Влияние транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и переливание крови у пациентов с политравмой со значительной кровопотерей (crash-2): рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование

Скачать 178.89 Kb.

Название	Влияние транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и переливание крови у пациентов с политравмой со значительной кровопотерей (crash-2): рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование
Тип	Исследование

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Исследование

-Статья.

Влияние транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и переливание крови у пациентов с политравмой со значительной кровопотерей (CRASH-2): рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование.

Crash-2 сотрудники исследования.

Краткое изложение.

Имеются вводные данные, что транексамовая кислота может снижать кровопотерю у пациентов, подвергнувшихся избирательной операции. Мы оценили влияние раннего назначения коротких курсов транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и переливание крови у пациентов с политравмой.

Методика:

Это рандомизированное контролируемое исследование проводилось в 274 клиниках в 40 странах. В исследование было включено 20 211 взрослых пациентов с травмой или с риском значительной кровопотери, которые были рандомизированно распределены в течение 8 часов с момента получения травмы и которым была назначена транексамовая кислота (нагрузочная доза 1 грамм в течение 10 минут, затем инфузия 1 грамм в течение 8 часов) или плацебо. Рандомизация была сбалансированав центре с последующим распределением в блок по восемь, которые были сгенерированы компьютерным генератором случайных чисел. Как от участников, так и от исследователей (исследователи на местах и координаторов исследования) было скрыто распределение лечения. Основным результатом была смерть в госпитале в течение 4-х недель от происшествия и был описан следующими категориями: кровотечение, тромбоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), полиорганная недостаточность, травма головы и другие. Все анализы были приняты для исследования. Это исследование было зарегистрировано как ISRCTN86750102, Clinicaltrials.gov NCT00375258 и South African Clinical Trial Register DOH-27-0607-1919.

Получены данные на 10 096 пациентах, которым была назначена транексамовая кислота и 10 015 пациентах, которым вводили плацебо, из которых 10 060 и 10 067, соответственно, были проанализированы. Все причины смертности были значительно снижены ТК (1463 [14,5 %] в группе транексамовой кислоты по сравнению с 1613 [16,0%] группы плацебо; относительный риск 0,91 ; 95% CI 0,85 – 0,97; p=0,0035. Риск смерти вследствие (по причине) кровопотери был значительно снижен (489 [4,9%] по сравнению с 574 [5,7%]; относительный риск 0,85, 95% CI 0,76 – 0,96; p=0,0077).

Интерпретация: Транексамовая кислота безопасно снижает риск смерти у пациентов с кровотечением, возникшим в результате травмы, в данном исследовании. Базируясь на этих результатах, транексамовую кислоту следует рассматривать для использования у пациентов с кровотечением, возникшим в результате травмы.

Фонд UK NIHR здоровье ………………..

ВВЕДЕНИЕ.

Травмы являются основной причиной смертности во всем мире. Ежегодно более чем 1 000 000 людей умирают в результате дорожно-транспортных происшествий в мире. Дорожно-транспортные происшествия являются девятой лидирующей причиной общей смертности и такие аварии, как ожидается (предсказывают), станут третьей лидирующей причиной смертности и инвалидизации (нетрудоспособности) к 2020 году. Около 1,6 миллионов людей умирают в результате умышленных (намеренных) межперсональных , коллективных или суицидальных актов насилия ежегодно. Более чем 90% смертельных травм случаются в низкоразвитых и среднеразвитых странах. Кровотечение ответственно более чем за треть внутрибольничных смертельных случаев (после травмы) и может также способствовать увеличению смертности от полиорганной недостаточности.

Гемостатическая система помогает поддерживать циркуляцию после тяжелых сосудистых повреждений травматического или операционного происхождения. Серьезные операции и травмы приводят в движение одинаковый гемостатический ответ и в обоих случаях сильная кровопотеря представляет экстремальный вызов для коагуляционной системы. Частично ответ на операцию и травму стимулирует расстройство тромбообразования (фибринолиз), который может становиться патологическим (гиперфибринолиз) в некоторых случаях. Антифибринолитические препараты сокращают кровопотерю у пациентов с нормальным и увеличенным фибринолитическим ответом на операцию и делают так без, видимого роста риска послеоперационных осложнений.

