московский городской психолого-педагогический университет
факультет психологического консультирования кафедра клинической психологии и психотерапии
КЛИНИЧЕСКАЯ
психология
В четырех томах
Под редакцией А.Б.ХОЛМОГОРОВОЙ
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Том 2
ЧАСТНАЯ ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Рекомендовано
Советом по психологии Учебно-методического объединения
по классическому университетскому образованию
в качестве учебника для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по направлению и специальностям психологии
ACADEMA
Москва
Издательский центр «Академия»
2012
УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я73 К493
Рецензенты:
доктор психологических наук, профессор, зам. директора по научной работе
Института коррекционной педагогики РАО И. А. Коробейников;
доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории
судебной психологии Государственного научного центра социальной
и судебной психиатрии им. В. П. Сербского С. Ф. Сафуанов
Авторы:
А. Б.Холмогорова — Введение, гл. 1, 2, 4, 6, Заключение; Н. Г. Гаранян — гл. 3;
Н. В.Тарабрина — гл. 5; М.С. Радионова — гл. 7
Клиническая психология : в 4 т. : учебник для студ. К493 учреждений высш. проф. образования / под ред. А. Б.Холмогоровой. Т. 2. Частная патопсихология / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, М.С.Радионова, Н.В.Тарабрина. — М. : Издательский центр «Академия», 2012. — 432 с.
ISBN 978-5-7695-8115-1 (Т. 2)
ISBN 978-5-7695-6822-0
Книга представляет собой второй том четырехтомного учебника по клинической психологии, подготовленного коллективом сотрудников кафедры клинической психологии и психотерапии Московского городского психолого-педагогического университета (МГППУ). Данный том посвящен анализу важных и широко распространенных психических расстройств, с которыми клиническому психологу приходится сталкиваться особенно часто. Рассматриваются история их изучения, основные теоретические модели, предложенные для их объяснения, а также наиболее важные результаты эмпирических исследований этих расстройств. На основании проведенного всестороннего анализа формулируются научно обоснованные мишени психологической помощи больным, страдающим шизофренией, депрессией, тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, личностными расстройствами, а также зависимым от алкоголя и наркотиков.
Для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению «Психология», специальности «Клиническая психология», а также аспирантов, преподавателей и широкого круга специалистов научных, образовательных и медицинских учреждений, интересующихся современными научными данными в области изучения различных форм психической патологии.
УДК 159.9(075.8) ББК 88.4я73
Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
ISBN 978-5-7695-8115-1 (Т. 2) ISBN 978-5-7695-6822-0
История науки должна... критически составляться каждым научным поколением, и не только потому, что меняются запасы наших знаний о прошлом, открываются новые документы или находятся новые приемы восстановления былого. Нет! Необходимо вновь научно перерабатывать историю науки, вновь исторически уходить в прошлое потому, что благодаря развитию современного знания, в прошлом получает значение одно и теряет другое.
В. Вернадский
Предисловие
При подготовке второго тома учебника «Клиническая психология» передо мной как редактором стоял сложный выбор. Раздел «Частная патопсихология», которому посвящен данный том, охватывает огромное количество психических расстройств, выделенных в отдельные диагностические единицы в современной международной классификации. Именно поэтому многие учебники, авторы которых пытаются отразить все многообразие психической патологии, напоминают справочники и имеют очень большой объем. При таком подходе почти неизбежно опускается исторический аспект проблем, а их сложность и дискуссионность редуцируются, создавая опасную иллюзию ясности в сфере наук о психическом здоровье, которые требуют от специалистов системности, самостоятельности и критичности мышления, учета эволюции различных позиций и данных, творческого подхода и поиска.
Так как объем данного тома был существенно ограничен издательскими требованиями, было решено представить лишь наиболее распространенные виды психических расстройств, которые имеют особую важность для профессиональной подготовки клинических психологов и других специалистов в области психического здоровья. При этом авторы учебника старались охватить наиболее значимые разработки зарубежных и отечественных авторов, а также историю изучения рассматриваемых форм психической патологии.
