«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»

Скачать 1.01 Mb.

Название	«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»
страница	7/9
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Заключение

Рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание женщин экономически развитых стран. Около 100 случаев РМЖ на 100000 населения регистрируется в странах Европы, в РФ Заболеваемость составила в 2012 г 41,6 и менее 20 случаев—в странах Азии. В 2011 году в целом по России учтено 57 875 случаев рака молочной железы, в том числе, среди женского населения—57534, среди мужского— 341 случай. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России рак молочной железы занимает первое место 20,4%. В России ежегодно (2011) от рака молочной железы умирает более 23 000 (23 320) женщин.

Благодаря более широкому применения маммографии и ультразвукового обследования несколько увеличивается удельный вес относительно ранних стадий РМЖ подвергающихся лечению.

Вместе с тем число пациентов с местно распространенными опухолями (IIB, IIIA стадий) молочных желез, подвергающихся неоадъювантной терапии с последующим хирургическим этапом лечения, остается значимым (около 35 % по В.М. Мерабишвили, 2012г.).

Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники возникают рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения РМЖ.

В работе получены следующие результаты: Рецидивы чаще имели место в возрастной группе от 20 до 40 лет (9,3%), тогда как в остальных группах этот показатель колебался от 5,3 до 5,9%.

Обращает на себя внимание относительно не большой удельный вес люминальных А и В опухолей (49,9%). Преобладали опухоли с прогностически не благоприятным трижды-негативным РМЖ (41,3%). В значительной мере это связано с преобладанием IIIB стадии у женщин моложе 50 лет (47,2%). Средний возраст включённых в исследование пациентов равняется 47 годам. Известно, что в молодом возрасте реже встречаются гормонозависимые (ER/PR+) опухоли.

Чаще всего местные рецидивы развиваются в группе пациентов получавших «другие» схемы химиотерапии (CMF), риск развития рецидива увеличивается до 18,2%.

В 200 (69,9%) случаях была выполнена радикальная мастэктомия. В этой группе пациентов было диагностировано 6(3,0%) местных рецидивов. Рецидивы встречались у пациентов которые получали антрациклин содержащие и таксан содержащие режимы ПХТ в 4(3,9%) и 2 (3,6%) случаях соответственно.

Органосохраняющие операции были выполнены у 86 (31,1%) пациентов. Выявлено 11 (12,8%) рецидивов РМЖ. Рецидивы встречались при всех неоадъювантных режимах системной терапии.

На основании послеоперационного гистологического исследования выявлено 200(69,9%) пациентов с инвазивным протоковым РМЖ, количество рецидивов в этой группе составило 13 (6,5%) .

Рецидивы также встречались в группе больных с протоковым раком без инвазии In situ из 17 (5,9%) выявленных пациентов наблюдалась у 1 (7.7%) пациента, и в группе с pCR из 44(15,4%) больных выявлено у 3 (6.8%).

У пациентов с инвазивным дольковым раком 21 (7,3%) и дольковым раком без инвазии In situ 4 (1,4%) рецидивы не наблюдались.

Рецидивы опухоли преимущественно встречаются у пациентов с позитивными лимфатическими узлами.

При сравнительном анализе с другими подгруппами становится ясно что Люминальный А подтип РМЖ является самым безопасной группой для выполнения органосохраняющих операций после НАХ при местно-распространённом раке молочной железы.

При люминальном В HER2 позитивном подтипе РМЖ достоверной разницы возникновения рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций не выявлено, но имеется тенденция к увеличению риска рецидива при выполнении органосохраняющих операций.

При трижды негативном подтипе РМЖ имеются некоторые отличия радикальных мастэктомий от органосохраняющих операций, с тенденцией к увеличению количества рецидивов при выполнении органосохраняющих операций с 2,9% при выполнении радикальных мастэктомий до 12,% после органосохраняющих операциях. Просматривается некоторая тенденция к более высокой частоте рецидивов у пациентов с HER2–позитивным и трижды негативным подтипами, подвергавшихся органосохраняющему лечению (18.2% и 12% соответственно).

При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется достоверная разница в возникновении рецидивов после радикальных мастэктомий и органосохраняющих операций. У пациентов с органосохраняющими операциями количество рецидивов доходит до 21,4% в группе пациентов с мастэктомиями это значение равно 1,9%.

