Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 декабря 2007 г. N 10644
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 ноября 2007 г. N 727
ОБ ОРГАНЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ ВЕДЕНИЕ
ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ,
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2008 N 234н)
В соответствии со статьей 56.2 Федерального закона от 19 декабря 2006 г. N 238-ФЗ "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5504; 2007, N 21, ст. 2460; N 25, ст. 2975; N 30, ст. 3746; "Российская газета" от 26 ноября 2007 г. N 4527) приказываю:
Установить, что органом, осуществляющим ведение Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, является Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2008 N 234н)
Министр Т.А.ГОЛИКОВА
{Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2007 N 727 (ред. от 21.05.2008) "Об органе, осуществляющем ведение Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" {КонсультантПлюс}}
Зарегистрировано в Минюсте России 12 апреля 2013 г. N 28124
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
О МЕРАХ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 26 АПРЕЛЯ 2012 Г. N 404
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ,
БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ,
БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ,
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 404 "Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2429, N 37, ст. 5002) приказываю:
1. Утвердить:
Порядок представления сведений, содержащихся в направлении на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и извещении об исключении сведений о больном из данного Федерального регистра и об отпущенных лекарственных препаратах согласно приложению N 1;
форму N 01-ФР "Направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 2;
форму N 02-ФР "Извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 3;
форму N 03-ФР "Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра" согласно приложению N 4;
форму N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 5;
инструкцию по заполнению формы N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 6;
форму N 05-ФР "Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией" согласно приложению N 7;
форму N 06-ФР "Сведения о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению формы N 06-ФР "Сведения о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 9.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2008 г., регистрационный N 11599);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 июня 2008 г. N 255н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июня 2008 г., регистрационный N 11868);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 мая 2009 г. N 255н "О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. N 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 июня 2009 г., регистрационный N 14113);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2010 г. N 1061н "О внесении изменений в Порядок ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 апреля 2008 г. N 162н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19990).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 69н
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАПРАВЛЕНИИ
НА ВКЛЮЧЕНИЕ СВЕДЕНИЙ (ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ)
О БОЛЬНОМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ,
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ
И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ, И ИЗВЕЩЕНИИ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БОЛЬНОМ ИЗ ДАННОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО
РЕГИСТРА И ОБ ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТАХ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
1. Настоящий порядок регулирует вопросы представления сведений о больных, необходимых для формирования Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - Федеральный регистр), а также сведений об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. N 2782-р <1> (далее - перечень лекарственных препаратов).
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 3, ст. 597.
(сноска в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
2. При установлении впервые диагноза, указанного в пункте 1 настоящего порядка, медицинские организации субъектов Российской Федерации, медицинские организации муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном порядке полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в которых больные находятся на медицинском обслуживании, и медицинские организации, находящиеся в ведении Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН России), представляют не позднее пяти рабочих дней с даты установления диагноза на бумажном носителе и (или) в электронном виде в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации направление на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном (далее - направление) в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, по форме N 01-ФР согласно приложению N 2.
Медицинские организации, находящиеся в ведении Федерального медико-биологического агентства (далее - ФМБА России), представляют сведения в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Порядка в ФМБА России.
3. Извещения об исключении сведений о больных из Федерального регистра (далее - извещение) представляются медицинскими организациями субъектов Российской Федерации, медицинскими организациями муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном порядке полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и медицинскими организациями, находящимися в ведении ФСИН России, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации на бумажном носителе и (или) в электронном виде в течение пяти рабочих дней с даты поступления таких сведений по форме N 02-ФР согласно приложению N 3.
Медицинские организации, находящиеся в ведении ФМБА России, представляют сведения в соответствии с абзацем первым пункта 3 настоящего Порядка в ФМБА России.
4. Направления и извещения регистрируются медицинскими организациями в журнале по форме N 03-ФР согласно приложению N 4.
5. Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ФМБА России для формирования Федерального регистра в течение пяти рабочих дней с даты получения направления и (или) извещения от медицинских организаций представляют в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажном носителе и (или) в электронном виде сведения о больном по форме N 04-ФР согласно приложению N 5.
Сведения о больном (направления, извещения), представляемые в электронном виде, подлежат заверению электронной подписью должностного лица уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или ФМБА России.
6. Аптечные организации, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, и медицинские организации, находящиеся в ведении ФМБА России, ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или ФМБА России соответственно сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, на бумажном носителе и в электронном виде по форме N 05-ФР согласно приложению N 7.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
______________________________________
код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Направление N │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
на включение сведений (внесение изменений в сведения)
о больном в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей,
рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов
и (или) тканей
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Серия и номер полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2. Фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2.б. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей
полис ОМС: ________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 4. Пол М │ │ Ж │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
5. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому
классификатору территорий муниципальных образований):
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ 8. Документ,
7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ удостоверяющий
└─┴─┴─┴─┴─┘ личность: __________________
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Кем выдан: Дата выдачи:
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
____________________________________ число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
8.1. Сведения об инвалидности (в случае установления группы
инвалидности или категории "ребенок-инвалид"): ____________________________
9. Гражданин учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь в соответствии с Федеральным законом
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1>:
┌─┐ ┌─┬─┬─┐
да, нет (указать) │ │ Если "да": код категории в соответствии │ │ │ │
└─┘ с Федеральным законом └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС (если "да" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в п. 9) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и
бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N
890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и
улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения" <2>:
┌─┐
да, нет (указать) │ │
└─┘
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410, N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152, N 30, ст. 3739, N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322, N 53, ст. 7583.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133, N 32, ст. 3917; 1999, N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880, 2002, N 7, ст. 699.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.04.2015 N 181н)
Форма N 02-ФР
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
______________________________________
Код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Извещение N │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
об исключении сведений о больном
из Федерального регистра лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей,
рассеянным склерозом, лиц после
трансплантации органов
и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного, а также фамилия, данная при рождении:
__________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
3. Адрес места жительства (с указанием кода по Общероссийскому
классификатору территорий муниципальных образований): _____________________
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
4. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┬─┐
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└─┴─┴─┘
Заведующий отделением: __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации: __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 03-ФР
ЖУРНАЛ
</2></1></2></1></1></1>
|