Представляется важным, чтобы в работе с данным учебником будущие специалисты не теряли из виду не только исторический фокус анализируемых здесь проблем, но и историю российского общества, во многом определяющую социально-психологические аспекты психического здоровья населения нашей страны. На про-тяжении последнего столетия Россия испытывала глубокие социально-экономические потрясения, и в новый XXI век она иступила с большими человеческими и моральными потерями.
5
Войны, революции, репрессии, чудовищные преступления против человечности в эпоху сталинизма, разочарования в попытках переустройства общества не прибавили многим людям оптимизма, доверия друг к другу и уверенности в завтрашнем дне.
Реализация принципов культурно-исторической психологии предполагает пристальное внимание к состоянию общества, его ценностям, которые реализуются в разных сферах (образование, жизнь современной семьи и т. д.) и задают социальную ситуацию развития личности. Согласно А.Адлеру, психическое здоровье личности во многом определяется наличием «социального интереса», способности к кооперации с другими людьми ради общественно полезных целей. Искренность, способность к доверительному контакту, как еще один важный критерий психического здоровья, признаваемый представителями разных психологических школ, рождается в условиях открытого общения, которое исключает двоемыслие и фасадность, прикрывающие нерешенные проблемы.
Поэтому представляется столь важным для специалистов, работающих в сфере психического здоровья, хорошо осознавать и держать в фокусе внимания болевые точки общества и семьи. Так, вызывает беспокойство и требует системного анализа устойчивая тенденция к депопуляции, которая выражается в сокращении численности детского населения и высоком уровне смертности. Россия занимает одно из последних мест по средней продолжительности жизни, уступая многим более бедным странам. Согласно последним статистическим данным средняя продолжительность жизни российского мужчины менее 59 лет, в то время как для мужчин в странах Западной Европы этот показатель составляет от 74 до 78 лет. Один из главных факторов этой угрожающей ситуации — злоупотребление алкоголем, достигающее 15 литров чистого спирта на человека в год (или три бутылки водки на человека в неделю).
Демографические опросы фиксируют высокий уровень тревоги и неуверенность в завтрашнем дне, а уровень суицидов в нашей стране остается одним из самых высоких в Европе (каждый год в среднем 24 человека из 100 000 населения кончают жизнь самоубийством), 20% населения живут за чертой бедности, а 40 % имеют доход ниже прожиточного минимума. По сравнению с 1995 в 2008 г. вдвое возросло число детей, родители которых лишены родительских прав, не спадает волна сиротства, охватившая Россию в 1990-е гг.
На XVI конгрессе Европейского союза школьной и университетской медицины и здоровья, который состоялся в 2011 г. в Москве, отмечалось, что нервно-психические расстройства лидируют по распространенности среди других болезней в российской студенческой популяции.
6
Важно подчеркнуть критическую необходимость разработки серьезных социальных программ, включающих психологическую составляющую и направленных на снижение уровня потребления алкоголя, количества суицидов, случаев жестокого обращения с детьми, числа родителей, лишенных родительских прав, числа беспризорников и детей-социальных сирот. Остро стоят также задачи психологической помощи дезадаптированной студенческой молодежи и другим группам риска, а также страдающим различными психическими расстройствами. Психологи, в том числе клинические, должны быть готовыми включиться в решение перечисленных задач, что требует глубоких знаний о таких наиболее распространенных психических расстройствах в современном обществе, как депрессия, тревожные расстройства и расстройства, связанные со стрессом, патология характера или личностные расстройства, а также такие формы зависимости, как алкоголизм и наркомания. Именно на них сконцентрировали свое внимание авторы данного тома (напомню, что проблемам психопатологии детского возраста, нейропсихологическим аспектам психической патологии и психосоматическим расстройствам будет посвящен третий том, а методам клинической психодиагностики и психологической помощи — четвертый).
Заканчивая это краткое предисловие, хотелось бы выразить благодарность моим соавторам по данному изданию за их терпение в процессе многократной переработки текста и за глубокую заинтересованность в результате. Важную роль в совершенствовании
учебника сыграли усилия Веры Григорьевны Щур, осуществившей общую редакцию текста, ей также адресована моя признательность и благодарность за психологическую поддержку, продуктивный диалог и неизменное внимание к содержанию и задачам книги. Особая благодарность адресована моему мужу Виктору Кирилловичу Зарецкому, неизменному консультанту по методологическим вопросам, за внимательное отношение к рукописи и поддержку на всех этапах работы над учебником. Отдельно хотелось бы поблагодарить Ольгу Дмитриевну Пуговкину за постоянную техническую поддержку в процессе работы и постоянную готовность выделить на это время и силы. Большое спасибо также Вере Александровне Горчаковой, Анне Владимировне Серебряной, Виктории Валерьевне Красновой, Ирине Валерьевне Никитиной и Лилии Наимовне Якубовой за техническую помощь на разных этапах работы.
А. Б. Холмогорова
Введение
Я думаю, что самое глубокое значение науки раскрывается, когда она рассматривается как одна из сторон недолговечной, но продолжающейся жизни. Ощущение непрерывности, несмотря на все изменения, поддерживает ученого в его постоянном возвращении от теории к наблюдению, в его постоянном стремлении изобрести новые, более глубокие и более полные объяснительные модели...
X. Кохут
Это драма, драма идей...
А. Эйнштейн
Целесообразность выделения раздела «Частная патопсихология» связана со все большим накоплением психологических знаний относительно различных психических расстройств, которые не укладываются в рамки функционального подхода — традиционной характеристики психической патологии на основе описания разных типов нарушений психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления). В главах, посвященных отдельным расстройствам, будут рассмотрены: краткая история изучения; современные критерии выделения и имеющиеся эпидемиологические данные; наиболее важные теоретические модели каждого расстройства; основные эмпирические исследования; итоги изучения и мишени помощи, вытекающие из накопленных теоретических и эмпирические данных.
Теоретические модели конкретных психических расстройств будут освещаться с учетом содержания первого тома учебника (Холмогорова, 2010), посвященного общим моделям нормы и патологии в рамках разных подходов и психологических школ. Знание представленных в первом томе моделирующих представлений о развитии психики в норме и патологии, понимание эволюции теоретико-методологических принципов и исследовательских правил каждой из основных психологических традиций существенно облегчит читателю овладение материалом данного тома, где рассмотрены модели частных расстройств и результаты конкретных эмпирических исследований.
В главе 1 данного тома мы сочли необходимым остановиться на основополагающих методологических вопросах применения системного и культурно-исторического подходов в изучении психических расстройств, а также на проблемах их классификации. В этой же главе кратко описаны основные виды исследований в современной клинической психологии.
8
Направленность и методологические основания исследований и клинической психологии претерпели значительные изменения за почти столетний период ее существования как области психологической науки. Исторически движение шло от проблем исследования особенностей изменения психики при различных формах патологии к проблемам ее этиологии, т.е. изучению психологических и психосоциальных факторов, которые провоцируют возникновение и осложняют течение психических расстройств, а также ресурсов — протективных, защитных факторов, препятствующих возникновению и облегчающих течение психических расстройств.
Доминирование исследований проявлений нарушений психического функционирования при различных формах патологии соответствовало этапу становления клинической психологии как области психодиагностики в период господства биологических моделей психических расстройств, когда психологическим факторам не отводилось сколько-нибудь существенной роли в этиологии психических расстройств (см. т. 1, подразд. 2.3).
Изучение роли психосоциальных факторов в возникновении и течении психических расстройств развернулось на этапе становления клинической психологии как области знания, включающей задачи оказания психологической помощи, с целью выявления научно обоснованных мишеней. На этом этапе набирали
силу традиции клинической психологии (психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная и экзистенциально-гуманистическая), было накоплено достаточно знаний, чтобы строить и проверять различные гипотезы о роли тех или иных социальных и психологических факторов в генезе и течении различных психических расстройств (см. т. 1, гл. 2).
Наконец, на современном этапе развития клинической психологии как неклассической науки эмпирические исследования и психотерапевтическая практика все чаще строятся на основе системных биопсихосоциальных моделей, направленных на интеграцию наиболее обоснованных гипотез, эвристичных идей и эффективных методов, накопленных в разных школах и традициях (см. т. 1, подразд. 1.2).