Полный патоморфологический регресс после неоадювантной химиотерапии достигнут у 65 из 286 больных (т.е. в 22,7% случаев). Местный рецидив опухоли при 10-летнем сроке наблюдения возникли у 2 пациентов (3%). У 2 пациентов (6%), подвергавшихся органосохраняющим операциям. Таким образом, сужение объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции почти не сказывается на риске местного рецидива заболевания.

Больные достигшие полный клинический регресс, в основном (81 из 102, или 79,4%) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов за 10 лет наблюдения.

Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъювантное лечение (180 из 184 или 97,8%) подверглись мастэктомии , также с редким возникновением местного рецидива (2,2%).

При 3й-4й степени патоморфологического регресса по Miller-Payne, местный рецидив возник у 15 из 221 пациентов (6,7%). Чаще местные рецидивы возникали при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ у пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению в сравнении с мастэктомией (p<0.05).

Полный патоморфологический регресс (pCR) [5 ст. по Miller Paine] достигнут у 65 (22,7%) , резедуальная опухоль [от II до IV степени регресса по Miller Paine] выявлена у 221 (77,3%) пациента.

У 33 больных достигших pCR выполнена органосохраняющая операция, у 32 радикальная мастэктомия. Частота возникновения местных рецидивов в группе органосохраняющего лечения равнялась 2(6,0%), у пациентов после радикальных мастэктомий 2 (6,3%)

Полученные данные свидетельствуют о том что при достижении полного патоморфологического рекгесса (pCR) после НАХ риск местного рецидива не зависит от объема хирургического вмешательства.

При патоморфологических признаках, обычно связываемых с угрозой рецидива, выяснилось, что расстояние от определяемой остаточной инвазивной опухоли до края хирургического препарата оказалось менее 5 мм у 17,1% пациентов из всех случаев местного рецидива, мультицентричность опухоли у 11,8%, наличие рядом с резидуальной инвазивной опухолью внутрирпротокового компонента (EIC) или дуктальной карциномы in situ (DCIS) у 11,8% пациентов. Удаление менее 8 подмышечных лимфоузлов у пациентов с метастазами в 4х и более лимфоузлах привело к региональному рецидиву в 11,7% случаев.

Отдалённые метастазы в исследуемой группе (286 женщин) выявлены у 68 (23,8%) пациентов, В группе с органосохраняющим лечением отделенные метастазы выявлены у 12 пациентов (14%). У пациентов после мастэктомий отдаленное прогрессирование диагностировано у 56 (28%), то есть в два раза чаще чем после органосохраняющего лечения. Несомненно это связано с более частым выполнением органосохраняющих операций при полном клиническом ответе.

Проведение адъювантной системной терапии с учетом не только первичной стадии но и pTNM (после неоадъювантного лечения) и учёте биологического подтипа РМЖ сопровождается относительно низкой частотой рецидива (5.9%) за 10 лет наблюдения.

Her2 позитивный и трижды негативный подтип РМЖ по данным исследования имеют самый высокий риск местно-регионального рецидива (18,2% и 12,0% соответственно).

При сравнении люминального А с остальными подтипами показатели местных рецидивов достоверно ниже (1.8% vs 6.9%) Р<0.5.

При люминальном В HER2 негативном подтипе РМЖ имеется повышенный риск возникновения рецидивов после органосохраняющих операций. У пациентов с люминальным В HER2 негативным РМЖ после органосохраняющих операций частота рецидивов доходит до 21,0%, в группе пациентов после мастэктомии рецидивы встречались лишь в 1,9% случаев. При люминальном B Her2+ РМЖ высокая часть местно-региональных рецидивов после органосохраняющего лечения можно объяснить тем что пациенты из этой группы не получали таргетного лечения.

Возникновение рецидивов первые три года наблюдения не превышает 2%.

Наибольший удельный вес (57%) процентов всех местно-региональных рецидивов приходятся на первые пять лет наблюдения, из них (с учетом только местных рецидивов).

При среднем периоде наблюдения 5.5 года (от 4 до 10 лет) отдаленные метастазы в группе пациентов подвергшихся мастэктомии выявлены у 27% люминальным А и люминальным В (HER2-негативным) и у 30% пациентов с трижды негативным РМЖ. Сведенья о HER2-позитивном РМЖ неодносзначны из-за малого числа наблюдений. Такие же закономерности наблюдались у пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению: отдаленные метастазы наблюдались у 66,7, при трижды негативном РМЖ против 8% у пациентов с люминальными А и В опухолями.

При наблюдении до 4 лет не наблюдается достоверных отличий показателей общей выживаемости между группами пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению и мастэктомиями (р>0.5). В последующем видна тенденция к более высокой общей выживаемости среди пациентов подвергшихся органосохраняющему лечению (р=0.054).
Ретроспективный анализ рандомизированых исследований

Была отмечена тенденция к более высокой частоте клинического ответа на лечение и выполнения органосохраняющих операций в группе больных с высокой экспрессией в группе эндокринотерапии в сравнении с группой химиотерапии (43% против 24%; р = 0,054).

Не было отмечено значимой разницы в показателях 5-летней безрецидивной выживаемости между больными получавшими неоадьювантную эндокринотерапию, и больными, получавшими химиотерапию: 71,0% и 67,7% соответственно (р > 0,5).

Наблюдалась явная тенденция к более высокой частоте объективных клинических ответов и выполнения органосохраняющих операций у пациентов с высокой экспрессией ER (люминальный А РМЖ) у получивших неоадъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы в сравнении с группой пациентов, получавших химиотерапию таксанами и антрациклинами ( 43% против 24%; р=0,054).

Исследование показало явную тенденцию к улучшению показателей 10 летней безрецидивной выживаемости при люминальном А подтипе РМЖ в группе пациентов, получавших эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (72,8% против 53,9% р= 0,062).

Не выявлено достоверных отличий показателей безрецидивной (DFS) и общей (OS) выживаемости в группе с люминальным В подтипом РМЖ (включая люминальный HER2+ РМЖ) между пациентами, получавшими неоадъювантную эндокринотерапию и 55 женщинами, получавшими химиотерапию . 10-летняя безрецидивная выживаемость (DFS) 41,0% против 40,0%. Общая выживаемость (OS) 49,9% против 52,7%, соответственно (p> 0,5 ).

Прослеживается явная тенденция к более высокой частоте органосохраняющих операций в группе комбинированного применения анти-HER2 терапии и химиотерапии в сравнении с одной химиотерапией (23% против 13% ; р=0.07).

Анализ значения объективного клинического ответа (CR+PR) показал, что более вероятно выполнение органосохраняющих операций при достижении полного или частичного ответа у пациентов, получавших в месте с неоадъювантной химиотерапией анти-HER2 препараты (28% против 11% ; р=0.022).

У пациентов, получавших неоадъювантную анти-HER2 таргетную терапию в комбинации с антрациклин-таксаны содержащую химиотерапию не наблюдалось случаев местного рецидива после органосохраняющей операций при медиане наблюдения 3,5 лет.

Показатель 5-летней выживаемости без событий event-free survival- [EFS] в группе таргетной терапии равнялся 59,7%, а в группе получавших одну химиотерапию 46,1% (р=0.024). Безотносительно объема операции (мастэктомия или органосохраняющая операция) наблюдаются такие же тенденции к более высокой выживаемости (EFS) в группах пациентов, получивших дополнительно к антрациклин таксаны-содержащей неоадювантной химиотерапии - анти- HER2 терапию. У пациентов люминальной группы (HER2+/ER+) оказались более низкие показатели без событийной выживаемости (EFS) 5-летней выживаемости 49% в основной (таргетной группе) и 36% в группе одной неоадъювантной химиотерапией [р=0.046].

Такие же тенденции более низкой выживаемости у пациентов люминальным В подтипом (HER2+/ER+) отмечены как после мастэктомии так и после органосохраняющих операций (то есть безотносительно объема операции) в группе таргетного неоадъювантного лечения.

Таким образом, проведение неоадъювантной системной терапии, вариант который определяется биологическим подтипом РМЖ, в большинстве случаев позволяет выполнить хирургический этап лечения при люминальном А РМЖ.
В работе ставились следующие задачи:

Проанализировать частоту «перехода» неоперабельных опухолей (особенно IIIВ стадии) в операбельные, в том числе органосохраняющие вмешательства после неоадъювантной системной терапии
С помощью иммуногистохимического анализа уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2, анализа гистологической степени злокачественности (G) определить биологические подтипы РМЖ.
Определить влияние неоадъювантной химиотерапии, гормонотерапии и таргетной терапии на величину клинического ответа опухоли и частоту полного патоморфологического регресса опухоли.
Изучить частоту возникновения местных рецидивов после неоадъювпнтной системной терапии при местнопространённом РМЖ в зависимости от объема операции, величины клинического ответа и степени патоморфологического ответа на лечение.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения, включая показатели безрецидивной и общей выживаемости в зависимости от биологического подтипа РМЖ и проведенного неоадъювантного лечения.
Провести ретроспективный анализ, включающий иммуногистохимическое определение биологических подтипов РМЖ и отдаленные результаты лечения (от 5 до 10 лет) ранее проведенных в институте рандомизированых клинических испытаний неоадъювантной эндокринотерапии при ER-позитивном РМЖ и комбинированной химиотерапии и таргетной (анти-HER2) терапии при HER2-позитивном РМЖ.

Выводы

У пациентов с местно-распространенным РМЖ проведение неоадъювантной химиотерапии, включавшей антрациклины, приводит к снижению клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения в 76,1% случаев, включающей таксаны, 89,1% случаев. Неоадъювантная эндокринотерапия у постменопаузальных пациентов с ER+/PR+ опухолями приводит к снижению клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения в 85% случаев.
Реже всего местные рецидивы после неоадъювантной системной терапии и хирургического вмешательства возникает при люминальном А (1,7%) и люминальном В HER2-негативном подтипе РМЖ (5,6%) р=0.098. При HER2 позитивном и трижды негативном подтипе РМЖ рецидивы встречаются в 18,2% и 12,0% соответственно.
У пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению после неоадъювантной химиотерапии риск возникновение местно-региональных рецидивов был связан с рядом патоморфологических признаков: хирургические края резекции менее 5 мм (17,1%), мультицентричность (11,8%), наличие дуктальной карциномы in situ (DCIS) или внутрипротокового компонента (EIC) (11.8%).
Больные, достигшие полного клинического ответа на неоадъювантную химиотерапию в основном 79,4% (81 из 102) подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов (у 8 из 81 или 9,8% за 10 лет наблюдения) p>0.5. Подавляющее число пациентов с частичным клиническим ответом на неоадъвантную химиотерапию(180 из 184 или 97,5%) подвергались мастэктомии также с низким риском возникновения местного рецидива (2,2%) p>0.5
При достижении полного патоморфологического регресса после неоадъювантной химиотерапии местный рецидив выявлен лишь у 6% пациентов, подвергавшихся органосохраняющему хирургическому лечению P=0.048. При частичном патоморфологическом регрессе наиболее высокая частота местных рецидивов наблюдалась после органосохраняющего лечения, особенно при трижды-негативном (18,5%) и HER2-позитивном РМЖ (17,3%) P=0.048.
При 10-летнем сроке наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 14% пациентов после органосохраняющего лечения и в два раза чаще (28%) у пациентов после радикальной мастэктомии, что связано с преимущественным выполнением органосохраняющих операций у пациентов с полным клиническим ответом (cCR) р>0.5.
Выявлена явная тенденция к более высокой частоте объективных клинических ответов и выполнение органосохраняющих операций у пациентов с люминальным А РМЖ, получавших неоадъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы в сравнении с группой пациентов, получавших химиотерапию таксанами и антрациклинами(43% против 24%, p=0.059).
Рандомизированное исследование показало тенденцию к улучшению показателей выживаемости при люминальном А подтипе РМЖ в группе пациентов, получавших предоперационную эндокринотерапию в сравнении с химиотерапией (72,8% против 53,9%; p=0.062).
У пациентов, получавших неоадювантную таргетную терапию (трастузумаб) в комбинации с антрациклин-таксан содержащей химиотерапией местный рецидив после органосохраняющего лечения выявлен лишь в 4,5% случаев, против 27,32% в контрольной группе (p=0.08) при медиане наблюдения 5,5 года. А показатели

5-летней безрецидивной выживаемости в группах получавших дополнительно к антрациклин-таксан-содержащей неоадъювантной химиотерапии - анти HER2 терапию в сравнении с одной химиотерапией ( 59,7% против 46,1; p=0.024).

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации		Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием...
	Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное...		Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты
	R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов...		Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению...
	Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...		Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения...
	В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование		Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения		О здоровье и об устранении главной причины болезней глава 1 Это дает возможность лучше понять механизм воздействия радиации на здоровье человека, определить правильную стратегию лечения облучённых,...

«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»

Похожие: