течении заболевания. Общую слабость, быструю утомляемость и сердцебиение при физической нагрузке отмечают практически все больные с ИФА. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью выявляются акроцианоз и изменения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» (46%). Характерными аускультативными признаками ИФА являются ослабленное везикулярное дыхание и крепитирующие хрипы, выслушиваемые, как правило, с обеих сторон преимущественно по задней и среднеподмышечной линиям. Нередко этот звуковой феномен называют «треском целлофана». Пик слышимости крепитации – конец вдоха. Однако следует отметить, что крепитация не является патогномоничным признаком ИФА, так как, во-первых, встречается не у всех больных (у 75–87%), а, во-вторых, может выслушиваться и при других интерстициальных заболеваниях легких (ИЗЛ). В далеко зашедших случаях заболевания выявляется еще один аускультативный феномен – так называемое попискивание, по характеру напоминающее звук трения пробки. Чаще попискивание выслушивается на вдохе, преимущественно над областью верхних легочных полей (по передней поверхности грудной клетки). Наличие попискивания преимущественно у больных с распространенным пневмофиброзом позволяет считать этот звуковой феномен признаком выраженного плевропневмосклероза. Диагностические критерии ИФА Диагностическая ценность общепринятых лабораторных методов исследования незначительна. Только при остром течении ИФА отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, а также могут быть положительными острофазовые реакции. На поздних стадиях заболевания при выраженной дыхательной недостаточности (ДН) в большинстве случаев повышается вязкость крови и содержание гемоглобина превышает норму. Диспротеинемия регистрируется в основном за счет увеличения фракции g-глобулинов с различной частотой (40–80% случаев). Увеличение g-глобулинов более 24% выявляется приблизительно у 1/3 больных. Изменения показателей иммунологического статуса при ИФА также неспецифичны, поэтому их исследование диагностического значения не имеет, в 30–35% случаев выявляется повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов А, G и М, комплемента, определяются ревматоидный фактор, противоядерные антитела, аутоантитела (противолегочные, к митохондриям, к гладкой мускулатуре). Перечисленные показатели могут служить критерием интенсивности аутоиммунных процессов в организме. Показано (А.С.Захарова и соавт., 2006), что повышение уровней интерлейкина-8 (ИЛ-8) от 201 до 700 нг/мл, ФНО-a от 61 до 95 нг/мл и уменьшение содержания ИЛ-1 от 100 нг/мл до 300 нг/мл в крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с ИФА свидетельствуют об активности патологического процесса и его прогрессировании. Лучевые методы исследования Для диагностики ИФА особое значение имеют лучевые методы исследования. Возникновение рентгенологических симптомов, как правило, совпадает с появлением ведущего клинического признака – одышки, однако у части больных одышка может предшествовать появлению рентгенологических изменений. В редких (5%) случаях рентгенологический симптом легочной диссеминации выявляется на доклинической стадии заболевания (J.Diaz, D.Ouellette, 2008). Стадии интерстициального отека и интерстициального «воспаления» рентгенологически характеризуются появлением дополнительных элементов легочного рисунка, утратой его четкости, потерей структурности корней. По мере развития фиброза прослеживаются сетчатость и тяжистость легочного рисунка до периферии легких. Наряду с этим могут определяться вздутые дольки, дисковидные ателектазы. Объем нижних долей уменьшается. Купол диафрагмы может располагаться выше обычного. Расширение легочных артерий в корнях может быть обусловлено как интерстициальными изменениями, уменьшением объема нижних долей, так и повышением давления в малом круге кровообращения. На стадии «сотового легкого» перестройка легочного рисунка становится более выраженной, образуются мелкопузырчатые вздутия, проявляющиеся рентгенологически ячеистой деформацией легочного рисунка. При остром и подостром течении ИФА выявляются двусторонние очаговые и (или) инфильтративные затенения разной интенсивности и протяженности. При выполнении высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) основными признаками ИФА являются диффузные, нежные ретикулярные изменения, обусловленные утолщением внутридолькового и междолькового интерстиция. Контуры плевральных листков, сосудов и бронхов становятся неровными и нечеткими. Максимально выраженные изменения локализуются в подплевральных и наддиафрагмальных зонах, отмечается их нарастание