Показания для хирургического лечения миомы матки:
Обиьные или длительные менструации, ациклические кровотечения приводящие к анемизации больной.
Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности)в отсутствии жалоб.
Наличие симптомов сдавления соседних органов (учащение мочеиспускания, нарушение акта дефекации).
Быстрый рост опухоли (4 недели за год и более)
Субмукозная форма миомы матки
Субсерозная миома матки на ножке
Некроз миоматозных узлов (болевой синдром).
Сочетанная патология половых органов, требующая хирургического лечения
Интралигаментарный рост миоматозного узла
Показания к операции у пациентки:
- Обиьные или длительные менструации, ациклические кровотечения приводящие к
анемизации больной.
- Наличие симптомов сдавления окружающих органов ( нарушение акта дефекации в
последние 2 года, тенденция к запорам).
- Сочетанная патология половых органов, требующая хирургического лечения. У
пациенки два основных заболевания – это миома матки и аденомиоз, их сочетание
требует хирургического лечения.
- При УЗИ миома с центрипетальным ростом, это может быть, как субмукозная, так и
интрамуральная, или смешанная форма. В диагностике субмукозной формы была бы
информативна гистероскопия, которая не проводилась данной пациентке.
Пациентка перед операцией осмотрена терапевтом. Заключение терапевта: гипертоническая болезнь II степени тяжести, риск 2; осмотрена анестезиологом.
Предоперационная подготовка:
Планируется экстирпация матки без придатков или с придатками.
Тугое бинтование ног с целью профилактики тромбэмболии
Гепарин 5000ЕД п/к за 30-40 минут до операции
Премедикация: за 40 минут до наркоза Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м, Sol. Atropini 0,1% - 0,6 в/м, Sol. Dimedroli 1% - 2,0 в/м.
Sol. Cefasolini 1,0 в/в.
Протокол операции:
Операция: Лапаротомия по Черни. Экстирпация матки с трубами.
Врач: Чубаков С.Л. Пономарева С.Г., врач-интерн Гольд Е.В.
Врач-анестезиолог: Гапковская Е.Л.
Операционная сестра: Сюкалова О.
Начало операции в 11ч.50 мин. Конец операции в 13ч. 35мин .
Под наркозом в асептических условиях произведена лапаротомия по Черни. Брюшная полость без особенностей. В малом тазу: матка увеличена до 10 недель беременности. Мобилизация матки с трубами. Пузырно-маточная складка и позади-маточная брюшина отсепарованы книзу, ниже уровня внутреннего зева с обеих сторон выделены маточные сосуды, пересечены, лигированы, выделена шейка матки с верхней 1\3 влагалища, нисходящие сосуды с обеих сторон частично лигированы, частично коагулированы, матка удалена, дополнительный гемостаз, влагалище ушито наглухо кетгутом, сформирована культя влагалища, культи круглых связок с обеих сторон прошиты и фиксированы к культе влагалища, перитонизация за счет пузырно-маточной складки и позадиматочной брюшины.
Счет салфеток, инструментов верен.
Послойное ушивание брюшной полости. На кожу швы по Донати. Спирт. Наклейка.
Общая кровопотеря 100 мл.
Препарат: экстирпированная матка. На разрезе имеется интрамуральная миома на задней стенке с центрипетальным ростом. Матка увеличена до 10 недель беременности за счет выраженного аденомиоза в миометрии.
Основные этапы выполненной операции:
   
Рис.2 Экстирпация матки с придатками.
а - отделение мочевого пузыря от шейки матки; б - отделение брюшины от шейки матки сзади; в- пересечение крестцово-маточных связок; г – определение границы шейки матки;
 
Рис.3 Экстирпация матки с придатками (продолжение).
д – пересечение маточных сосудов и отведение их в сторону; е – отсечение матки от влагалища.
Прогноз:
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный; для менструальной и репродуктивной функции неблагоприятный.
Дневник:
15.05.2006г.
t˚37,0
Ps 80 в минуту
АД 130/80 мм рт. Ст.
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов не выслушивается. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, доступен при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Периферических отеков нет.
Диагностическое представление прежнее.
Завтра планируется операция по поводу миомы матки с центрипетальным ростом, аденомиоза.
|
Ружим III
Стол 15
Dicinoni 4,0 вн\мыш 2 раза в день
Vicasoli 2,0 вн\мыш 3 раза вдень.
