План. Введение. Трансфузионные осложнения гемолитического типа. Трансфузионные осложнения негемолитического типа
|
Скачать 164.3 Kb.
|
|
Трансфузионные осложнения и их профилактика. ПЛАН. 1. Введение. 2. Трансфузионные осложнения гемолитического типа. 3. Трансфузионные осложнения негемолитического типа. 4. Аллергические реакции. 5. Анафилактические реакции. 6. Трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением крови. 7. Пирогенные реакции. 8. Эмболии. 9. Синдром массивных трансфузий. 10. Инфекционные осложнения при трансфузиях. I. ВВЕДЕНИЕ. Нарушения правил заготовки и переливания крови и кровезаменителей, нечеткое или неправильное установление показаний к их использованию, неадекватная оценка состояния больного в процессе переливания и по его завершении могут быть причиной реакций и осложнений вплоть до реального исхода. В последние десятилетия число реакций и осложнений снизилось благодаря переходу трансфузиологической службы на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы, применению принципа «один донор – один больной», использованию одноразовых пункционных игл и систем для трансфузий, строгим мерам безопасности в трансфузионной медицине. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ При переливании крови и ее компонентов возможны трансфузионные осложнения гемолитического и негемолитическоготипа, трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением крови, воздушной эмболией, тромбоэмболией, острыми циркуляторными нарушениями, осложнения при внитриартериальных трансфузиях, синдром массивных трансфузий, инфекционные осложнения.
Эти осложнения связаны с несовместимостью крови донора и реципиента по эритроцитарным антигенам систем АВО, резус-фактору и по антигенам других серологических систем. При переливании крови или эритроцитарной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВО, происходит массивное внутрисосудистое разрушение несовместимых эритроцитов донора агглютининами реципиента, а в плазму выходят строма разрушенных эритроцитов и свободный гемоглобин, обладающие тромбопластической активностью. Перечисленные изменения ведут к возникновению ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока. Симптомы шока наблюдаются во время или непосредственно после переливания несовместимой крови и выражаются в общем беспокойстве больного, чувстве страха, возбуждении, затруднении дыхания, одышке, гиперемии лица, шеи и груди, сменяющийся бледностью, головокружении, учащении пульса, повышении его наполнения и напряжения, некоторым увеличением АД. В начальный период гемотрансфузионного шока или в ближайшие часы после него могут появиться озноб, лихорадочное состояние, повышение температуры тела, одышка и симптомы поражения нервной системы (бред, бессознательное состояние, судороги). Даже при благоприятном течении заболевания развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха), происходит острое нарушение функции почек и печени. Достоверными признаками гемолиза служат нарушения пигментного обмена (желтушная окраска кожи, склер и слизистых оболочек, коричневый цвет мочи и кала), желтоватое окрашивание сыворотки, повышение уровня билирубина в сыворотке, увеличение печени. Нарушения в системе гемостаза проявляются геморрагическими осложнениями: кровотечением из операционной раны, кожными кровоизлияниями, гематурией, кровоизлияниями в почки, печень, легкие и другие органы. Острая почечная недостаточность при переливании несовместимой крови обусловлена внутрисосудистым гемолизом, шоком, нарушением кровообращения и ишемией почек. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОГО ШОКА. - немедленное прекращение переливания крови и эритроцитарной массы; - введение сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств; - ИВЛ при отсутствии спонтанного дыхания, резкой гиповентиляции, патологических ритмах дыхания; - массивный плазмаферез (около 2-2,5 л) для удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена. Удаленный объем замещают аналогичным количеством cвежезамороженной плазмы или свежезамороженной плазмой в сочетании с коллоидными кровезаменителями; - внутривенное капельное введение гепарина; - поддержание диуреза не менее 75-100 мл/ч; - коррекция кислотно-основного состояния 4% раствором натрия бикарбоната; - устранение выраженной анемии (уровень гемоглобина не менее 60 г/л) переливанием индивидуально подобранных отмытых эритроцитов; - консервативное лечение острой гепаторенальной недостаточности: ограничение приема жидкости, бессолевая диета с ограничением белка, витаминотерапия, антибиотикотерапия регуляция водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния; - в случаях неэффективности консервативного лечения почечной недостаточности и уремии больным требуется гемодиализ в специализированных отделениях. Посттрансфузионные осложнения гемолитического типа могут возникнуть у людей, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови и эритроцитарной массы. Для их профилактики необходимо учитывать акушерский и трансфузионных анамнез реципиентов. Если у больных в анамнез имелись посттрансфузионные реакции или повышенная чувствительность к введению даже совместимых по АВО и резус-фактору эритроцитов, то для подбора совместимой эритроцитсодержащей трансфузионной среды необходимо проведение непрямой пробы Кумбса. III.Трансфузионные осложнения негемолитического типа. Посттрансфузионные негемолитические реакции обусловлены взаимодействием между высокоиммуногенными антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы и направленными к ним антителами. Как правило, эти реакции возникают в случаях аллоиммунизации реципиента к антигенам HLA лейкоцитов и тромбоцитов больных, котрым ранее проводились трансфузии крови, ее компонентов, или при повторных беременностях. Тотчас после начала трансфузии возникает гиперемия лица, а спустя 40-50 минут отмечается высокий подъем температуры, озноб, головная боль, кожный зуд, крапивница, боли в пояснице, одышка, беспокойное поведение больного. Иногда развивается бронхоспазм, острая дыхательная недостаточность, ангионевротический отек. Частота антигенных реакций особенно велика у гематологических больных, получавших неоднократные гемотрансфузии. Переливания крови, эритроцитарной массы, концетратов тромбоцитов, содержащих лейкоциты, способствует так же возникновению иммуносупрессии и могут создавать благоприятные условия для передачи инфекций, например цитомегаловирусных. Для профилактики трансфузионных осложнений негемолитического типа, особенно у лиц с гемотрансфузиями в анамнезе, рекомендуется использование компонентов крови после их отмывания и фильтрации для уменьшения содержания лейкоцитов (до количества менее 0,5х10.6) и тромбоцитов, а также индивидуальный подбор донора с учетом установленных у больного антител к групповым антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белкам плазмы. IV.Аллергические реакции. Они обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к иммуноглобулинам происходит после переливания крови, плазмы и криопреципитата. Иногда эти антитела существуют в крови у лиц, не переносивших гемотрансфузий и не имевших беременностей. Для устранения аллергических реакций (гиперемия, озноб, удушье, тошнота, рвота, крапивница) применяют десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), сердечно-сосудистые и наркотические препараты по показаниям. Профилактика аллергических реакций включает применение отмытых размороженных эритроцитов, крови, концентратов тромбоцитов и лейкоцитов, подобранных с учетом характера антител у реципиента. V. Анафилактические реакции. Могут возникнуть при переливании крови, плазмы, сыворотки. Группы крови белков плазмы связаны аллогенными вариантами иммуноглобулинов, которые могут служить причиной сенсибилизации при повторных переливаниях крови плазмы и вызывать нежелательные иммунные реакции. Клиническая картина анафилактической реакции включает острые вазомоторные расстройства: беспокойство, покраснение кожи лица, цианоз, приступы удушья, одышку, учащение пульса, снижение АД, эритематозную сыпь. Эти симптомы могут развиваться как сразу после переливания, так и спустя 2-6 суток. Поздние реакции проявляются повышением температуры, крапивницей, болями в суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на затруднение дыхания. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, свистящее дыхание, нитевидный и частый пульс, отек легких. Больные в состоянии анафилактического шока нуждаются в безотлагательной помощи. Профилактика анафилактических реакций состоит в тщательном сборе анамнеза с целью выявления сенсибилизации при вакцинации и серотерапии, а также после введения белковых препаратов. VI. Трансфузионные осложнения, связанные с консервированием и хранением крови. Посттрансфузионные реакции и осложнения могут вызывать консервирующие растворы, продукты метаболизма клеток, образующиеся в результате хранения крови, температура трансфузионной среды. Гипокальциемия возникает при быстром введении больному больших доз цельной крови и плазмы, заготовленных на цитратосодержащих консервирующих растворах. При возникновении этого осложнения больные отмечают неприятные ощущения за грудиной, затрудняющие вдох, металлический привкус во рту, можно заметить судорожные подергивания мышц языка и губ. Профилактика гипокальциемии состоит в выявлении больных с исходной гипокальциемией или лиц, у которых ее возникновение может быть связано с лечебной процедурой или оперативным вмешательством. Это больные гипопаратиреозом, D – авитаминозом, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени и активным гепатитом, врожденными гипокальциемиями, панкреатитом, инфекционно-токсическим шоком, тромбофилическими состояниями, постреанимационной болезнью, длительно получавшие кортикостероидные гормоны и цитостатики. Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании(около 120 мл/мин) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитарной массы и сопровождается брадикардией, аритмией, атонией миокарда плоть до асистолии. Профилактика осложнения состоит в применении свежезаготовленной консервированной крови или эритроцитарной массы. VII. Пирогенные реакции. Обусловлено это осложнение введением в сосудистое русло реципиента вместе с кровью или ее компонентами пирогенных веществ. Накопление в трансфузионной среде пирогенов связано с использованием в качестве гемоконсервантов растворов, не лишенных пирогенных свойств, а также с недостаточной обработкой систем и аппаратуры трансфузионной терапии и проникновением сапрофитов в кровь и ее компоненты в процессе заготовки и хранения. Пирогенные реакции проявляются ознобом, недомоганием, лихорадкой и подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые. VIII. ЭМБОЛИИ.
Возникает при проникновении вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха. Опасность эмболии реальна при введении в вену 2 куб. см воздуха. Проникший в вену воздух устремляется в правое сердце, а из него в легочную артерию и мелкие сосуды легкого, создавая механическое препятствие для кровообращения. При возникновении этого осложнения у больных появляются затруднение дыхания, одышка, боль и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. В момент прохождения воздуха через иглу всегда слышен характерный шипящий звук. Если воздуха немного, то нарушение дыхания и сердечной деятельности кратковременное. Поступление в сосудистое русло больного 2 куб см воздуха и более сопровождается кратковременным беспокойством, за которым следует исчезновение пульса и клиническая смерть. Для лечения воздушной эмболии требуются немедленные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, ИВЛ, введение сердечных средств. Оправдана попытка пункции легочной артерии для отсасывания из нее воздуха. Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо проследить, чтобы все трубки и части аппарата были заполнены трансфузионной средой и не было пузырьков воздуха. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. Наблюдение за больными во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.
