|
|
Код формы по ОКУД _________________________
Код учреждения по ОКПО ____________________
|
_______________________________
наименование учреждения
Станция скорой помощи
|
|
Медицинская документация
Форма № 114/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
|
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № _________
станции скорой медицинской помощи
Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _______________________
со слов, по документам
|
Возраст
лет ____________________________
мес. ___________________________
|
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. _________________________________________________
вписать
Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Доставлен в _______________________________________________________
« . . . » час. « . . . » мин. ________________________________19 . . г.
По вызову, принятому в « . . . » час. « . . » мин.
Врач ____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер ________________________________________________________
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
|
|
|
Код формы по ОКУД _________________________
Код учреждения по ОКПО ____________________
|
Министерство здравоохранения СССР
_______________________________
наименование учреждения
|
|
Медицинская документация
Форма № 114/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
|
ТАЛОН
к сопроводительному листу № _______________
Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _______________________
со слов, по документам
|
Возраст
лет ____________________________
мес. ___________________________
|
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение, общественное
место (подчеркнуть) и др. ___________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ______________________________________________
__________________________________________________________________
« . . . » час. « . . . » мин. _____________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в « . . . » час. « . . . » мин. _____________________________19 . . г.
по вызову, принятому в _____________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Оборотная сторона ф. № 114/у
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операция « . . . » час. _____________________________________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней __________________ час. ____________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался.
______________________________________________________________________________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания скорой помощью): ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач отделения __________________________________________
фамилия разборчиво
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прочие замечания
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 114/у
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лист заполняется бригадой скорой медицинской помощи в случаях доставки больного (пострадавшего) в стационар.
Сопроводительный лист и лицевая часть талона к нему заполняются врачом (фельдшером) бригады при передаче больного (пострадавшего) в приемное отделение больницы. Оборотная часть талона к сопроводительному листу заполняется в больнице.
Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного, талон к нему, при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой и неотложной медицинской помощи, доставившей больного. Талон заполняется врачом отделения, в которое был помещен больной. Талон пересылается на станцию и в том случае, если больной не был госпитализирован. В этом случае соответствующие записи в талоне делаются врачом приемного отделения с отметкой путем подчеркивания «обслужен амбулаторно».
|