Подготовка к операции
Энап 0,5 2 раза в день
|
17.05.2006г.
t˚37,0
Ps 80 в минуту
АД 130/80 мм рт. Ст.
|
1-ые сутки послеоперационного периода. Жалобы на умеренные, тянущие боли внизу живота, в области послеоперационной раны. Состояние соответствует тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Активна. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Моча по постоянному катетеру светлая.
|
Режим I
Диета 0
Инфузионная терапия в объеме 1500мл:
Acesoli - 500,0
Acidi ascorbinici 5% - 30,0
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 500,0
Reopolyglucini - 400мл
Sol. Analgini 2,0 в/м
Sol. Cefоtaxim 1,0 в/м 2 раза в день №5
Энап 0,5 2 раза в день
|
18.05.2006г.
t˚36,6
Ps 72 в минуту
АД 120/80 мм рт. ст.
|
2-ые сутки послеоперационного периода. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области послеоперационной раны. Ночью спала хорошо. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, с желтоватым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Газы отходили, стула не было. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Мочеиспускание не нарушено, свободное, моча светлая.
|
Режим II
Диета 1
Sol. Analgini 2,0 в/м
Sol. Cefotaxim 1,0 в/м 2 раза в день
Энап 0,5 2 раза в день
|
Эпикриз:
ххх-ххх-ххх, 49 лет. 2-е сутки после операции.
Основное заболевание: Аденомиоз. Миома матки, интрамуральная с центрипетальным
ростом.
Осложнения основного заболевания: Меноррагии, хроническая постгеморрагическая анемия лёгкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, II степени, риск 2.
Хронический панкреатит (вне обострения). Хронический гастрит (вне обострения).
Операция: Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами.
Доставлена машиной скорой помощи с жалобами на:
- обильное (со слов пациентки) ациклическое кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасол без положительного эффекта. Кровотечение началось 07.05.2006г.
- боли в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром.
- головную боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст. за несколько дней до наступления менструации и во время ее. При поступлении сильная головная боль, артериальное давление 130\100 мм.рт.ст.
Считает себя больной с 02.09.1997г., когда при УЗИ была обнаружена миома матки. УЗИ проводилось после удаления внутриматочной спирали, которая была поставлена 3 года назад. До июня 2005г. пациентка жалоб не предъявляла. С июня 2005г. кровотечения во время менструации стали более обильными, чем раньше, сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст, увеличилась продолжительность менструации с 5 дней до 6 дней.
С сентября 2005г. кровотечения стали носить ациклический характер: возникали 2-3 раза в месяц, продолжительностью 6-7 дней, также сопровождались тянущими болями в животе, с иррадиацией в поясничную область, головными болями, повышением артериального давления до 170\100 мм.рт.ст. В ноябре 2005г. обратилась к гинекологу, было проведено обследование, поставлен диагноз: Миома матки, субмукозная форма. Аденомиоз. Хроническая железодефицитная анемия. Проводилось лечение анемии – Феррум-лек 2,0 вн\мыш №10.
рава.Находилась в дневном стационаре с 03.05. по 06.05.2006г. (поступила на плановое лечебно-диагностическое выскабливание) при поступлении жалоб не предъявляла.04.05.2006г. выполнено лечебно-диагностическое выскабливание – длина матки по зонду 6 см. Выскабливание цервикального канала - соскоб не получен. По задней стенке матки имеется шероховатость, полость матки деформирована.10.05.2006г. получен цитологический ответ. Полость матки – материал очень скудный, представлен единичными фрагментами эндометрия с признаками обратного развития, фиброзом стромы.
Была выписана 06.05.2006г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.07.05.2006г. вновь возникло кровотечение, в начале выделения носили бледно-розовый, затем темно-красный оттенок. Пациентка дома принимала таблетки викасола без положительного эффекта. Кровотечение сопровождалось болями в нижней половине живота, тянущего характера, с иррадиацией в поясничную область. Пациентка самостоятельно принимала анальгин и ношпу, которые на некоторое время купировали болевой синдром. Также пациентку беспокоила головная боль, повышение артериального давления до 170\110 мм.рт.ст.
11.05.2006г. кровотечение усилилось, родственники пациентки вызвали скорую помощь и больная была доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение гинекологического стационара. Проводилась гемостатическая терапия : дицинон 4,0 вн\мыш, викасол 2.0 вн\мыш, и обезболивающая терапия: анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл, на фоне терапии кровотечение уменьшилось, был купирован болевой синдром.