Эмболия сгустками крови, образовавшимися в переливаемой крови и эритроцитарной массе или оторвавшимися от стенки тромбированной вены. Эмболия микросгустками, состоящими из лейкоцитарных пленок и фибрина, в большинстве случаев проходит без выраженной клинической картины и нередко ускользает от внимания. Мелкие сгустки появляются в крови с первого дня ее хранения. Микросгустки, попавшие в кровь в небольшом количестве, оседают в легочных капиллярах и подвергаются лизису. Массивное поступление сгустков в кровеносное русло вызывает клиническую картину тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапные боли в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, у ряда больных коллапс (холодный пот, тахикардия, снижение АД) и лихорадка. При попадании крупных сгустков, которые нарушают кровоток в системе легочной артерии, развивается тяжелая клиническая картина, напоминающая воздушную эмболию. Лечение тромбоэмболии заключается в купировании болевого синдрома внутривенным введением обезболивающих средств, спазмолитиков и десенсибилизирующих препаратов, сердечных средств. Эффективны патогенетические средства, в частности активаторы фибринолиза – фибринолизин, стрептодеказа, урокиназа. Профилактика тромбоэмболии состоит в правильной заготовке и переливании крови, исключающих попадание в вену сгустков. Для этих целей успешно используют фильтры и микрофильтры, особенно при массивных и струйных переливаниях. IX. Синдром массивных трансфузий. Возникает при быстром введении цельной крови от многих доноров более 40-50% ОЦК и включает комплекс тяжелых изменений в организме. Синдром массивных трансфузий сопровождается существенными нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (коллапс, нарушение сократительной способности миокарда, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, нарушение микроциркуляции), системы гемостаза (развитие ДВС-синдрома, снижение уровня фибриногена, протромбина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности). В крови возникает гемолиз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Послеоперационные раны заживают плохо. При летальном исходе обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанных с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушается функция почек, кишечника, развивается печеночно-почечная недостаточность. Профилактика синдрома массивных трансфузий состоит в запрещении переливания цельной крови от многих доноров одному больному. Массивные кровопотери целесообразно компенсировать заранее заготовленными от 1-2 доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу «один донор – один больной», кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями, создавая управляемую гемодилюцию, а также аутогемотрансфузией и реинфузией крови и эритроцитарной массы при оперативных вмешательствах.
Возбудители инфекционных заболеваний попадают в кровь и ее компоненты при заготовке от доноров с инфекцией, находящейся в инкубационном периоде, или от лиц со стертыми инфекционными заболеваниями. В настоящее время большую тревогу у трансфузиологов вызывает возможность заражения реципиентов сифилисом, гепатитами В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией и Т-клеточным лейкозом, а также малярией и другими инфекционными заболеваниями. Передача инфекций при переливании крови, ее компонентов и препаратов привлекает пристальное внимание врачей во всем мире. Заражение при трансфузиях ведет к инвалидности и смерти. С появлением СПИДа эта проблема приобрела особую остроту.
Возможно на всех стадиях заболевания донора, но первичный и вторичный периоды считают наиболее опасными. Клинические признаки трансфузионного сифилиса возникают с 14-го по 150-й день после переливания крои или ее компонентов от донора, больного сифилисом. После инкубационного периода развиваются симптомы вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионального лимфаденита. В дальнейшем заболевание имеет такое же течение, как и при заражении другими путями. Лечение проводится по общепринятым методикам. Профилактика осложнения состоит в строгом соблюдении инструкций по обследованию доноров. 