Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор 24. 04. 2014 г г. Москва на основании Устава атор, утвержденного 13. 02. 2014 г

Чрескостный стержневой остеосинтез переломов ключицы Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей, полностью отвечает современным требованиям.Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных аппаратов внешней фиксации, в том числе и «минификсаторы» [3, 4, 9] . Методика хирургического лечения переломов ключицы и их последствий с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации разработана нами в соответствии с общими принципами наружного чрескостного остеосинтеза: точное сопоставление отломков; малая травматичность вмешательства и высокая стабильность остеосинтеза; максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной кости и конечности в целом; сохранение опорной и двигательной функции конечности, позволяющих обеспечивать мобильность больного с первых дней лечения; простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата [3, 4]. А. Материально-техническое обеспечение При осуществлении оперативных вмешательств используются конструкции из набора деталей аппарата Г.А. Илизарова, серийно выпускаемого Российским научным центром «Восстановительная травматология и ортопедия» г.Курган (№ гос. регистрации 81/823 – 53), общехирургический инструментарий, стандартное оборудование операционной. В качестве остеофиксаторов применяют консольные стержни для чрескостного остеосинтеза типа Шанца, диаметром 4 мм, длиной 70 мм. В метафизарные отделы ключицы стержни устанавливают вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова, в диафизарные – после предварительного формирования канала для стержня сверлом. К внешним опорам в виде многодырчатых планок стержни крепят с помощью много- или двухдырчатых кронштейнов, фиксируемых к планкам гайками или болтами. Кронштейн одевают на участок стержня с метрической резьбой и закрепляли гайками. В отдельных случаях стержни напрямую крепят к многодырчатым планкам. Такое крепление остеофиксаторов к внешним опорам позволяло при необходимости манипулировать стержнями, откручивая болты и гайки, и осуществлять репозицию перелома. Многодырчатые планки соединяют между собой с помощью репонирующих устройств, состоящих из кронштейнов и дистракционных стержней и позволяющих устранять типичные смещения отломков по длине и ширине. При остеосинтезе ключицы стержневым аппаратом разработки АО/ASIF используют набор наружных фиксаторов и инструментов для остеосинтеза малых фрагментов. В качестве остеофиксаторов применялись стержни типа Шанца диаметром 2,6 мм, длиной 70 мм. Внешними опорами служили два крепежных кронштейна, центральное соединение, позволяющее осуществлять компрессию или дистракцию, и гладкий соединительный стержень. Б. Описание методики Предпочтительное положение больного на операционном столе – укладка на спине с валиком, подложенном между лопатками. Это позволяет максимально отвести надплечья, чтобы уменьшить смещение отломков по длине и тем самым облегчить репозицию отломков во время операции. Предплечье со стороны повреждения укладывается на живот больного и фиксируется в данном положении для предотвращения смещения верхней конечности во время операции. Голова больного поворачивается в противоположную от места повреждения сторону в строго горизонтальной плоскости. После обработки операционного поля вводится по два консольных стержневых фиксатора в каждый фрагмент, перпендикулярно оси ключицы, до внедрения в противоположный кортикальный слой кости. Для этого в области метафизарного отдела дистального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения стержня, прокалывается кожа скальпелем. Затем, в направлении сверху-вниз, во фронтальной плоскости, устанавливается консольный стержень путем вкручивания рукояткой, собранной из деталей аппарата Г.А. Илизарова. После прокола кожи над верхней поверхностью диафизарного отдела дистального фрагмента ключицы вводится консольный стержень параллельно ранее установленному фиксатору, во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Затем прокалывается кожу над верхней поверхностью метафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, и устанавливается консольный стержень во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. После прокола кожи, в области диафизарного отдела проксимального фрагмента ключицы, в месте предполагаемого введения фиксатора, устанавливается стержень параллельно ранее установленному фиксатору, перпендикулярно оси ключицы во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Стержни крепятся с помощью кронштейнов к внешним опорам, выполненным из многодырчатых планок, соединенных между собой кронштейнами и двумя дистракционными стержнями (рис. 4). Дозированным перемещением опор и стержней производится закрытая репозиция костных фрагментов под мануальным контролем. Затем планки соединяют резьбовыми стяжками. По окончанию репозиции производится рентгенологический контроль, и при необходимости дополнительно корригируется положение отломков. Устранение смещения фрагментов по длине производится перемещением многодырчатых планок вдоль дистракционных стержней. Смещение фрагментов по ширине устраняется перемещением стержневых фиксаторов относительно кронштейнов и многодырчатых планок. Рис 1. Схема остеосинтеза перелома ключицы стержневым аппаратом внешней фиксации. а) б) (в) Рис. 2. Рентгенограммы больного до лечения (а), в процессе лечения стержневым аппаратом (б) и после окончания лечения (в) В. Показания Закрытые и открытые переломы диафиза ключицы со смещением отломков Закрытые и открытые многооскольчатые, фрагментарные переломы ключицы. Переломы ключицы при политравме, множественных переломах костей, а также при переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей. Врожденные псевдоартрозы ключицы, посттравматические несросшиеся переломы и ложные суставы ключицы. Неэффективность консервативных методов лечения Г. Противоказания Острый воспалительный процесс в области предполагаемого оперативного вмешательства Острые инфекционные заболевания Обострение хронических сопутствующих заболеваний Алкоголизм, эпилепсия, тяжелые психические заболевания Е. Возможные осложнения Прорезывание и воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов. Встречается раннее и позднее воспаление мягких тканей. Раннее, как правило, связано с нарушением асептики во время операции и повреждении мягких тканей. Причины позднего воспаления в основном является плохая фиксация отломков в аппарате. При обнаружении воспаления канал расширяют. Орошают растворами антисептиков, перифокально вводят антибиотики, производят дренирование канала выпускником. Перевязки 1-2 раза в сутки. Внутримышечно назначаются антибиотики. Если воспалительный процесс не купируется, фиксатор удаляют, производят перемонтаж аппарата. Несвоевременные мероприятия приводят к развитию локального остеомиелита. Осложнения, связанные с техническими погрешностями - с неправильной установкой остеофиксаторов, с неправильным монтажом внешней опоры, с управлением аппаратом, что может приводить к вторичному смещению отломков, замедленному сращению или несращению перелома, перелом фиксатора. Окончательная репозиция отломков проводится путем манипулирования внешними опорами, затем производится рентгеноконтроль и стабилизацию аппарата. При переломе фиксатора требуется своевременная его замена и перемонтаж аппарата. Временные или стойкие нарушения функции в смежных суставах, наиболее часто встречающиеся в плечевом суставе, ограничение отведение руки выше горизонтального уровня из-за боязни возникновения болей в месте повреждения. После полного купирования болевого синдрома больным назначают индивидуальные занятия лечебной физкультурой. 3.2 Погружной остеосинтез Широкое распространение получило применение погружных конструкций для остеосинтеза ключицы, что позволяет создать устойчивый остеосинтез. Но при интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения или спицами сохраняется возможность ротационного смещения отломков. При остеосинтезе ключицы более стабильная фиксация достигается четырехгранным стержнем, благодаря врезыванию ребер четырехгранника во внутренние стенки костно-мозгового канала. Остеосинтез ключицы интрамедуллярным стержнем с дистальным и проксимальным блокированием позволяет надежно фиксировать отломки, исключить ротационные смещения, создать компрессию в зоне перелома. Данная методика малотравматична, обеспечивает хороший функциональный и косметический результат. Преимуществом накостного остеосинтеза является то, что позволяет выполнить при открытой репозиции идеально точное сопоставление отломков. При лечении несросшихся переломов, ложных суставов ключицы, а также ложных суставов с дефектами костной ткани дополнительно к фиксации металлоконструкциями используется костная аутопластика или пластика аллопластическими материалами. Также получают распространение биологически инертные конструкции из нитинола и никелида титана, моделированных к анатомическому строению ключицы. По мнению авторов, комбинированные способы остеосинтеза с использованием для накостной фиксации (кольцевидных и S-образных) конструкций из нитинола выгодно отличаются создаваемой продольной и встречно-боковой компрессией в зоне перелома [10] . А. материально-техническое обеспечение Согласно рекомендациям ассоциации AO/ASIF по внутреннему остеосинтезу [11,17], наиболее подходящими имплантатами для накостного остеосинтеза ключицы являются 3,5-мм DCP (динамическая компрессионная пластина) или LC-DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) и 3,5-мм реконструктивная пластина. Для нестабильных латеральных переломов ключицы со смещением можно использовать фиксацию реконструктивной Т-пластиной для малых фрагментов или специально разработанную пластину с крючком (clavicular hooked plate).  