Транексамовая кислота является синтетическим производным аминокапроновой кислоты, которая ингибирует фибринолиз, блокируя лизин-связывающий участок в плазминогене. Систематический обзор рандомизированных исследований по транексамовой кислоте у пациентов, подвергающихся избирательной хирургии идентифицировано 53 исследования, включающие 3 836 пациентов. Транексамовая кислота снижала потребность в трансфузии донорских эритроцитов на треть (относительный риск [RR] 0,61; 95%CI 0,54 – 0,70), с недостоверным снижением смертности (0,61; 0,32 – 1,12). Так как гемостатический ответ на операцию и травму одинаков, транексамовая кислота может снижать смертность вследствие кровопотери у пациентов с травмой. Тем не менее, до сих пор не было рандомизированных исследований по этому препарату у таких пациентов. Мы оценили эффективность в раннем периоде короткого курса транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и количество трансфузий элементов крови у пациентов с травмой с или риском значительной кровопотери.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Методы.

Дизайн исследования и пациенты.

CRASH-2 (клиническое рандомизированное исследование антифибринолитиков при выраженном кровотечении 2 – большое плацебоконтролируемое исследование влияния раннего назначения коротких курсов транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения и количество гемотрансфузий. Исследование было проведено в 274 клиниках в 40 странах. Первый пациент был зарегистрирован в Мае 2005 года. Цели исследования, методы и протокол были опубликованы заранее. Протокол исследования был рецензирован и опубликован на веб-сайте в журнале «The Lancet» в 2005 году.

Совершеннолетние травмированные пациенты с выраженным кровотечением (систолическое давление < 90 мм рт столба или сердечный ритм > 110 ударов в минуту или и то и другое) или те, у кого, предположительно, был риск массивного кровотечения и те, у кого с момента аварии прошло не более 8 часов могли быть включены в исследование. Пациенты были включены, если врачи, ответственные за проведение исследования, были в значительной степени неуверенны в назначении транексамовой кислоты (включение было определено по принципу неуверенности). Пациенты, для которых лечащий доктор предполагал, что это было чистым (необходимым) показанием к назначению транексамовой кислоты не были включены в рандомизацию. Подобным образом, пациенты, у которых, предположительно, были противопоказания к назначению транексамовой кислоты не были ывключены в рандомизацию. Тем не менее, когда лечащий врач был в значительной степени не уверен так или иначе в назначении транексамовой кислоты, эти пациенты были включены в исследование.

Процедура согласия госпитализированного пациента была установлена локальными законами и соответствующими этическими комитетами. Информированное согласие было получено от пациентов, если физические и умственные возможности позволяли. Если пациент не мог дать согласие, косвенное согласие было получено от родственников или представителей. Если согласие было недействительно (полномочий не имелось в наличии), тогда, если разрешалось локальными законами, согласие было условным (отсроченным) или временно отложенным. Когда согласие было отсроченным или дано доверенным лицом, пациент был информирован об исследовании так быстро, как только возможно и полученное согласие для использования собранных данных по необходимости.

Рандомизация и маскировка

После утверждения правил отбора (выбора) и завершения локального одобрения процедуры согласия, пациенты были рандомизированны. Рандомизация была сбалансирована центром, последовательность аллокации основывалась на блоках размерностью восемь, сгенерированных компьютерным генератором случайных чисел. В больницах, в которых телефонная рандомизация не могла быть осуществлена, мы использовали местную систему, которая выбирала самые низкие пронумерованные упаковки лечения из коробки, содержащей восемь пронумерованных пачек. Кроме номера на упаковке, упаковки для лечения были идентичны. Номер упаковки записывалась на форме, которая отправлялась в международный исследовательский координационный центр в Лондоне, Великобритания. Клиники с достоверным телефонным доступом использовали Университетский Оксфордский Клинический Исследовательский Сервисный Юнит (CTSU) телефонной рандомизации сервиса. ? Рандомизационный сервис использовал минимизационный алгоритм распределения по полу, возрасту, времени от момента травмы, типа травмы (тупая или проникающая), шкале Glasgow Coma, систолическому артериальному давлению, дыхательному ритму, времени центрального капиллярного наполнения и страну, взятую в оценку, и также, принимая во внимание какие упаковки были доступны в госпитале. С того момента, как номер упаковки с медикаментами был записан. Пациент включался в исследование, не зависимо от того, упаковка с медикаментами открыта или нет или соответствующее лечение начато. И от пациентов и от научного персонала (локальных исследователей и ученых координационного центра) было скрыто распределение лечения.