2. Заражение вирусными инфекциями. Для трансфузиологии наибольшую опасность представляют вирусы гепатитов В,С, D, ВИЧ, цитомегаловирус, возбудитель Т-клеточного лейкоза и др. К посттрансфузионныи гепатитам относят в основном гепатиты В, С, D. Возбудители переносятся при инвазивных лечебно-профилактических манипуляциях (инъекции, оперативные вмешательства, гемодиализ), а также попадают в организм в переливаемой кровью, ее компонентами и препаратами. Посттрансфузионный гепатит отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Значительная часть взрослых людей, зараженных гепатитами В и С, становятся вирусоносителями и представляют группу риска по хроническому гепатиту, циррозу печени и гепатокарциноме. Инкубационный период составляет от 2-х до 26-ти недель. Клинические проявления заболевания разнообразны, существуют желтушные, стертые и безжелтушные формы. После купирования клинических признаков заболевания у ряда пациентов сохраняется вирусемия. Большую угрозу для населения представляет СПИД – заболевание, вызываемое ВИЧ-1 и ВИЧ-2, относящимися к ретровирусам. СПИД приобретает все более широкое распространение, Всемирная организация здравоохранения считает его эпидемией. Кровь и ее препараты являются вторым после семенной жидкости фактором передачи ВИЧ. При переливании крови, инфицированной ВИЧ, средняя продолжительность инкубационного периода у детей составляет 2 года, у пожилых людей – 5 лет, у пациентов среднего возраста 8 лет. Трансфузия всех элементов зараженной крови, кроме гамма-глобулина, может вызвать СПИД. Данные свидетельствуют о том, что в смысле заражения ВИЧ наиболее опасны цельная кровь, эритроцитарная масса, лейкоконцентрат, тромбоциты, костный мозг, взятые у зараженных доноров. Группой большого риска являются больные гемофилией, многократно получающие препараты факторов VIII, IX. Так для приготовления VIII фактора используют кровь от 10 – 30 доноров. Для заражения здорового человека ВИЧ достаточно 0,1 мл крови вирусоносителя. Риск передачи ВИЧ есть даже при тестировании донорской крови. Многие доноры являются носителями и не имеют антител ВИЧ («иммунологическое окно») или титры антител у них так низки, что не определяются используемыми методами. Феномен «иммунологического окна» продолжается от 3 до 6 месяцев. Клиническая картина СПИДа включает следующие характерные симптомы: - увеличение лимфатический узлов (заушных, шейных, в подмышечных и паховых областях); подозрение на СПИД возникает тогда, когда узлы не исчезают в течение 1 мес.; - пурпурные уплотнения на различных участках тела, обычно они увеличиваются в размерах; - похудение более чем на 4 кг за 2 мес.; - повышение температуры тела (около 38 гр. С и выше) или ночной пот на продолжении нескольких недель; - сухой кашель более 2-х недель, осложняющийся дыхательной недостаточностью и лихорадкой; - прогрессирующая слабость и потеря аппетита в течение 2-х месяцев; - желудочно-кишечные расстройства более 2-х недель.; - нарушение координации и мышечная слабость, часто на одной половине тела (рука, нога); - появление герпетической сыпи и язв, не проходящих более 1-го мес.; - плотный белый налет на слизистой оболочке полости рта (не только на языке), не исчезающий несколько недель. Цитомегаловирусная инфекция. Передается при переливании крови, эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов и гранулоцитов. Цитомегаловирусы, как правило, не передаются реципиенту при переливании свежезамороженной плазмы, криопреципитата, а также клеток, подвергшихся замораживанию для длительного хранения. Вирус проникает в лейкоциты и с ними может передаваться при трансфузии. Клиническая картина цитомегаловирусной инфекции сопровождается поражением печени и желтухой. Выраженная картина заражения бывает, как правило, у детей, а у взрослых преобладает персистирующая бессимптомная форма. Т-клеточный лейкоз. В основном распространен на юго-восточных Японских островах и островах Карибского бассейна Меры безопасности трансфузий в отношении большинства вирусных инфекций: - поощрение безвозмездного добровольного донорства и создание групп постоянных доноров; - ориентация на группы населения, подвергающиеся малому риску заражения, и набор из них доноров; - адекватная подготовка лиц, ответственных за комплектование групп доноров; - скрининг каждой дозы донорской крови на вирусное заражение; - фракционирование цельной донорской крови на отдельные компоненты, а плазмы на препараты, исключающие часть вирусов ВИЧ, поскольку вирусы гепатита находятся в первую очередь в плазме, а цитомегаловирусы – в лейкоцитах; - уничтожение вирусов в свежезамороженной плазме применением фотодинамического метода, пастеризацией и др. Важна не столько инактивация, сколько удаление самих компонентов, которые могут содержать вирус; - предупреждение ятрогенного переноса при медицинских процедурах, связанных с обслуживанием доноров, а также в технологической цепи обработки крови и плазмы; - применение безопасных альтернативных методов лечения – коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей и средств для парантерального питания; - широкое применение аутотрансфузий заранее заготовленной крови и эритроцитарной массы и реинфузии крови во время операции. Заражение малярией. Возможно от донора, болеющего в момент сдачи крови или перенесшего в прошлом эту инфекцию. Инкубационный период продолжается в среднем 7 – 12 дней, а иногда он сокращается до нескольких часов или удлиняется до 9 – 14 месяцев. Клиническое течение трансфузионной малярии ничем не отличается от обычной. Профилактика заражения малярией состоит в тщательном обследовании доноров. Выводы: Значительные достижения в области трансфузиологии и изосерологии обеспечивают относительную безопасность и высокую эффективность гемотерапии. Компонентная гемотерапия позволила значительно ограничить показания к переливанию крови, которая по сути является серьезной операцией – трансплантацией живой ткани, чреватой непосредственными и отдаленными последствиями. Переливание крови и ее компонентов следует производить с большой осторожностью и лишь по четким показаниям, одним из главных является заместительный эффект. Профилактика посттрансфузионных осложнений заключается, прежде всего, в обязательном выполнении действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. Следует учитывать возможность изоиммунизации больного предыдущими трансфузиями. Для предупреждения негемолитических реакций необходимо использовать эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, а также отмытые эритроциты. Компонентная терапия является важным звеном в профилактике посттрансфузионных реакций и осложнений. Литература: Абдулкадыров К.М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии. Трансф. мед. 1995, N5 Голосова Т.В. Современная тактика снижения опасности передачи вирусных инфекций при переливании крови. Гематол. и трансфуз., 1992, N 3. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., и др. Практическая трансфузиология. М., Триада-Х, 1997. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М., Медицина,1986 Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., и др. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. СПб., Фолиант, 2003. |
Похожие:
 |
В. Р. Шумилкин канд мед наук, доц Отдельные главы методических рекомендаций составлены при участии: особенности течения синдрома артрериальной гипертензии Н. В. Куценко,... |
|
Влияние транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения... Имеются вводные данные, что транексамовая кислота может снижать кровопотерю у пациентов, подвергнувшихся избирательной операции.... |
 |
Техническое задание на проведение работ по ремонту электротехнического... Генератор типа твф-120-2У3 ст.№1, генератор типа твф-63-2ЕУ3 ст. №2 и генераторы типа твф-60-2 ст. №3, 5, 6, 7,8 |
|
Литература кусов Ю. Ю., Балоян М. С., Насташенко Т. А., Казачков... Осложнения |
|
Инструкция пользователя системы «Аукционы» Компании тбм На главной странице пользователь может ознакомиться с документами и увидеть активные на текущий момент аукционы выбранного типа –... |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Осложнения: c осложнениями (постскабиозная лимфоплазия; пиодермия; экзематизация) |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Осложнения: c осложнениями (постскабиозная лимфоплазия; пиодермия; экзематизация) |
|
B crf : Ревматологические осложнения Тестирование и добавки 25-гидроксивитамина d при хбп: доклад по расхождениям nkf-kdoqi |
|
Методические рекомендации Саратов 2011 Содержание Введение. Установка... Эта организация может быть различной для коллективов разного типа. Питание может организовываться в детских садах и школах, оздоровительных... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Назначение Пульт управления темнителем света dimmer control-3, в дальнейшем Пульт, предназначен для управления диммерными блоками типа pd, блоками... |
|
Инструкция по применению «вич-1,2 аг/ат комботест» Набор реагентов «вич -1,2 аг/ат комботест», далее по тексту – Набор, предназначен для одновременного выявления антител к вич 1 типа,... |
|
Техническое задание на проведение конкурентной процедуры по поставке... ... |
|
Методические рекомендации в помощь работникам учреждений культурно-досугового... Под учреждением культурно-досугового типа понимается организация, основной деятельностью которой является представление населению... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Перечень технических средств и оборудования авп Трактор типа мтз с навесным оборудованием (плуг, косилка с манипулятором, типа к-78М, щетка, отвал) |
|
О проведении запроса цен ... |