Результаты дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови (от 12.05.2006г.): .: Эритроциты – 3,6 x 10^12 /л, Hb – 122 г/л, , Лейкоциты – 6,3 x 10^9 /л, СОЭ – 10мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5 %, сегментоядерные – 56 %, моноциты – 4 %, лимфоциты 34 %, тромбоциты – 240*10^9/л. Биохимический анализ крови от от 12.05.2006г..: АлАТ - 15 Е/л, АсАТ – 18,3 Е/л, биллирубин – 6,7 ммоль/л, ПТИ – 103%. Общий анализ мочи от 13.05.2006г..: Цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес 1,016, реакция щел., белок, сахар - отсутствуют, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, единичные клетки плоского эпителия. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbS-Ag, антитела к HCV : МР (-), антител к ВИЧ нет, австралийский антиген не обнаружен, антител к HCV нет. Мазок на флору от 11.05.06 г.: влагалище: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); цервикальный канал: лейкоциты 5 в поле зрения, палочки Дедерлейна – значительное количество, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты); уретра: лейкоциты 5 в поле зрения, эпителиальные клетки единичные, патогенной флоры не обнаружено (I степень чистоты).Мазок на онкоцитологию от 11.05.06 г.: нормальная цитограмма (PAP-1). Электрокардиография от 12.05.06г.: Заключение: Синусовый ритм. ЧСС =76 уд\мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Проведенное лечение: в связи с присутствием в клинической картине выраженного болевого синдрома, хронической постгеморрагической анемии легкой степени тяжести; сопутствующей матки, а также в связи с возрастом больной, 16.05.06 г. выполнена плановая операция – Лапаротомия по Черни, экстирпация матки с трубами
Под наркозом в асептических условиях произведена лапаротомия по Черни. Брюшная полость без особенностей. В малом тазу: матка увеличена до 10 недель беременности. Мобилизация матки с трубами. Пузырно-маточная складка и позади-маточная брюшина отсепарованы книзу, ниже уровня внутреннего зева с обеих сторон выделены маточные сосуды, пересечены, лигированы, выделена шейка матки с верхней 1\3 влагалища, нисходящие сосуды с обеих сторон частично лигированы, частично коагулированы, матка удалена, дополнительный гемостаз, влагалище ушито наглухо кетгутом, сформирована культя влагалища, культи круглых связок с обеих сторон прошиты и фиксированы к культе влагалища, перитонизация за счет пузырно-маточной складки и позадиматочной брюшины.Счет салфеток, инструментов верен.Послойное ушивание брюшной полости. На кожу швы по Донати. Спирт. Наклейка.Общая кровопотеря 100 мл.Препарат: экстирпированная матка. На разрезе имеется интрамуральная миома на задней стенке с центрипетальным ростом. Матка увеличена до 10 недель беременности за счет выраженного аденомиоза в миометрии.
Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной проводилась инфузионная терапия в объеме 1500мл, антибактериальная терапия (Sol. Cefotaxim 1,0 в/м 2 раза в день), Sol. Analgini 2,0 в/м в течение 2 дней. Пациентка постоянно принимает энап 0,5 2 раза в день. Планируется продолжить антибактериальную терапию до 5 дней.
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли тянущего характера в области послеоперационной раны. Ночью спала хорошо. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, обычной влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный, с желтоватым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Газы отходили, стула не было. Перистальтика выслушивается. Наклейка сухая. Швы чистые. Мочеиспускание не нарушено, свободное, моча светлая.
Список литературы:
Атлас гинекологических операций / С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов, В. З. Шейко - Л. : Медицина, 1982
Гинекология / Под ред. проф. Василевской Л.Н. Серия «Учебники, учебные пособия». Ростов и/д: Феникс, 2002. – 576 с.
Гинекология/ Под ред. проф. Л.Н. Василевской.- М.: Медицина, 1985.-432 с.,ил.
Клиническая фармакология/ Кукес В.Г. - М.: Медицина 1991 г.
Неоперативная гинекология: Руководство для врачей/ - М.: Медицина, 1990.-544 с.: ил.
Оперативная гинекология: Уч. Пособие/ Вл.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2003.-576с., ил.
Оперативная гинекология, 2-е издание / Макаров Р. Р., Габелов А. А. – М.: Медицина, 1979 г.
Руководство по эндокринной гинекологии/ Под ред. М. Вихляевой МИА, Москва, 1997г.
Руководство к практическим занятиям по гинекологии / Под ред. проф. Ю. В. Цвелева и проф. Е. Ф. Кира. – СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2003. – 320 с.: ил.
Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М.: АстраФармСервис 1996 г.
Журнал «Врач» №5 1996г. А.Кирющенков «Миома матки».
12. Журнал «Акушерство и гинекология» №5 2002г. Ю.Д.Ландеховский,
И.А.Ильичева. «Отраслевой стандарт (протокол) ведения больных миомой матки.
|