Ампулы с транексамовой кислотой и плацебо были неразличимы. Транексамовая кислота была произведена Pharmacia (Pfizer, Sandwich, UK), а плацебо – St Mary's Pharmaceutical Unit, Cardiff, UK. Упаковки для лечения были изготовлены независимой клинической исследовательской снабжающей компанией (Bilcare,Crickhowell, UK). Правильное ослепление и маркировка ампул было заверено независимым рандомизированным тестированием каждой партии высокоэффективной жидкостной хроматографией. подтверждающей содержимое. Экстренное ослепление было доступно по телефону CTSU.

ПРОЦЕДУРЫ.

Пациенты были рандомизированно распределены для получения нагрузочной дозы 1 грамма ТК внутривенно в течение 10 минут, затем внутривенная инфузия 1 грамма в течение 8 часов или соответствующего плацебо (0,9% изотонического раствора). Каждому пациенту была назначена упаковка медикаментов с уникальным номером, которая содержала четыре ампулы или транексамовой кислоты 500 мг или плацебо, одна коробка содержала – 100 мл 0,9% изотонического раствора (для использования с нагрузочной дозой), шприц и иглу, наклейки с деталями исследования и номер рандомизации (для присоединения инфузионного баллона, даты формы и медицинских записей о пациенте) и инструкции. Каждая коробка содержала информационный лифлет для пациентов и их представителей, форму согласия, лифлеты и формы, которые были на местном языке.

Измерение выводов и установленные подгруппы анализов

Основной вывод были смерти в клиниках в течение 4 недель после травмы. Причина смерти была описана по следующим категориям: кровотечение, тромбоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт и ТЭЛА), полиорганная недостаточность, травма головы и другие. Вторичные заключения были тромбоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА и тромбоз глубоких вен), хирургические вмешательства (нейрохирургические, торакальные, абдоминальные и тазовые операции), количество гемотрансфузий и количество перелитых единиц крови. Зависимость измерялась по выписке из госпиталя или на 28 день, если пациент оставался в госпитале, c использованием 5-ти ступенчатой модифицированной оксфордской шкалы увечий (повреждений). Шкала была разделена на два класса: смерть или зависимость (смерть, полная зависимость, нуждающаяся в уходе днем и ночью или зависимость, но не нуждающаяся в постоянном внимании) или независимость (некоторые ограничения в образе жизни, но независимость, незначительные симптомы или отсутствие симптомов). Данные для использования рекомбинантного фактора 7 и для желудочно-кишечного кровотечения, как осложнений, были также собраны. Так как ожидаемые осложнения от лечения, проводимого во время лечения, были собраны (занесены) в формы по результатам, только неблагоприятные события, которые были серьёзные, неожиданные и предположительно связанные с лечением, были записаны отдельно. Результаты были зарегистрированы, если они случались в то время, когда пациент все ещё находился в госпитале от поступления и далее 28 дней после рандомизации. Данные отправлялись в координационный центр или по электронной почте (зашифрованная электронная форма данных, которая могла быть отправлена по е-майл или загружена в безопасный сервер) или по факсу и были введены в центральную базу данных в координационном исследовательском центре в Лондоне. Мы мониторировали качество данных исследования, использующихся в комбинации централизованной статистической проверки данных и посещения сайта, на котором собранные формы пациентов сравнивались с записями клинических случаев.

Мы планировали отчет об эффектах лечения с первичными результатами подразделить на четыре основных характеристики: 1. Оценка часов после происшествия (<1, 1-3, 3-8 часов); 2. Систолическое давление (<=75, 76-89, >=90 мм рт ст); 3. Глазговская шкала комы (серьёзный 3-8, умеренный 9-12, мягкий 13-15); и 4.тип травмы (проникающая или тупая, которая включает тупую и проникающую).

СТАТИСТИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ.