Таким образом, историческое развитие психологических исследований психической патологии можно представить как доми-пирование разных моделей: 1) описательных или феноменологических, направленных на выявление характера психологических нарушений при различных расстройствах; 2) объяснительных, снизанных с поиском психологических механизмов или некоторых общих закономерностей, стоящих за феноменологией нарушений при разных расстройствах; 3) этиологических, нацеленных на социальные и психологические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение психических расстройств.
9
На современном этапе постепенное утверждение и признание биопсихосоциальной природы психических расстройств способствовало разворачиванию комплексных междисциплинарных исследований на основе системного подхода, которые направлены на выявление роли и удельного веса различных факторов (см. т. 1, подразд. 2.6, заключение). Будучи одним из пионеров системного подхода в России, Э.Г.Юдин подчеркивал, что этот подход является не только важной методологической основой исследований, но «имеет и непосредственное практическое значение: в психотерапии он предполагает, что причины расстройства должны отыскиваться на разных уровнях, в том числе в сфере ценностей и символов. К этой же группе предпосылок относится и необходимость учитывать в психологическом исследовании, что человек не изолированный остров, он организован в системы различного уровня, начиная от малых групп и кончая цивилизацией» (Юдин Э.Г. — 1978. — С. 201).
Любые исследования этиологии и течения психических расстройств (как биологической предрасположенности, так и психологических факторов), а также проведение лечения, предполагают выделение видов этих расстройств, т.е. их классификацию. Соответственно, учебники психиатрии и клинической психологии опираются на эту классификацию при описании феноменологии расстройств, особенностей их возникновения, течения и лечения.
В то же время классификация психических расстройств является одним из наиболее дискуссионных вопросов в современной науке и достижение договоренности между специалистами, придерживающимися разных точек зрения, — трудная и ответственная задача, которая решается при активном участии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
При рассмотрении конкретных психических расстройств мы будем опираться на классификацию последнего пересмотра МКБ-10. В подготовке этой классификации принимали участие ведущие ученые в области психической патологии из многих стран мира, включая Россию. Несмотря на ее критику со стороны зарубежных и отечественных психиатров, на сегодняшний день МКБ-10 является широко признанным и верифицированным инструментом диагностики психических расстройств. Помимо исследовательских задач хорошее знание классификации психических расстройств необходимо клиническому психологу для коммуникации со специалистами-врачами, а также для решения психодиагностических и психотерапевтических задач.
Материал организован и изложен в соответствии с основными принципами современной методологии науки (т. 1, с. 59): принципом историчности научного знания (рассмотрение теоретических представлений и эмпирических ис-
10
следований в их исторической перспективе и развитии); принципом целостности научного знания (комплексный, совместный диализ теоретических представлений и эмпирических данных). ). Этим определяется структура глав, включающих подразделы, касающиеся истории, теоретических моделей и эмпирических исследований каждого из расстройств, рассмотренных в данном томе. Неклассическая, практическая ориентация современной клинической психологии (см. подробнее т. 1, подразд. 1.2) выражается в синтезе имеющихся знаний, при подведении итогов и формулировании выводов в конце каждой главы под углом зрения задач психологической помощи.
Из большого количества различных психических расстройств, выделенных в современной классификации, нами были выбраны тe, которые являются наиболее эпидемиологически значимыми (т.е. наиболее распространенными) на сегодняшний день и с которыми клинический психолог часто сталкивается при проведении психодиагностики и оказании психологической помощи.
Из раздела F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», где собраны диагностические категории так называемого шизофренического спектра, в главе 2 рассматривается шизофрения (диагностическая категория F20) — классический предмет исследований в психиатрии и клинической психологии, первая нозологическая единица, гипотетически выделенная Э. Крепелином. Хотя шизофрения не относится к числу наиболее распространенных психических расстройств, ее с полным правом можно назвать оселковым камнем психиатрии и клинической психологии, на нем «затачивались» и разрабатывались различные исследовательские инструменты — модели, гипотезы, диагностические методики, которые позднее применялись при исследовании других форм психической патологии. Кроме того, это одно из самых загадочных, тяжелых и «дорогих» расстройств, связанных с несомым экономическим бременем для бюджета здравоохранения самых разных стран, включая Россию. Над загадкой шизофрении вот уже больше столетия бьются ведущие специалисты из самых разных областей знания, поэтому столь важно представить для будущих профессионалов историю и итоги этой борьбы.
Из раздела F3 «Аффективные расстройства настроения» для подробного анализа нами были выбраны депрессивные расстройства — наиболее широко распространенная форма психической патологии в современном мире, связанная с наиболее тяжелым экономическим бременем для общества. Хотя второй нозологической единицей, исторически выделенной Э. Крепелином в его знаменитой классификации, был маниакально-депрессивный психоз, которой вошел в раздел F3 современной классификации под рубрикой биполярные расстройства настроения (F 31), в главе 3 нами будут специально рассмотрены только
11
монополярные депрессии. Входящие в раздел F3 биполярные аффективные расстройства встречаются значительно реже, чем монополярные, кроме того, больные биполярными расстройствами, как правило, проходят лечение у психиатра и реже попадают в поле зрения клинических психологов. По этим же причинам специально не будет рассматриваться кластер F30 — маниакальный эпизод.
Из раздела F4 «Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства» в главе 4 будут рассмотрены тревожные расстройства (F40 —F41), а в главе 5 расстройства, связанные со стрессом (F43). Тревожные расстройства фактически не уступают депрессивным по своей эпидемиологической значимости, а люди, страдающие различными страхами, наиболее часто попадают в поле зрения психологов. Что касается расстройств, связанных со стрессом, то увеличение частоты техногенных катастроф и экологических бедствий делает очень актуальным изучение их последствий для человека, а также разработку методов помощи жертвам различных видов травматического стресса. Подробно мы остановились на наиболее распространенных и хорошо изученных расстройствах, которые особенно привлекают внимание исследователей в последние годы — социальная фобия (F40.1), паническое расстройство (F41.0) и пост-травматическое стрессовое расстройство (F43.1).
Глава б посвящена кластеру F60 «Специфические расстройства личности» из раздела F6 «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых», причем основное внимание будет уделено так называемому пограничному расстройству, которое фигурирует под таким именем в американской классификации DSM-IV, а в МКБ-10 — под рубрикой F60.31 «Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Пограничный тип». Такое ограничение связано с теми же причинами, которые уже приводились для обоснования выбора расстройств из других разделов — уровень распространенности, тяжесть последствий для жизни и здоровья, степень изученности, обращаемость за психологической помощью. Вместе с тем в случае кластера F60 для такого ограничения существуют причины и более веские — остальным личностным расстройствам пока посвящено очень мало теоретических и эмпирических исследований, в то время как количество научной литературы, касающейся пограничного расстройства, растет по экспоненте. (Достаточно сказать, что в 2010 г. в Берлине прошел первый международный конгресс, полностью посвященный этому расстройству.) Таким образом, более подробное освещение пограничного расстройства личности отражает состояние исследований в области личностной патологии на сегодняшний день.
Учитывая неуклонный рост разных форм зависимости от психоактивных веществ и прямо связанный с этим высокий уровень
12
смертности российского населения, а также высокую коморбид-ность этих расстройств с другими формами психической патоло-гии, особое внимание в учебнике уделяется разделу F1 «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ», из которого в главе 7 будут рассмотрены наиболее распространенные и наиболее тяжелые по послед-ствиям для здоровья и жизни формы зависимости — алкоголизм и наркомании.
Из-за ограниченного объема издания мы вынуждены были сознательно отказаться от анализа расстройств, в которых ведущую роль играют органические и физические факторы или в клинической картине доминируют соматические симптомы. Страдающие ими пациенты относительно редко обращаются за психологической помощью. Это расстройства из разделов F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» и F5 «Поведенческие симптомы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а также кластер F45 «Соматоформные расстройства». Вместе с тем многие из этих расстройств являются широко распространенными и специфичными для современной культуры (расстройства сна неорганической природы, расстройства приема пищи, соматоформные расстройства, различные сексуальные дисфункции психогенного характера), а страдающие ими нуждаются в психологических методах помощи. Мы надеемся осветить их при появлении возможности расширенного издания.
Наконец, три последних раздела классификации F7 — F9, касающиеся психических нарушений в детском и подростковом возрасте, будут рассмотрены в третьем томе учебника в разделе «Детская патопсихология».
|