Фиксатор для остеосинтеза переломов ключицы и пластики связок выполненный в виде пластины с отверстиями под блокирующие винты, содержащей акромиальную часть, диафизарную часть и стернальную часть, имеющую изгиб, соответствующий физиологической кривизне ключицы (LCP Superior Anterior Clavicle Plate. The anatomically precontoured fixation system with angular stability for clavicle shaft and lateral clavicle). Пластина для остеосинтеза переломов акромиального конца ключицы, разрывов акромиально-ключичного сочленения Пластина остеосинтеза переломов средней трети ключицы. Реконструктивная пластина для остеосинтеза ключицы, Пластина S-образная для ключицы с угловой стабильностью Рис. 3. Примеры накостных пластин для остеосинтеза ключицы Также для установки пластины требуются кортикальные винты, набор инструментов для установки, общехирургический инструментарий. Рис. 4. Вид конструкции для БИОС ключицы. Для осуществления остеосинтеза ключицы интрамедуллярным стержнем с дистальным и проксимальным блокированием требуется стержень малый для ключицы, винт дистальный для ключицы, винт компрессионный, винт слепой, набор инструментов для установки, общехирургический инструментарий. Б. Описание методики Пример установки пластины при переломе акромиального конца ключицы. Проводится предоперационное планирование. Определяется размер, форма фиксатора, число и длинна фиксирующих винтов. В операционной на ортопедическом столе в положении пациента на спине в полусидячем положении осуществляется послойный доступ к зоне перелома. Удаляется межотломковая гематома, отломки зачищаются, и проводится их репозиция. После устранения смещения по длине, ширине и под углом, пластина укладывается по верхней поверхности ключицы с удержанием ключицы во вправленном состоянии и введением крючка пластины под акромион. Дистальнее линии перелома вводятся 3-4 кортикальных винта 3,5 мм. Далее фиксируется проксимальный конец пластины 2-мя кортикальными винтами. При сопутствующем разрыве акромиально-ключичной связки проводится ее прошивание на протяжении сухожильным швом с фиксацией лигатур к отверстиям пластины, расположенных на технологических вылетах акромиальной части. Остеосинтез стабильный. Иммобилизация косыночной повязкой на 2-3 недели. Дозированная разработка движений через 3 дня. а) б) Пример установки интрамедуллярного стержня с дистальным и проксимальным блокированием. Производится предоперационное планирование по рентгенограммам, определяются размеры интрамедулярного стержня. Оперативное вмешательство осуществляется на ортопедическом столе, оснащенном рентгеновским аппаратом с видеоканалом. Положение больного на спине, с валиком под лопаткой. Производится подготовка операционного поля и локализуются точки для введения интрамедуллярного стержня. После подготовки операционного доступа при помощи электродрели ретроградно в костно-мозговой канал дистального отломка вводится спица Киршнера (направитель), являющейся направляющей для каннюлированного сверла, с помощью которого вскрывается костно-мозговой канал. Затем спица-направитеть вводится в проксимальный отломок и также каннюлированным сверлом формируется канал в проксимальном отломке. Затем производится репозиция отломков. С помощью целенаправителя и толкателя интамедуллярный стержень осторожно антероградно вводится в костно-мозговой канал. Затем осуществляется дистальное блокирование двумя кортикальными винтами, точка сверления отверстия определяется под контролем ЭОП. Затем также под контролем ЭОП производится проксимальное блокирование. При закручивании репозиционно-блокирующих винтов происходит компрессия и дополнительная репозиция отломков, что позволяет достичь окончательной репозиции и жесткой стабилизации отломков. Чтобы предотвратить зарастание внутреннего гнезда стержня костными тканями в его нарезное отверстие вкручивается слепой винт. Иммобилизация косыночной повязкой на 10-12 дней. Дозированная разработка движений через 3 дня. Рис. 6 представлены рентгенограммы больного после выполненного БИОС перелома ключицы (а) и результат лечения (б). а) б)

Похожие:

	Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума атор... При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гематурии Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...