РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Министерство здравоохранения Забайкальского края
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г.Чита, 672038,
тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 E-mail: priem@kkb.chita.ru
№ 452 -о 15.09.2015 года
Утверждаю
Главный врач ККБ______________________
Шальнев В. А.
Информационное письмо
Сепсис.
Классификация, диагностика, схема лечения.
Зав. отделением анестезиологии-реанимации, врач-анестезиолог-реаниматолог Бусоедов А.В., врач-анестезиолог-реаниматолог Крупская Л.А.; врач-анестезиолог-реаниматолог Достовалов А.В.
«Сепсис. Классификация, диагностика, схема лечения.»
Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде системного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
Тяжёлый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии
Септический шок - тяжёлый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотензией, не устраняемой волемической терапией и требующей введения вазопрессоров.
Отсутствие бактериемии не исключает сепсис!
Клинической интерпретацией современного взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (1992 г.)(табл. 1).
Таблица 1
Критерии диагностики и клиническая классификация сепсиса
Патологический процесс
|
Клинико-лабораторные признаки
|
Синдром системной воспалительной реакции организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
|
Два или более признака:
Температура>38 °С или <36 °С;
ЧСС>90/мин;
ЧД>20/мин или гипервентиляция (PaCO2<32 мм рт. ст.);
лейкоциты крови>12×109/мл или < 4×109/мл,
или незрелых форм >10%
|
Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов
|
Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
|
Тяжёлый сепсис
|
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии (повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания)
|
Септический шок
|
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
|
Синдром полиорганной дисфункции
|
Дисфункция по двум и более системам органов
|
Рефрактерный септический шок
|
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
|
Диагностика септического шока выполняется при наличии сепсиса и одного из указанных признаков:
Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии
Нормальное АД, поддерживаемое использованием вазопрессоров
Высокий сердечный индексна фоне низкого общего периферического сопротивления сосудов (возрастание систолического АД при снижении диастолического)
Схема интенсивной терапии тяжёлого сепсиса и септического шока:
Адекватная оксигенация, по показаниям - респираторная терапия, ИВЛ.
Целевые значения респираторной терапии: SрO2 > 90%, PaO2 > 60 мм.рт.ст., FiO2 < 60%. Обеспечить приподнятый головной конец кровати на 45°. Абсолютные показания для инвазивной ИВЛ: ЧД>40 в мин, признаки энцефалопатии, SрO2 < 90% на фоне инсуффляции O2.
Инфузионная терапия (современные коллоиды инфузионные антигипоксанты).
Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: коррекция гемодинамики, улучшение транспорта кислорода и его утилизации тканями, коррекция гиповолемии и анемии.
Переливание альбумина будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 25 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций.
Применение свежезамороженной плазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.
При лихорадке необходимо добавить объем инфузии до 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свыше 37°С.
Инотропная терапия и вазоактивные препараты (препарат выбора - норадреналин).
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает α-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия. Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Добутамин должен рассматриваться как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на β1-рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей.
Применяются вазопрессоры в следующих дозах:
допамин 5-20 мкг/кг×мин.
норадреналин 0,5-1,0 мкг/кг×мин.
добутамин 2,0-7,5 мкг/кг×мин.
Антибактериальная терапия
При тяжёлом сепсисе и септическом шоке – деэскалационная эмпирическая антибактериальная терапия.
Иммунозаместительная терапия (поликлональные иммуноглобулины).
Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG + IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект беталактамных антибиотиков.
Глюкокортикоиды.
Целесообразность дискутабельна, пульс-терапия неэффективна, умеренные дозы могут способствовать стабилизации гемодинамики, при отсутствии септического шока применение глюкокортикоидов необоснованно.
Нутритивно-метаболическая терапия.
Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.
При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации:
- энергетическая ценность — 25—35 ккал/кг/24 ч;
- глюкоза — менее 6 г/кг/24 ч;
- липиды — 0,5—1 г/кг/24 ч;
- белки — 1,2—2,0 г/кг/24 ч (0,20—0,35 г азота/кг/24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом;
- витамины — стандартный суточный набор + вит. K (10 мг/24 ч) + вит. В1 и В6 (100 мг/24 ч) + вит. А, С, Е;
- микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15—20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого стула);
- электролиты — Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + Р2 (> 16 ммоль/24 ч) + Mg2 (> 200 мг/24 ч).
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24—36 ч более эффективно, чем с 3—4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания.
Проводится клиническое парентеральное и энтеральное питание, показаны смеси типа «иммун» и «диабет», препараты глутамина, необходимо избегать гипералиментации, противопоказание - рефрактерный септический шок.
Контроль гликемии.
При уровне глюкозы свыше 10 ммоль/л показано введение инсулина.
Профилактика стресс-повреждений ЖКТ.
Показано введение ингибиторов протонной помпы.
Профилактика тромбоза глубоких вен
Введение низкомолекулярных гепаринов в соответствии с международными и национальными рекомендациями.
Эфферентные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация, селективная сорбция).
Список литературы:
1. Антонова Т.В., Гавришева Н.А., Корячкин В.А. Инфекционно-токсический шок (пособие) // С-Петербург – 2001;
2. Руководство по инфекционным болезням / под ред. чл.-корр. РАМН Ю.В. Лобзин – СПб.: Фолиант. - 2000.
3.Эндотоксемия и эндотоксический шок. К.Ронко; П. Пиччинни; М.Г. Рознер. Москва 2012
4.Метаболичеие нарушения и возможности нутриитивной поддержки при критических состояниях. Коннов В.А.; Шаповалов К.Г. Заб. Мед. вестник № 1 -2012.
5. Протокол интенсивной терапии септического шока в акушерстве. А.В. Куликов. Екатеринбург 2012.</32></36>
|
