Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии

Скачать 272.99 Kb.

Название	Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии
страница	1/2
Тип	Учебно-методическое пособие

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Учебно-методическое пособие

1 2

КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Институт фундаментальной медицины и биологии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Казань - 2014

УДК 616.314

С 24

Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии
Авторы- составители:

проф., зав. кафедрой стомат. и имплантологии Р.Г. Хафизов;

канд. мед. наук Д.А. Азизова;

канд. мед. наук Ф.А. Хафизова;

канд. мед. наук Э.М. Зарипова;

врач-стоматолог, ассистент кафедры А.К. Житко.

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ И.И. Гиниятуллин;

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ С.С. Ксембаев.

С56 Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии: учеб.-метод. пособие / Р.Г. Хафизов, Д.А. Азизова, Ф.А. Хафизова, Э.М. Зарипова, А.К. Житко.- Казань: Казан. ун-т, 2014.-24 с.
В учебно-методическом пособии на основании данных литературы и личного опыта излагаются вопросы оказания неотложной помощи в условиях амбулаторного приема. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины и алгоритмы оказания неотложной помощи в условиях стоматологической поликлиники.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов системы высшего профессионального образования по специальности 060201.65 – «стоматология».
© Казанский университет, 2014
Введение

В современной амбулаторной стоматологической практике остаются актуальными вопросы неотложных состояний. Сложность проблемы связана с рядом специфических особенностей амбулаторного приема больных. Во-первых, стоматологическая помощь нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии. Во-вторых, челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и требуется адекватное анестезиологическое обеспечение. У пациентов наблюдается страх перед стоматологическим вмешательством, что повышает чувствительность к боли. В-третьих стоматологические вмешательства по неотложным показаниям проходятся у многих больных в период максимального психоэмоционального напряжения. В четвертых, следует помнить о потенциальной опасности анестезирующих препаратов, а также иногда о скоротечном развитии осложнений, опасных для жизни пациентов. Отличительной особенностью неотложной и скорой стоматологической помощи является то, что она не может ограничиваться только оказанием первой врачебной помощи, но почти всегда должна содержать элементы квалифицированной или специализированной врачебной помощи, особенно при заболеваниях или травмах, угрожающих жизни, или при резком ухудшении состояния здоровья. Под неотложной помощью подразумевают такой вид экстренной медицинской помощи, которая оказывается больным, находящимся дома, в больничном или внебольничном лечебном учреждении, при возникновении симптомов, угрожающих жизни больного или при резком ухудшении состояния здоровья. К таким симптомам относятся: внезапная потеря сознания, нарастающее удушье (асфиксия), острая сердечно- сосудистая недостаточность, кровотечение, аллергические реакции, острые боли, признаки острого нарушения функции нервной системы и др. Имеются приказы министерства здравоохранения Российской Федерации об утверждении стандартов оказания медицинской помощи №№ 1398,1079 1430, 1087,1282,1283,1398,1513.

ОБМОРОК
Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

Этиология. В зависимости от причины возникновения классифицируются на нейрогенный, кардиогенный, ортостатический, церебральный, психогенный тип. Чаще всего причиной обморока является значительное нейропсихическое влияние (волнение, страх, переутомление, болезненность манипуляций, душное помещение), особенно у людей астенической конструкции, в частности, при наличии вегето- сосудистой дистонии.

Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода:

Предобморочное состояние	Обморок	Постобморочный период
Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение «кома в горле», онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5 сек. до 2 мин.	Потеря сознания от 5 сек. до 1 мин., сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс лабильный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тоникоклонические подергивания мышц, но патологические рефлексы отсутствуют	Правильно ориентируется в пространстве и времени, может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД

Клиническая картина:

1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте.

2) Сердечный обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. Во время физического напряжения левый желудочек сердца в такой ситуации не в состоянии в достаточной степени увеличить минутный объем крови. В результате наступает острая ишемия головного мозга.

3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). В этом случае в результате рефлекторного спазма периферических сосудов резко уменьшается приток крови к сердцу и, следовательно, снижается кровоснабжение головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС.

Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер.

В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.
Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке

1. Во время приступа придать пациенту горизонтальное положение, снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха;

2. Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой; провести точечный массаж рефлексогенных зон;

3. При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к;

4. При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай.
КОЛЛАПС
Коллапс – острая сосудистая недостаточность, которая возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.

Этиология. Причинами является неблагоприятный фон у стоматологических больных, тяжелое течение инфекционных заболеваний, обширные воспалительные процессы (флегмона челюстно-лицевого участка), существенное общее ослабление организма после перенесенных заболеваний, особенно при значительной болезненности вмешательств, большой потере крови, выраженной вегето-сосудистой дистонии или другой патологии.

Клиническая картина: Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышена температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса). Значительное понижение кровяного давления (систолическое давление до 80 мм рт. ст.). Сознание сохранено, однако доминирует слабость, прострация, склонность к рвоте.

Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе
1. Придать больному горизонтальное положение. Венепункция, оксигенотерапия;

2. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4-10 мл;

3. Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл;

4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия;

5. Госпитализация.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок - является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности. В основе анафилактического шока (АШ) – аллергическая реакция немедленного типа между антигеном и антителом. Роль антигена может выполнять любой медикамент, который в той или иной форме контактирует с организмом, например, введенный перорально, парентерально, апплицированный на кожу или слизистую оболочку либо попавший в дыхательные пути при распылении аэрозоля. Обязательна предварительная сенсибилизация организма к указанному антигену.
Клинические проявления:

Типичная форма: у больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох, на головокружение или, головную боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного анафилактического шока (АШ) характерно: нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант: В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая, может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант: Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, регидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант: Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Так же возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения АШ:

Раннее проявление клиники АШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств.
Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке

1. Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Вызвать скорую помощь «на себя»;

2. Уложить пациента, горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 переферические вены;

3. Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора;

4. Если АД не повышается, через 10-15 мин повторно ввести 0.1% раствор адреналина 0.5-1 мл. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл;

5. Преднизолон 3-5 мг/кг массы тела больного в/в или дексаметазон 20-24 мг в растворе;

6. Ввести 2% раствор супрастина 2-4 мл внутривенно;

7. Если имеется обструкция дыхательных путей, то вводим эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в медленно (24 мг/в 1 мин.), разведенный в 10 мл физраствора. В последующем эуфиллин - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в;

8. При продолжающейся нестабильности гемодинамики адреналин 0,1-0,5 мл в разведении в/в капельно каждые 5-10 мин;

9. Госпитализация больного.
КРАПИВНИЦА
Крапивница проявляется внезапно и, как правило, характеризуется резкой сильно зудящей сыпью, состоящей из элементов разных размеров. Как правило, волдыри в большинстве случаев имеют правильную округлую форму, но, так же встречаются волдыри неправильной продолговатой формы. Связано это с тем, что некоторым выпуклостям свойственно сливаться воедино. В этом случаем может появится повышенная температура тела и озноб (так называемая «крапивная лихорадка»), расстройство желудка, и общее недомогание.
Алгоритм оказания неотложной помощи при острой крапивнице

1. Прекратить введение аллергена. Уложить пациента горизонтально;

2. Ввести внутривенно 2% раствор супрастина 2-4 мл;

3. В особо тяжелых случаях вводим преднизолон 40-60 мг/сут или дексаметазон 4-20 мг/сут.;

4. Госпитализация больного.
ОТЕК КВИНКЕ
Отек Квинке (острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотек) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек.

Этиология. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества - медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация припухлости безболезненна. Наиболее часто отек Квинке располагается на нижней губе, веках, языке, щеках, гортани, причем отек гортани и языка может привести к развитию асфиксии — происходит затруднение дыхания, развиваются афония, синюшность языка.
Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке Квинке

1. При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

2. Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексаметазон 8—12 мг в/в);

3.Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст);

4. Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора;

5. Госпитализация в аллергологическое отделение.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гипертоническая болезнь - распространенная болезнь, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом, церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причиной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов и систем.

Гипертонический криз - это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующееся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.

Клиническая картина: Гипертонический криз I типа: более характерен для ранних стадий болезни. Клинически он проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью. Начинается криз внезапно. Повышение АД обычно незначительно. Гипертонический криз II типа: встречается преимущественно в поздних стадиях ГБ (гипертоническая энцефалопатия). Криз проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения («летающие мушки, темные пятна перед глазами, иногда непродолжительная слепота). По время криза может развиться нарушение мозгового кровообращения динамического характера или инсульт; нередко отмечается стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная астма и отек легких. Развивается постепенно. Диастолическое давление выше 120 мм рт. ст.
Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе

1. Нифедипин по 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 мин (всего до 50 мг);

2. Нитроглицерин по 0.5 мг под язык;

3. Дибазол 0.5% 5 мл внутрвенно;

4. Лазикс 20 мг внутривенно или фуросемид;

5. Госпитализация.
ИШЕМИЯ МИОКАРДА
Приступ стенокардии - ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой.

Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца.

Клиническая картина стенокардии: боль за грудиной или в области сердца, различной интенсивности. Характер боли давящий, сжимающий. В начале боль не очень резкая, затем интенсивность ее увеличивается, и она становится необычно сильной. Типичная иррадиация боли в левую руку - по внутренней ее поверхности до мизинца. Часто боль иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в обе руки, очень редко в правую. Боль сопровождается рядом функционально-вегетативных расстройств, больные бледнеют, в тяжелых случаях покрываются холодным потом, отмечается подъем АД, появляется страх смерти или тягостное чувство подавленности.

Клиническая картина инфаркта миокарда: (острый период): боль, которая чаще локализуется в области сердца, за грудиной, реже захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки. В отдельных случаях она отмечается в нижней части грудины и надчревной области. Иногда боль возникает в левой руке, плече затем распространяется на область сердца. Иррадиирует в левую руку, плечо, реже – лопатку, обе руки, правую руку, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Боль обычно носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, она продолжается несколько часов и даже суток. Иногда болевой синдром характеризуется только одним длительным интенсивным приступом. Объективно отмечаются бледность кожи, цианоз губ, повышенная потливость. Часто наблюдается брадикардия, снижение АД.

Атипичные формы инфаркта миокарда:

Астматическая: протекает по типу сердечной астмы или отека легких.

Абдоминальная: характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области.

Аритмическая: начинается с различных нарушений ритма сердца - приступов мерцательной тахиритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии, экстрасистолии.

Церебральная: характеризуется клинической картиной обморока или инсульта.

1 2

	Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Неотложная помощь в приступном периоде. Острые аллергические реакции у детей генерализованные (анафилактический шок и токсико-аллергические...
	1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Форма оказания медицинской помощи: плановая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь		Клинические рекомендации Неотложная помощь при преэклампсии и её... Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром)
	Неотложная доврачебная помощь при острых аллергических реакциях Пк взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций		Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для
	Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для		Список книг поступивших в библиотеку февраль-май 2016 г Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве: руководство для врачей / Э. К. Айламазян. 5-е изд., перераб и доп. – М.: Гэотар-медиа,...
	Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ...		Научные достижения за 2009 год Кафедра госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии фпкс 11
	Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии...		Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии...
	Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика Из-за большего разнообразия в этиологии и симптоматике анафилактический шок не изучался в рандомизированных клинических исследованиях,...		Л. Н. Аськова, А. Н. Братийчук, Н. В. Волов, В. А. Петров неотложная... Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия...
	Инструкция по оказанию первой доврачебной неотложной помощи пострадавшим общие требования Первая доврачебная неотложная помощь (пднп) представляет собой комплекс простейших мероприятий, направленных на спасение жизни и...		1. Контрольные вопросы для устного собеседования при аттестации По разделу 1 Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при одышке у детей. Диагностика и ведение детей с эпизодами апноэ

Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии

Похожие: