Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головного мозга

Целью исследования состояния магистральных артерий мозга являлось выявление и характеристика изменений, к которым относились:

1. 
   Окклюзии магистральных артерий головного мозга
   

1. 
   Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головного мозга.
   

При выявлении стеноза артерии уточнялась форма атеросклеротической бляшки, ее протяженность, локализация, проводилось измерение степени стеноза, а также оценка морфологической структуры АСБ. Данная информация играет важную роль при определении показаний к возможному реконструктивному хирургическому вмешательству, а также уточнения его варианта. В зависимости от распространенности различают локальные (при протяженности 1-1.5 см) и пролонгированные атеросклеротические
бляшки (более 1.5 см). Характерными локализациями атеросклеротических изменений сонных артерий являются дистальные отделы ОСА, бифуркация ОСА, устье ВСА и устье НСА; при поражении вертебро-базилярного бассейна - 1 сегмент подключичной артерии, устье позвоночной артерии.

Максимальная степень сужения просвета магистральных артерий головного мозга классифицировались следующим образом:

Гемодинамически незначимый стеноз (до 50%)
Выраженный стеноз (от 50% до 69%)

Субкритический стеноз (от 70% до 79%)

Критический стеноз (от 80% до 99%)
При выявлении атеросклеротического стеноза магистральной артерии головного мозга помимо степени сужения просвета артерии необходимо оценить особенности морфологической структуры бляшки, наличие признаков изъязвления, кровоизлияния, а также отложения солей кальция.

Гемодинамически значимые патологические деформации сонных артерий, являющиеся одной из причин нарушений мозгового кровообращения, подразделялись следующим образом:

• 
  Извитости сонных артерий, среди которых, в зависимости от
  формы, различают «С» или «S» -образную извитость.
  
• 
  Петли, представленные наличием грубых «S»-образных извитостей, расположенных в разных плоскостях, так что артерии образуют кольцевидные или спиралевидные перекруты.
  
• 
  Перегибы или ангуляции, вызывающие локальный стенозмагистральной артерии вследствие спаечной перетяжки или отхождения дистальных отделов магистральной артерии головного мозга под углом менее 90 градусов.
  

Всем пациентам с признаками хронической церебральной ишемии необходимо проводить комплексное ультразвуковое

обследования, включающее цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальную ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга [12, 13].

Исследование проводится на УЗ-сканерах с цветным картированием потоков и допплерографическим режимом 7MHz линейным датчиком. Для оценки состояния каротидного бассейна проводится эхолокация брахиоцефального ствола, ОСА на всем протяжении, бифуркации ОСА, экстракраниального сегмента ВСА до входа в полость черепа по стандартной методике. Позвоночные артерии исследуются в первом и втором сегментах. Целью поиска являлись эхографические признаки стенозирующей, окклюзирующей или деформирующей патологии брахиоцефальных артерий, оценка их структуры, а также локальной гемодинамической значимости (локальное повышение линейной скорости кровотока в зоне максимального стеноза). Для определения значимости артерии в суммарном мозговом кровотоке проводится измерение объемной скорости кровотока в брахиоцефальных артериях. Для этого позвоночные артерии лоцируются во втором сегменте, внутренние сонные артерии в их дистальных отделах вне зоны турбулентного кровотока. Производится измерение диаметра сосудов в их максимальном сечении и среднюю величину ЛСК, с последующим расчетом объемной скорости кровотока.

Транскраниальная допплерография проводится датчиком частотой в 2 МГц в пульсовом режиме в положении больного лежа на спине и на боку в зависимости от лоцируемой артерии [12]. Идентификацию артерий основания головного мозга, а также магистральных артерий в их экстракраниальных сегментах, производили по данным глубины эхолокации в соответствии с общепринятой методикой. Оценивались величины ЛСК, направление кровотока, его спектральные характеристики в СМА (сегменты М1, М2), ПМА, ЗМА, глазничной артерии с обеих сторон.

Обязательным в оценке состояния коллатерального кровообращения с помощью методики ТКУЗДГ при планировании операции по созданию ЭИКМА являлось исследование цереброваскулярных резервов. Для этого проводился тест с пероральным введением 1г. ацетазоламида или задержкой дыхания, направленный на изучение возможностей метаболической ауторегуляции на уровне резистивных сосудов в бассейнах обеих сонных артерий. Для выявления признаков субкомпенсации кровообразения в вертебробазилярном артериальном бассейне проводят исследование динамика ЛСК в ЗМА с обеих сторон фоне фотостимуляции.



Для верификации диагноза, исследования интракраниальных сосудов, при патологии артерий вертебробазилярного артериального бассейна, а также при недостаточной информативности результатов дуплексного сканирования (при наличии эхо-тени из-за отложений солей кальция, высоких патологических деформаций, патологии вертебробазилярного артериального бассейна) показано проведение ангиографического исследования (КТ-спиральная ангиография, МР-ангиография, традиционная цифровая субтракционная ангиография).

КТ-спиральная ангиография является наиболее информативным среди неинвазивных методов ангиографии для выявлении окклюзирующей, стенозирующей и деформирующей патологии магистральных артерий головного мозга (экстра и интракраниально) и используется для верификации данных УЗИ . КТ-спиральная АГ позволяет с высокой достоверностью определять локализацию, форму и степень стеноза, а также морфологические особенности строения атеросклеротической бляшки (наличие отложений солей кальция, изъязвление АСБ). Визуализация паравазальных структур позволяет выявить топографоанатомические особенности расположения брахиоцефальных артерий, что предоставляет дополнительную информацию при планировании хирургического вмешательства, особенно при высоко расположенных патологических деформациях экстракраниальных отделов сонных, при патологии артерий вертебробазилярного артериального бассейна. Возможно исследование перфузии головного мозга [15].

МР-ангиография является высоко информативным неинвазивным методом диагностики окклюзии и патологических деформаций экстракраниальных отделов ВСА, исследования интракраниальных сосудов. Одним из существенных преимуществ метода МР-ангиографии является способность неинвазивного исследования возможностей коллатерального кровотока путем визуализации артериального круга большого мозга. В тоже время, МР-ангиография не дает достоверной информации о степени и характере стеноза артерии, чаще всего, усугубляя выраженность сужения ее просвета. Кроме того, методика является чувствительной к возможным движениям больного, глотанию, а также наличию ферромагнетиков, реагируя на них появлением артефактов на изображении [13, 15].

Традиционная цифровая селективная церебральная субтракционная ангиография является «золотым стандартом» диагностики поражений брахиоцефальных и церебральных артерий. В настоящее время показанием к ангиографии являются множественные стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий, стенозы или окклюзии артерий вертебробазилярного бассейна, синдром подключинопозвоночного обкрадывания, стенозы интракраниальных сосудов, а также в случаях недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики. [13, 15]

В ходе исследования проводится селективная катетеризация и контрастирование брахиоцефальных артерий. Для исключения неточности измерений исследование следует проводить в двух проекциях. Кроме того, следует визуализировать интракраниальные артерии головного мозга, а также состояние артериального круга большого мозга и имеющиеся экстра-интракраниальные анастомозы.