План статистического анализа был отправлен всем этическим комитетам и регуляторным органам до открытия. Так как риск смертности мог быть около 20 % и даже разница в выживаемости 2 % (соответственно RR смертности с транексамовой кислотой 0,9) могла бы быть важной, планировалось включить в исследование около 20 000 пациентов, которым следовало затем иметь 85 % шанс достижения двусторонней р оценки не менее, чем 0,01 и 95 % шанс двусторонней оценки не менее, чем 0,05. Все результаты были восприняты на основе предполагаемого лечения. Для каждого двойного результата мы просчитали RRs и 95 % CIs и двустороннюю р оценку для статистической достоверности. RR представляет число раз более вероятный (RR1) или менее вероятный (RR1) в событиях, которые д.б. произойти в группе ТК в сравнении с группой плацебо. Для анализа заранее установленных подгрупп (только для основных результатов) мы рассчитали RRs с 99% CIs с двусторонней р величиной. Разнородность в результатах лечения в пределах подгрупп оценивалась хи тестами. Мы заранее установили, что если только не было строгих доказательств против однородности результатов, общий RR будет считаться наиболее достоверным ориентиром к приближенному значению RRs во всех подгруппах. Средние показатели SDs оценивались для подсчитанных результатов и мы подсчитали двустороннее значение р в средних алгоритмах. Полный анализ кейса принимался во внимание, включая только те кейсы, для которых были доступны релевантные выходные данные. Пропущенные данные не изымались. Во время исследования не слепые промежуточные анализы предоставлялись независимым статистом в комитет по этике и мониторингу данных.

Это исследование зарегистрировано …………………………………………….

РОЛЬ ИСТОЧНИКОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ.

Источники финансирования данного исследования не влияли на дизайн исследования, сбор данных, анализ данных, интерпретацию данных или написание отчетов. Комитет имел полный доступ ко всем данным данного исследования и имел финальную ответственность за решение предоставить данные для публикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Рисунок 1 показывает профиль исследования. 20 211 пациентов случайным образом было назначено ТК или плацебо, из которых 20 116 случайным образом было назначено лечение через локальную систему, а 95 – посредством телефонной рандомизации. Данные 4-х пациентов были удалены из исследования, т.к. их согласия были отозваны после рандомизации. 5 пациентов, зарегистрированные в исследовании, как было установлено позднее, были моложе 16 лет. Возраст 4-х пациентов был неизвестен. 23 пациенты были зарегистрированы позже 8 часов с момента наступления травмы. Для 11 пациентов время наступления травмы не было известно. У 9-ти пациентов кровотечение было не травматического происхождения. 3-м пациентам были предоставлены упаковки, которые отличались от предписанных. У 34-х пациентов запланированные процедуры согласия не были выполнены полностью. Релевантные этические комитеты были проинформированы по всем этим случаям и было получено согласие на использование данных. Все пациенты, за исключением 4-х. согласие по которым были отозваны, были включены в анализ. Группы лечения были сбалансированы с учетом всех базовых характеристик пациентов. Первоначальные данные были доступны на 20 127 (99,6%) рандомизированных пациентов. Из них 10 060 была предписана ТК и 10 067 - плацебо, из которых 19 944 (99,1%) пациента получили нагрузочную дозу и 18 965 (94,2%) получили 8-ми часовую дозу. 3 076 (15,3%) пациента умерли, из которых 1 086 умерли в день рандомизации (график 2). Произошло 1 063 смерти в результате кровотечения, из которых 637 (59,9%) произошло в день рандомизации.

Все причины смертности были значительно снижены с помощью ТК (табл. 2). RR смерти с ТК было 0,91 (95% CI 0,85 – 0,97, р = 0,0035) (табл. 2). Риск смерти, связанной с кровотечением, был значительно снижен (табл. 2). Этот эффект был очевиден для смертей из-за кровотечения в день рандомизации (282 2,8% в группе ТК по сравнению с 355 3,5% группы плацебо; RR 0,80, 95% CI 0,68 – 0,93, p = 0,036). В группе ТК было 33 (0,3 %) смертей в сравнении с группой плацебо 48 (0,5 %) от тромбоэмболических осложнений, включая семь смертей против 22 смертей от инфаркта миокарда, восемь против пяти от инсульта и 18 против 21 от ТЭЛА соответственно. Смерти от полиорганной недостаточности, от травм головы или в связи с другими случаями несущественно отличались в группе ТК от группы плацебо (табл. 2).

Случаи фатальной или не фатальной васкулярной окклюзии существенно не отличались, при этом 168 (1,7 %) пациентов с одним или более случаями васкулярной окклюзии (инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, ТГВ) у пациентов, которым назначалась ТК в сравнении с 201 (2 %) у тех пациентов, которым назначалось плацебо.

