Описание несчастных случаев на производстве со смертельным исходом
при выполнении работ в канализационных колодцах,
произошедших в Иркутской области в 2015-2016гг.
Первый случай произошел на территории Иркутского районного муниципального образования.
Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай:
1 декабря 2015 года был принят на работу водитель на автомобиль КО-503В. Работодателем был проведен вводный инструктаж и инструктаж по охране труда на рабочем месте водителя. Для приобретения практических навыков при работе на автомобиле КО-503В была проведена стажировка. С 7 декабря водитель был допущен к самостоятельной работе.
При выполнении работы по откачке ЖБО из-за неправильных действий водителя произошло складывание бочки. Работодателем было дано распоряжение об освобождении бочки от ЖБО на очистных сооружениях и возвращении автомобиля в гараж, а работу по заявкам было поручено выполнять на другом автомобиле.
В течении рабочего дня 7 декабря 2015 года работодатель самостоятельно выправлял емкость автомобиля. Для этих целей он, используя вакуумный насос, установленный на автомобиле и предназначенный для закачки ЖБО, стал накачивать воздух в емкость. Вакуумный насос при помощи шланга был соединен через глушитель вакуумного насоса с выхлопной трубой глушителя автомобиля. За счет избыточного давления емкость автомобиля была практически полностью выправлена.
Вечером этого же дня работодатель указал водителю на то, что емкость практически выправлена и только у горловины осталась небольшая вмятина, которую он выправит позднее. Также распорядился о том, чтобы водитель завтра выезжал на работу на другом автомобиле.
В 10 часов 8 декабря 2015 года работодателю (в 8 утра он выехал в Иркутск) поступила заявка на откачку выгребной ямы. Он позвонил на сотовый телефон водителю, чтобы отправить его на заявку, но телефон не отвечал. Он еще раз в течение часа пытался дозвониться водителю, но телефон не отвечал. Тогда работодатель позвонил второму водителю и попросил его съездить в гараж и узнать, почему водитель не отвечает.
Около 12 часов работодателю позвонил второй водитель и сообщил, что он обнаружил водителя без признаков жизни в емкости автомобиля КО-503В.
Установленные комиссией причины несчастного случая:
Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда.
Водитель снял крышку люка емкости, открутив для этого болты. Опустил переносной светильник в емкость и спустился туда, чтобы самостоятельно выполнить работы по ремонту емкости автомобиля КО-503В, не известив об этом работодателя.
2. Нарушение требований п.1.4. Инструкции по технике безопасности при эксплуатации вакуумной машины № 1, утвержденной работодателем от 01.12.2015г.: «Водителю вакуумной машины запрещается: производить любой ремонт самостоятельно без присутствия руководителя работ».
При судебно-химическом исследовании крови и мочи трупа водителя: этиловый спирт не обнаружен, обнаружен карбоксигемоглобин 63 %.
Согласно заключению, выданному Иркутским областным бюро судебно-медицинской экспертизы, смерть наступила от острого отравления угарным газом (монооксидом углерода).
Мероприятия по устранению причин несчастного случая рекомендованные комиссией по расследованию несчастного случая:
Провести внеплановый инструктаж с работниками организации с разбором обстоятельств и причин несчастного случая, происшедшего с водителем.
Внести изменения в инструкцию по технике безопасности при эксплуатации вакуумной машины с учетом материалов расследования.
Второй случай (групповой) произошел на территории муниципального образования город Тулун.
Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай:
14 июня 2016 г. в 15 часов 50 минут поступила информация о протекании канализационного колодца в одном из микрорайонов города. Бригада слесарей из 3-х человек во главе с мастером выехали к месту аварии на дежурном автомобиле. Мастер не заметил, что слесари находятся в состоянии алкогольного опьянения, и допустил их к выполнению работ.
Вначале слесари открыли нижний колодец – он был пуст, затем верхний колодец – он был заполнен канализационной водой. Мастер вызвал бухтовозку.
Мастер и слесарь, находившийся около верхнего колодца, подошли к нижнему колодцу, заглянули в него и увидели слесаря, лежащего на дне колодца в полусогнутом состоянии, без признаков жизни. Для того чтобы вытащить лежащего человека, в колодец спустился другой слесарь, он захрипел и упал на тело лежащего. Далее в колодец начал спускаться третий слесарь - он спустился до половины колодца, ему стало трудно дышать и он выбрался на поверхность. Затем в колодец, надев респиратор, спустился слесарь с бухтовозки и вытащил поочередно ранее спустившихся 2-х слесарей. Вызвали службу МЧС и бригаду «Скорой помощи». Бригада «Скорой помощи» констатировала смерть первого слесаря, второго увезли в больницу.
На погибшем слесаре в момент несчастного случая был защитный костюм, монтажный пояс, специальная обувь и респиратор. Из колодца и от тела погибшего исходил резкий запах.
Установленные комиссией причины несчастного случая:
В ходе расследования установлено: забор проб газового состава среды на предмет выявления ядовитых газов Центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора на момент несчастного случая не производился.
При судебно-химическом исследовании состава крови погибшего обнаружен алкоголь в количестве 2,1%.
Выявленные нарушения:
- неприменение работниками средств индивидуальной защиты, вследствие необеспеченности ими работодателем;
- нарушение технологического процесса;
- неудовлетворительная организация производства работ;
- нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда - нахождение пострадавших в состоянии алкогольного опьянения.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая рекомендованные комиссией:
- ознакомить работников, связанных с обслуживанием колодцев, камер, траншей с причинами и обстоятельствами несчастного группового случая, провести внеплановый инструктаж;
- начальникам и мастерам производственных объектов пройти внеочередную проверку знаний в комиссии предприятия по вопросам охраны труда при работе в колодцах, камерах, траншеях, правила ППБ, ПБ, оказания первой доврачебной помощи пострадавшим, правила санитарных норм;
- приобрести приборы определения загазованности на рабочих местах;
- приобрести средства индивидуальной защиты (противогазов шланговых) для работы на рабочих местах;
- запретить работу на рабочих местах, на которых возможно наличие газов без определения загазованности и средств защиты;
- разработать инструкции по выдаче наряда-допуска на производство работ в колодцах;
- переработать функциональные обязанности слесаря аварийно-восстановительных работ, должностную инструкцию мастера участка, должностную инструкцию начальника участка.
|