Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев

Скачать 2.23 Mb.

Название	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев
страница	3/18
Тип	Инструкция

rykovodstvo.ru > Инструкция по эксплуатации > Инструкция

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 18

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора

между критерием диагноза и услуги

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ	N	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
12	Операции на женских половых органах (уровень 2)	0,58	9	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов	0,89
11	Операции на женских половых органах (уровень 1)	0,39	10	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов	0,46
76	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)	0,84	18	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
77	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2)	1,74	18	Воспалительные заболевания кишечника	2,01
173	Операции на органе зрения (уровень 1)	0,49	179	Болезни глаза	0,51
301	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	300	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые	0,89
301	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,74	207	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,79
245	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 1)	1,2	242	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов	0,64
35	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)	0,97	244	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов	0,67
256	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)	0,55	271	Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани и другие болезни кожи	0,5

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.
Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку
Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

Код по МКБ-10	Код по МКБ-10 (2)	Код услуги	Возраст	Пол	Длительность	КСГ	Комментарий
		A16.09.007				225	Диагноз не влияет на группировку, и случай относится к КСГ 225 независимо от диагноза
C.		A16.09.007				141	Случай относится к КСГ 141 при комбинации кода услуги и любого диагноза, входящего в класс "C"

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 339 групп для круглосуточного стационара и 132 группы для дневного стационара, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата "за случай в профильном отделении" и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В то же время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:
Базовая КСГ:

N КСГ	Наименование КСГ	КЗ
25	Нарушения свертываемости крови	4,5

После разделения на подгруппы:

КСГ	Наименование КСГ	КЗ
25.1	Нарушения свертываемости крови, уровень 1	3,15
25.2	Нарушения свертываемости крови, уровень 2	6,52

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

- длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация;

- чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание;

- применение различных лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета;

- оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.
Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:
,
где

КЗ_i - весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

КС_i - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.
1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы"

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:
,
где

КЗ₁ - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

СС₁ - средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС - базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.
2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:
,
где

КЗ₂ - коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ₁ - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

КС₁ - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КС₂ - количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).
4. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и КУ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.

При этом субъектам РФ рекомендуется определить три основных аспекта:

- Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия).

- Группы, к которым не применяются понижающие КУ. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, в том числе связанные с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 18

Похожие:

	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Министерства здравоохранения Российской Федерации n 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования n...		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Министерства здравоохранения Российской Федерации n 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования n...
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Министерства здравоохранения Российской Федерации n 11-8/10/2-8266 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования n...		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний,...
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний,...		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний,...
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Пермского края от 27 декабря 2016 г., протокол №10 в редакции изменений от 03. 02. 2017 – распространяются на правоотношения, возникшие...		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования		Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
	Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных... Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных...		Правила учета и хранения дизельного топлива и моторных масел при... В любой отрасли экономики существует необходимость строгого учета всех затрат предприятия, в том числе транспортных расходов, включая...
	Правила учета и хранения дизельного топлива и моторных масел при... В любой отрасли экономики существует необходимость строгого учета всех затрат предприятия, в том числе транспортных расходов, включая...		Согласовано Российской Федерации (далее Министерство), в том числе и обязательные для всех работников Министерства основные правила приема, учета,...

Руководство, инструкция по применению