Переливания продуктов крови было произведено у 5 067 (50,4%) пациентов, которые получали ТК в сравнении с 5 160 (51,3%), которые получили плацебо (табл. 3). Тем, кому назначена была ТК. Получили переливания в среднем 6,06 (SD 9,98) единиц крови в сравнении со средним 6,29 (10,31) для группы плацебо. 4 814 (47,9%) пациентов в группе ТК получили одну или более хирургических вмешательств (нейрохирургия, торакальная хирургия, абдоминальная хирургия или тазовая) в сравнении 4 836 (48 %) в группе плацебо (табл. 3). Только 17 пациентов получили лечение рекомбинантным фактором 7-а (13 в группе ТК по сранению с 4 в группе плацебо). 132 пациента в каждой группе имели ЖКТ – кровотечение (р = 0,99).

Из пациентов, которым назначалась ТК, 3 453 (34,3%) были классифицированы как умершие или готовыми к выписке 28 дней, 3 562 (35,4%). Те, которым было предписано плацебо (RR 0,97, 95 % CI 0,93 – 1, p = 0,12). 1 483 (14,7%) в группе ТК не имело симптомов при выписке или на 28 день в сравнении с 1 334 (13,3%) в группе плацебо (табл. 3). 1 846 пациентов (9,2%) оставались в госпитале на 28-й день (958 в сравнении с 888).

Мы заранее определили, что если только не было сильных доказательств (р  0,001) против однородности эффектов, общая RR будет относиться, как наиболее надежное руководство приближенным RR во всех подгруппах. Мы не записали такого подтверждения гетерогенности любых определенных анализов подгрупп: САД (гетерогенность р = 0,51); Глазго (р = 0,50); тип травмы (р = 0,37); или время от травмы до рандомизации (р = 0,11). Для этих последних анализов из-за разрядности (тенденция, когда отчетные цифры округляются до определенного разряда) количество пациентов в начальной категории (меньше часа) было низким и подгруппа была не очень точна. Поэтому (постфактум) мы определили, что ранняя категория это те пациенты, которым было начато лечение менее или в течение 1 часа после травмы (график 3).

Не было необходимости в срочности раскрытия ослепления и не было обстоятельств, которые можно было считать серьезными, внезапными или подозревать, что они относились к данному исследованию.

ДИСКУССИЯ.

Результаты показывают, что раннее назначение ТК пациентам с травмой и/или с риском значительного кровотечения снижает риск смерти от кровотечения без очевидного увеличения фатальных или не фатальных васкулярных окклюзий. Все причины смертности были значительно снижены с помощью ТК.

Критерии включения в исследования были клиническими и не зависели от результатов лабораторных исследований. Пациенты вовлекались, если у них было выявлено значительное кровотечение, доказанная гипотония или тахикардия или, если у них был выявлен риск значительного кровотечения, т.е пациенты с компенсированным кровотечением и стабильными жизненными показателями или те, у которых кровотечение могло быть остановлено, но могло возобновиться с последующей реанимацией. Использование клинических критериев включения оправдано в контексте травматических кровотечений, в которых ряд клинических симптомов необходимо оценить, когда устанавливается наличие или отсутствие кровотечения, принимая во внимание такие лечебные мероприятия, как инфузионная реанимация. Клинические критерии включения и большое количество изученных пациентов в диапазоне различных аспектов здравоохранения помогает широко обобщить эти результаты.

Наше исследование имеет сильные стороны и ограничения. Методы рандомизации дают уверенность, что участвующие врачи-клиницисты не знают заранее, как распределено лечение. Основные прогностические факторы были хорошо сбалансированы. Все анализы базировались на желании лечить, т.к. практически все рандомизированные пациенты учитывались и не было необходимости использовать замещающие методы отсутствующих данных. Основная конечная точка была смертность от любых причин и обследованное уменьшение смертности с использованием ТК было статистически значимо и клинически важно. Диагностика травматического кровотечения может быть сложна и некоторые из включенных пациентов могли не иметь кровотечения на момент рандомизации. Эта ошибочная диагностика привела бы к уменьшению силы эксперимента, показывающего влияние ТК на смертность от кровотечения. Тем не менее, мы отметили значительное снижение смертности от кровотечения.