по направлению от верхушек к диафрагме. На более поздних стадиях патологического процесса именно в субплеврально расположенных участках ретикулярных изменений возникают наиболее ранние признаки «сотового легкого» в сочетании с тракционными бронхоэктазами и бронхиолоэктазами. Толстостенные воздушные ячейки размером от 2 до 20 мм в диаметре при проведении КТ выявляются значительно раньше, чем на рентгенограммах и линейных томограммах. Это позволяет на значительно более ранних этапах установить стадию формирования так называемого «сотового легкого». Те изменения, которые на обычных рентгенограммах представляются равномерными (диффузными), на КТ мозаичны с преимущественно периферической (субплевральной) локализацией. Участки пониженной прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» являются типичными для десквамативной формы ИФА, а также могут выявляться при обострении хронической формы заболевания. Они локализуются преимущественно в зонах ретикулярных изменений в кортикальных отделах вдоль диафрагмальной поверхности плевры. В зонах «матового стекла» могут возникать и безвоздушные участки уплотнения легочной ткани, обусловленные ее инфильтрацией и фиброзом. Перфузионная сцинтиграфия с радиоактивным технецием легких позволяет оценить степень поражения легочного кровотока на уровне мелких сосудов и капилляров у больных с ИФА. Методы функциональной диагностики Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является вспомогательным методом для диагностики ИФА и незаменимым для динамического наблюдения больных. По мере прогрессирования ИФА формируется классический рестриктивный синдром, который проявляется диффузионными нарушениями, увеличением ригидности легочной ткани (повышение индекса ретракции), гипоксемией и уменьшением статических объемов: остаточного объема легких, жизненной емкости легких (ЖЕЛ), общей емкости легких. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) у больных с ИФА значительно снижен и составляет в среднем 54,4±1,9% от должной величины, а отношение ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно), наоборот, имеет тенденцию к увеличению. Это объясняется резким снижением ЖЕЛ, вследствие чего форсированный выдох заканчивается быстрее, чем за 1 с, что приводит к искусственному увеличению отношения ОФВ1/ЖЕЛ, несмотря на то, что объемная скорость форсированного выдоха снижена. У большинства больных с ИФА бронхиальная проходимость остается в пределах нормы. Диффузионные нарушения при ИФА проявляются уменьшением диффузионной способности легких (ДСЛ) при задержке дыхания и в устойчивом состоянии. У всех больных отмечается резкое снижение величины мембранного компонента ДСЛ. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови у больных с ИФА снижается статистически значимо. Выявляемая тенденция к гипокапнии объясняется имеющей место гипервентиляцией, благодаря которой поддерживается на нормальном уровне альвеолярное и, соответственно, артериальное напряжение кислорода. Гиперкапния выявляется только у больных с выраженной дыхательной недостаточностью, т.е. находящихся практически в терминальном состоянии (М.Ю.Каменева, 2005). Результаты исследования гемодинамики малого круга кровообращения методом эходопплерокардиографии свидетельствуют о том, что у большинства больных имеются изменения правых отделов сердца (гипертрофия или дилатация правого желудочка) и умеренное повышение систолического давления в легочной артерии (В.Е.Перлей, 1998). Средний показатель систолического давления у больных c ИФА, по данным эхокардиографии, составил 31,5±1,0 мм рт. ст. Бронхоскопия у большинства больных c ИФА выявляет умеренную гиперемию слизистой оболочки бронхов. В 25% случаев эндоскопическая картина не отличается от таковой в норме. Для ИФА характерно увеличение нейтрофилов и, в меньшей степени, лимфоцитов в ЖБАЛ. Из методов биопсии легочной ткани наиболее информативными при ИФА являются видеоторакоскопическая и открытая. Сравнительно невысокая (менее 50%) диагностическая информативность чрезбронхиальной биопсии объясняется отсутствием при ИФА патогномоничных морфологических признаков заболевания, а также малым объемом получаемых проб. Выполнение биопсии легочной ткани на ранних стадиях заболевания облегчает его гистологическую интерпретацию и, что самое важное, позволяет своевременно назначить адекватное лечение. Наиболее частым ошибочным диагнозом в недалеком прошлом была хроническая пневмония, а в настоящее время – двусторонняя, или затяжная, пневмония, реже – хроническая обструктивная болезнь легких и диссеминированный туберкулез легких. В результате срок от появления первых признаков заболевания до установления диагноза составляет у этих больных 1,5–2 года в нашей стране и 1–2 года – в других странах (J.Diaz, D.Ouellette, 2008). Дифференциальную диагностику ИФА следует проводить также с синдромом фиброзирующего альвеолита при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ). Системность поражения соединительной ткани – наиболее важный дифференциально-диагностический критерий ДБСТ. Значительные трудности в ряде случаев представляет дифференциальная диагностика ИФА и неопластических процессов (бронхиолоальвеолярный рак, гематогенное и лимфагенное метастазирование в легкие). Большие затруднения вызывает дифференциальная диагностика ИФА и лейомиоматоза легких. Терапия ИФА Проблема лечения больных с ИФА пока не нашла удовлетворительного решения. Нами разработаны принципы лечения больных с ИФА с учетом особенностей патологического процесса, который условно можно представить в виде трех последовательных и тесно взаимосвязанных и взаимопроникающих стадий: интерстициального (реже и альвеолярного) отека, альвеолита и интерстициального фиброза. В связи с этим на каждом этапе развития заболевания целесообразно использовать препараты, в наибольшей степени воздействующие на патогенетические звенья болезни. Противовоспалительное действие кортикостероидов в большей степени реализуется на стадии отека и клеточной инфильтрации и в меньшей степени – на стадии фиброза. В связи с этим при десквамативной форме ИФА, при остром течении или обострении заболевания целесообразно применять пульс-терапию солумедролом или назначить высокую дозу кортикостероидов из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела. При переходе патологического процесса в стадию интерстициального фиброза базисными являются препараты антифибротического действия (лонгидаза, пеницилламин); доза кортикостероидов должна быть минимальной. Назначение лекарственных средств, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием (азатиоприн, циклофосфан), должно обосновываться наличием аутоиммунных нарушений на любой стадии заболевания. Длительность лечения составляет 18–20 мес. Однако нередко возникает необходимость в назначении поддерживающих доз (как правило, через 1 сут) в течение 3–5 лет и более. В ряде случаев возникает необходимость в одноврменном назначении кортикостероидов, пеницилламина и азатиоприна. Ранняя диагностика и назначение базисных препаратов в адекватных дозах позволяют достичь положительной динамики и при муральной форме заболевания. Во всех случаях наряду с перечисленными базисными препаратами следует назначать лекарственные средства, предупреждающие или нивелирующие побочные действия первых. Во избежание развития дефицита калия, кальция, магния кортикостероидная терапия должна сопровождаться назначением калия и магния аспарагината, препаратов кальция (Кальций Д3 никомед, Кальцемин и др.). Для предупреждения остеопороза, а также его лечения применяют кальцитонин, Остеогенон, Фосамакс, Теванат, золедроновую кислоту и др. С целью уменьшения катаболического действия кортикостероидов целесообразно назначать анаболические гормоны (ретаболил, неробол и др.). Длительное лечение кортикостероидами предполагает обязательное включение в схему лечения препаратов, улучшающих микроциркуляцию, так называемых ангиопротекторов (пентоксифиллин, дипиридамол). В период обострения ИФА необходимо к лечению добавлять антикоагулянты (надропарин, эноксапарин, варфарин), так как нередко регистрируются нарушения микроциркуляции вследствие тромбоза и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. При лечении больных с ИФА целесообразно использовать также препараты обладающие антиоксидантными свойствами, в частности, ацетилцистеин 600–1800 мг/сут и более, витамин Е (токоферола ацетат) 50% раствор 0,2–0,6 в сутки. Легочная гипертензия и другие нарушения гемодинамики малого круга кровообращения, в том числе признаки формирования «легочного сердца», являются показаниями для назначения лекарственных препаратов, относящихся к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и др.), блокаторам кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и др.), а также нитраты (изосорбита мононитрат). При ИФА используются также и немедикаментозные методы лечения: эфферентная терапия, длительная кислородотерапия, трансплантация легких. Из методов эфферентной терапии с успехом применяется плазмаферез, реже – гемосорбция. Опыт показывает, что плазмаферез эффективен у 70% больных с фиброзирующими альвеолитами. У 35–40% больных удается снизить дозы базисных препаратов (кортикостероиды, пеницилламин, азатиоприн). У больных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью используется длительная кислородотерапия на дому с помощью кислородного концентратора. При неблагоприятном течении болезни и отсутствии эффекта от проводимой терапии применяется трансплантация легких. В течение последнего десятилетия продолжается поиск новых лекарственных средств, эффективных при ИФА. Завершена серия клинических и экспериментальных исследований. Изучались антифибротические препараты с разными механизмами действия: подавляющие пролиферацию и активность фибробластов (пирфенидон, колхицин, интерфероны, релаксин), стимулирующие апоптоз фибробластов и защищающие эпителий от повреждения (ловастин, барактант, N-ацетилцистеин, каптоприл, Бозентан) и др. Диспансерное наблюдение больных с ИФА должно осуществляться в специализированных пульмонологических учреждениях, располагающих соответствующими специалистами и возможностями для обследования больных на современном уровне. Наряду с врачебным осмотром контрольное обследование обычно включает лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимическое и иммунологическое исследование крови), комплексное исследование ФВД, эходопплерокардиографию, КТ органов грудной клетки, денситометрию костей. По показаниям выполняются дополнительные методы обследования (фибробронхо скопия, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости), консультации специалистов и др. В случае обострения патологического процесса больной должен быть госпитализирован в пульмонологическое отделение (центр). Больные с декомпенсированным течением наблюдаются по индивидуальной схеме. Терапевтический прогноз До настоящего времени преобладающим является мнение о фатальности этого заболевания. Летальный исход наступает в среднем через 3–5 лет от появления первых симптомов заболевания, а 5-летняя выживаемость больных с ИФА составляет не более 50% (T.Freudenberger, G.Raghu, 2000; P.Acharya, D.Zisman, 2001; N.Khalil, R.O\'Connor, 2004). Тем не менее имеющийся опыт лечения больных ИФА в НИИП СПбГМУ им. И.П.Павлова свидетельствует о возможности благоприятного прогноза. Пятилетняя выживаемость по группе составила 66,3% (у мужчин этот параметр был значительно ниже, чем у женщин). Более 10 лет от момента начала заболевания прожили 25,9% больных; 212 больных ИФА наблюдались более 5 лет. За время наблюдения умер 81 (38,2%) пациент. Среди больных мужского пола летальный исход составил 54,5% (24 человека), а среди лиц женского пола – 33,9% (57 человек). Продолжительность жизни (от начала заболевания) в среднем составила 5,4±0,5 года и колебалась в широких пределах в зависимости от многих факторов. У женщин продолжительность жизни была на 2,2 года больше, чем у мужчин. Причиной смерти больных с ИФА является, как правило, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Присоединение интеркуррентной инфекции (в первую очередь, туберкулезной, микотической) ускоряет летальный исход. Непосредственной причиной смерти может быть тромбоэмболия ветвей легочной артерии, а в ряде случаев присоединение онкологического заболевания. Анализ литературных и собственных данных позволяет выделить два наиболее важных прогностических признака, которые с большой долей вероятности свидетельствуют в пользу благоприятного прогноза, – преимущественно десквамативная форма заболевания и раннее начало адекватного лечения. Неблагоприятными в прогностическом плане признаками являются муральная форма заболевания, мужской пол заболевшего, установление диагноза на стадии «сотового легкого» и повышение давления в легочной артерии. Литература 1. Захарова А.С., Сесь Т.П., Новикова Л.Н. и др. Иммунологические критерии активности хронического воспалительного процесса у больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС, 2006; 2–3 (186): 17–20. 2. Илькович М.М., Новикова Л.Н., Двораковская И.В. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: противоречия в современных представлениях. Бол. орг. дых. 2009; 1: 3–8. 3. Каменева М.Ю. Исследование функции внешнего дыхания. В кн.: Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. Под ред. М.М.Ильковича, А.Н.Кокосова. Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2005; с. 50–9. 4. Путов Н.В., Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты. Л.: Медицина, 1986. 5. Acharya PS, Zisman DA. Antifibrotic therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Clin Pulmon Med 2001; 8 (6): 327–34. 6. Amthor M. Die Stellung der Liebowschen Desquamativpneumonia interhalb der chronischen interstitiellen Pneumonien. Prax Pneum 1979; 33: 647–50. 7. Baumgartner KB, Samet JM, Coultas DB et al. Occupational and Environmental Risk Factors for Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Multicenter Case-Control Study. Am J Epidemiol 2000; 152 (4): 307–15. 8. Diaz JI, Ouellette DR. Pulmonary Fibrosis, Idiopathic. Article Last Updated: Mar 7, 2008. 9. Freudenberger T, Raghu J. Idiopathic pulmonary fibrosis: an evolving approach to diagnosis and treatment. In: Europen Respiratory Monograph «Interstitial Lung Diseases». 2000; 5: 79–96. 10. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. ATS and ERS. Am J Respir Crit Care Med 2000; 16: 646–64. 11. Katzenstein A, Myers J. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1301–15. 12. Khalil NO, O\'Connor R. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: current understanding of the pathogenesis and the status of treatment. CMAJ 2004; 356: 153–60. 13. Kuwano K, Nakashima N, Inoshima I et al. Oxidative stress in lung epithelial cells from patients with idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir J 2003; 216: 232–40. 14. Lawson WE, Loyd JE. The genetic approach in pulmonary fibrosis: can it provide clues to this complex disease? Proc Am Thorac Soc 2006; 3 (4): 345–9. 15. Liebow AA, Smith DE. New concepts and entities in pulmonary disease. In: The Lung, hrsg. von A.A.Liebow. Williams & Wilkins. Baltimore, 1968. 16. Liebow AA, Steer A, Billingsley JG. Desqamative interstitisl pneumonia. Am J Med 1965; 39: 369. 17. Malizia AP, Keating DT, Smith SM et al. Alveolar epithelial cell injury with Epstein-Barr virus upregulates TGF1 expression. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 295: 451–60. 18. Raghu G, Weyeker D, Edelsberg J et al. Incidence and Prevalence of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Critical Care Med 2006; 174: 810–6. 19. Scadding JG. Fibrosing alveolitis. BMJ 1964; 2: 686. 20. Scadding JG, Hinson K. Diffuse fibrosing alveolitis (diffuse interstitial fibrosis of the lungs): correlation of histology at biopsy with prognosis. Thorax 1967; 22: 291–304. 21. Selman M, Talmadge E, King E, Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: Prevailing and Evolving Hypotheses about its Pathogenesis and Implications for Therapy. Ann Intern Med 2001; 134: 136–51. 22. Taskar VS, Coultas DB. Is Idiopathic Pulmonary Fibrosis an Environmental Disease? The American Thoracic Society 2006; 3: 293–8. |
Похожие:
 |
Кардиалгии различного генеза у женщин (результаты длительного наблюдения) Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Инструкция 7 шагов к получению федеральной квоты на лечение за рубежом... Квота предоставляется в том случае, когда требуемые методы лечения не применяются в России. При этом перечня таких «методов» вроде... |
|
Профессиональный стандарт Проведение технологических процессов по погрузке, выгрузке, транспортировке и внутрискладской обработке грузов различного назначения... |
|
«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких» |
 |
Этиопатогенетические, клинические и реабилитационные аспекты аутоиммунного... |
|
Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме |
|
Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики... Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний... |
|
Ключевые слова Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта |
|
Содержание Продавец не несет ответственности за возникновение пожара и поражение электрическим током, вызванные неправильной эксплуатацией и... |
|
Поражение электрическим током может быть смертельным! Сварочный полуавтомат поставляется в упаковке из гофрокартона в защитной деревянной обрешетке |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Д. А. Лиознов, д м н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва зао «Издательство бином» Хронические обструктивные болезни легких — М.: Зао «Издательство бином», 1999. — 512 с., ил |
|
Квалификационные тесты по наркологии (окт 2009) (полный список) Деонтология наука о долге врача и среднего медицинского персонала, который состоит в том, чтобы |
|
Руководство по эксплуатации Сенокосилка Сopyright © 2002 by Julius Tielbürger GmbH & Co. Kg, Штемведе. Перепечатка, в том числе и в виде фрагментов, не разрешается. Kr-007-002ts... |
|
Николай Левашов Россия в кривых зеркалах Том Русь распятая Москва 2009 Спящая Россия «очистить» мутные воды временной «реки» прошлого цивилизации Мидгард-Земли и в особенности того, что касается прошлого России, хотя... |
|
Предостережение Знак в виде молнии со стрелкой внутри равностороннего треугольника предупреждает пользователя о наличии неизолированного «опасного... |