Не смотря на то, что мы отметили, что риск от не фатальных случаев васкулярной окклюзии не увеличился и точность предположения была низка, мы не можем исключить возможность некоторого увеличения риска. В контексте выходной оценки в клинических исследованиях предположение RR статистически без погрешности, когда чувствительность диагностики не превосходна, при условии, что имеется несколько ошибочных значений. Поэтому мы искали высокую специфичность диагностирования не фатальных событий васкулярных окклюзий и решили, что эти события должны быть записаны в случае четкой клинической доказанности. В результате мы могли таким образом уменьшить количество таких событий. Хотя наше предположение RR не фатальных васкулярных событий должно быть в рамках статистической погрешности.

Одна слабость данного исследования - это то, что оно предоставляет ограниченный взгляд изнутри на то, как ТК снижает риск смерти от кровотечения у пациентов с травмой. Ранняя неправильная коагуляция часта у серьезно травмированных пациентов и ассоциируется со значительным увеличением смертности. Последнее исследование показывает, что гиперфибринолиз - обычная черта таких аномалий и это увеличивает возможность, что антифибринолитический агент, такой, как ТК, может действовать через этот механизм. Далее внутривенное введение ТК имеет ранний (в течение 4-х часов) антифибринолитический эффект. Тем не менее, этот механизм вероятный, потому что мы не измеряли фибринолитическую активность в этом исследовании, мы не можем заключить, что этот агент действует, как уменьшающий фибринолиз в сравнении с другими механизмами. Последующие исследования необходимы для исследования механизмов действия ТК у травмированных пациентов с кровотечением. Измерение потери крови затруднительно у травмированных пациентов. Основное кровотечение начинается непосредственно на месте получения травмы и кровотечение, которое появляется в госпитале часто скрытое и сложно его измерить количественно, например, легочное кровотечение, абдоминальное, тазовое и кровотечение мягких тканей. Хотя мы не нашли какого-либо значительного снижения в получении переливания крови или количества переливаемой крови у пациентов с травмой. Это изыскание может быть индикатором того, что сложно измерить потерю крови у пациентов с травмой, когда решается вопрос о переливании. Другое возможное объяснение – это то, что после нагрузочной дозы ТК было введено после восьми часов, когда решение о переливании решается после прибытия в госпиталь. Наконец-то, реже смертельные исходы случились у пациентов, которым предписывалась ТК, чем - плацебо, и те пациенты, которые выжили в результате введения ТК имели больше возможность получить переливание крови (конкурентный риск).

Установочная доза ТК давалась в течение 8 часов после травмы, затем поддерживающая доза в течение 8 часов. Мы выбрали раннее применение короткого курса ТК, потому что большинство смертей от кровотечения происходит в день травмы и мы предположили, что лекарство будет действовать, как снижающее кровотечение. В общем после 1-го дня риск смерти от кровотечения снижался, но риск событий васкулярных окклюзий мог сохраняться. Поэтому мы выбрали схему, которая позволяет использовать эффект влияния ТК на раннем риске кровотечения без расширения в период, когда риск события васкулярной окклюзии может увеличиться под влиянием этого лечения. Отсутствие любого увеличения васкулярных окклюзий (фатальных и не фатальных) дает уверенность, что схема безопасна. Хотя эффект данного лекарства на смертность от любых причин значительно не меняется в зависимости от времени, прошедшего после травмы, имелось предположение, что раннее его применение возможно более эффективно. Хотя, это и не являлось задачей исследования, факт, что смерть от кровотечения происходит в первые часы после травмы, предполагает, что любые усилия, направленные на лечение пациентов, должны быть сделаны как можно быстрее.

Доза ТК, используемая в этом исследовании, базировалась на исследованиях этого лекарства у хирургических пациентов. У которых нагрузочная доза была в диапазоне 2,5 мг/кг до 100 мг/кг и поддерживающая доза – 0,25 мг/кг/час до 4 мг/кг/час, вводимые от 1 часа до 12 часов. Результаты исследований по влиянию различных доз ТК на потерю крови и переливание показывают отсутствие значительной разницы между высокими и низкими дозами. Исследования в кардиохирургии заметили, что 10 мг/кг - нагрузочная доза ТК с последующим применением 1 мг/кг/час создает концентрацию в плазме, достаточную для ингибирования фибринолиза и что большие дозы не дают дополнительного гемостатического преимущества. В экстренных ситуациях введение фиксированной дозы возможно, т.к. определить вес серьезно травмированного пациента может быть затруднительно. Поэтому мы выбрали фиксированные дозы в указанном диапазоне, чтобы ингибировать фибринолиз и обеспечить гемостатические преимущества для пациентов с массой более 100 кг, но также безопасной для пациентов с массой менее 50 кг в той степени, что доза на кг, которую получит меньший пациент использовалась в хирургических исследованиях без серьезных негативных последствий. Возможность, что большая доза ТК будет давать больший лечебный эффект остается открытой для обсуждения и требует дальнейших исследований.

Знания, что ТК уменьшает риск смерти от травматического кровотечения, увеличивает возможность, что она также может быть эффективна в других ситуациях, в которых кровотечение может угрожать жизни или приводить к инвалидизации. Травмы головы, как правило сопровождаются внутричерепным кровотечением, которое может развиться после госпитализации. Травматическое внутричерепное кровотечение ассоциируется с увеличением риска смертности и инвалидизации и не зависит от локализации, размер кровотечения сильно коррелирует с исходом. Если ТК уменьшает внутричерепное кровотечение после купирования травмы, тогда состояние пациента может улучшиться. Необходимо исследование, которое оценит влияние ТК на внутричерепное кровотечение.

ТК также может играть роль в кровотечения, не связанных с травмой. Послеродовое кровотечение – основная причина материнской смертности, на счету которой около 100 000 материнских смертей ежегодно. Хотя доказательства предполагают, что это лекарство снижет послеродовое кровотечение, качество существующих исследований недостаточно и не одно из них недостаточно велико, чтобы оценить эффект ТК на конечные точки (смертность). Было начато большое исследование, которое оценит эффект ТК на риск смертности и гистерэктомию у женщин с послеродовым кровотечением.

В заключение нашего исследования: ТК, вероятно, могла бы быть применена в широком диапазоне здравоохранения и безопасно снижать риск смерти у травмированных пациентов при кровотечении. Дополнительное использование ТК должно быть доступно всем врачам, лечащим пациентов с травмой во всех странах, и это лекарство следует включить в список основных препаратов ВОЗ. Основываясь на этих результатах, ТК следует использовать при кровотечениях у пациентов с травмой.

	Исследование клеточных элементов в периферической крови является одним из Стандартизованная технология «Исследование клеточного состава крови с применением гематологических анализаторов»		Рекомендации по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям Лечащий врач Вам назначил биохимическое исследование крови с целью объективной оценки Вашего состояния, уточнения диагноза
	Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики... Переливание цельной консервированной крови в историческом аспекте сыграло важную роль в медицине до того времени, пока не была введена...		План. Введение. Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные... Нарушения правил заготовки и переливания крови и кровезаменителей, нечеткое или неправильное установление показаний к их использованию,...
	J clin Psychiatry 2010;71: 109-120 Эффективность воздействия новейшего антидепрессанта агомелатина на расстройства циркадианного цикла отдых-активность, депрессивные...		Исследование на биохимический анализ крови Взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы. В случае острой необходимости взятие крови может проводиться в любое время...
	Особенности учета донорской крови и расчетов с донорами в отделениях... Многие больницы имеют в своем составе отделения переливания крови. Существуют также специализированные станции переливания крови		Особенности учета донорской крови и расчетов с донорами в отделениях... Многие больницы имеют в своем составе отделения переливания крови. Существуют также специализированные станции переливания крови
	Муниципальный конкурс ученических творческих исследовательских проектов... История возникновения фармацевтической промышленности и получение салициловой кислоты		Влияние биологически активных веществ на продуктивность подсолнечника... Полувысыхающее масло подсолнечника (йодное число 119…144) используют для выработки олифы, красок, лаков, в мыловарении, в производстве...
	Пособие предназначено для медицинских работников, проводящих обучение... Формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов к своему здоровью и мотивации к оздоровлению		Инструкция по заготовке и консервированию донорской крови (в ред... Заготовка крови от доноров осуществляется с учетом необходимости удовлетворения потребности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения...
	Инструкция по применению компонентов крови общие положения Переливанием... ...		Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови
	Инструкция по применению компонентов крови общие положения Переливанием... В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови...		Инструкция по применению компонентов крови общие положения Переливанием... В целях совершенствования медицинской помощи населению Российской Федерации и обеспечения качества при применении компонентов крови...

Похожие: