Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных
|
Скачать 290.84 Kb.
|
|
На правах рукописи Баженов Максим Сергеевич ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, ДИБИРОВ профессор Магомед Дибирович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, КАЗАНЧЯН профессор Пьерч Аганезович Доктор медицинских наук, АБДУЛГАСАНОВ профессор Рамис Алиевич Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского. Защита состоится «___» ____________ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а. Автореферат разослан «____» ___________ 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей страдают 2-3% общего количества населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев В.С., Кошкин В.М.,2005). Долгосрочный прогноз у большинства пожилых пациентов не вызывает оптимизма из-за частоты и тяжести сопутствующей патологии. У лиц старше 60 лет при детальном обследовании у 60% отмечается поражение коронарных и у 40% сосудов головного мозга. Консервативная терапия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей является основной и неотъемлемой частью комплексной терапии. При критической ишемии (III-IV стадии по Фонтену-Покровскому) реально спасти конечности можно путем выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей. Но даже после блестяще выполненной и эффективной реконструктивной операции, больные нуждаются в регулярном проведении противорецидивной консервативной терапии (Покровский А.В. с соавт., 2006, Затевахин И.И., 2007). По данным большинства хирургов (В.С. Савельев, В.М. Кошкин, 1997 И.И. Дуданов, 2007), у лиц старше 70 лет реконструктивная операция показана 50% больным, но выполнить ее из-за противопоказаний возможно только у 25%. Таким образом, у 75% больных старше 70 лет проводится исключительно консервативная терапия, а у остальных оперированных 25% также необходимо проводить регулярную противорецидивную терапию. Сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей и других бассейнов у пожилых больных является основной причиной развития тяжелых осложнений заболевания и инвалидизации. Подобные исходы особенно неблагоприятны для пациентов пожилого возраста в связи с резким снижением качества жизни и быстрым развитием социальной неполноценности. Основной целью как хирургического, так и терапевтического лечения является улучшение периферической макро- и микроциркуляции. (Казаков Ю.И., 2005, Кошкин В.М., 2007., Покровский А.В., 2007, Philips M.J., 2005). У лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией адекватный выбор лекарственной терапии в зависимости от стадии ишемии в виде самостоятельного лечения или для длительного подкрепления хирургических способов лечения является довольно трудным вопросом. Это связано с необходимостью назначения значительного количества лекарственных препаратов. Наличие у лиц пожилого и старческого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений различных сосудистых бассейнов создают реальные возможности развитию синдрома «обкрадывания» в системе мозгового, коронарного и висцерального кровообращения. Указанные факторы диктуют необходимость поиска новых, эффективных и безопасных методов лекарственной терапии хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста с органическими изменениями артерий широко применять спазмолитики невозможно т.к. возникает непропорциональный переток (перераспределение) крови из более пораженных артерий в артериальное русло, с меньшим поражением атеросклеротическим процессом, с развитием «синдром обкрадывания». В литературе этот синдром широко известен как «Still Syndrome», при котором часто возникают симптомы цереброваскулярной, коронарной, мезентериальной недостаточности. В некоторых случаях (до 5%) при этом даже возникают ишемический инсульт, инфаркт миокарда, гангрена кишечника (Спиридонов А.А., 2005). В связи с тем, что в медицинской практике нет общепринятых научно-доказанных исследований по эффективности и безопасности консервативной терапии у геронтологических больных в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии с включением в комплекс лечения эффективных и безопасных препаратов возникла необходимость проведения настоящего исследования. Цель исследования Улучшить результаты консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у геронтологических больных, путем разработки оптимальных схем лечения в зависимости от степени ишемии. Задачи исследования 1.Определить показания и разработать наиболее оптимальную схему консервативного лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии и сопутствующей патологии. 2. Изучить влияние разработанной схемы консервативной терапии, центральную гемодинамику, мозговой кровоток, реологические свойства крови, макро и микроциркуляцию в конечностях. 3. Определить эффективность консервативного лечения в зависимости от стадии ишемии. 4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения больных основной и контрольной группах. Научная новизна - установлено, что препараты центрального миорелаксирующего действия (мидокалм, сирдалуд) в сочетании и препаратами никотиновой кислоты являются эффективными препаратами при лечении геронтологических больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. - доказана безопасность применения разработанной схемы лечения у больных пожилого возраста при наличии любой тяжести сопутствующей патологии. - с целью улучшения результатов консервативного лечения данной категории больных, и предотвращения нежелательных побочных эффектов разработаны методы введения, длительность и дозировка лекарственных средств. Установлено, что данная схема лечения не вызывает «синдром обкрадывания» и безопасна для геронтологических больных. Практическая значимость Широкое использование методов комплексной консервативной терапии с препаратами никотиновой кислоты и миорелаксантами центрального действия сирдалуд и (мидокалм) у пожилых больных позволяет значительно повысить безопасность и эффективность проводимой консервативной терапии. Разработанная и обоснованная безопасная методика эффективного сочетания применения этих препаратов для регулярного противорецидивного и поддерживающего лечения больных пожилого и старческого возраста с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей позволяет получить длительную ремиссию атеросклеротической ишемии. Разработанная схема лечения приводит к повышению реологических свойств крови, регионарного кровотока, микроциркуляции и улучшению клинических данных без симптомов «обкрадывания». Определены критерии эффективности длительного внутриартериального, внутривенного, внутримышечного и перорального применения этих препаратов в комплексном лечении атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от стадий ишемии. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Базовой консервативной терапией при хронической артериальной недостаточности у лиц пожилого и особенно старческого возраста являются миорелаксанты центрального действия (сирдалуд, мидокалм), которую можно проводить длительно, безопасно и эффективно. 2. Применение миорелаксантов центрального действия не приводят к синдрому «обкрадывания», улучшают регионарную гемодинамику и микроциркуляцию. 3. По показаниям к базовой терапии при ишемии III-IV ст. можно добавить в/в введение вазапростана, производных никотиновой кислоты, пентоксифиллин, антикоагулянты прямого и непрямого действия. 4. При ишемии I-II стадии эффективно длительное применение препаратов per os или внутримышечно. При ишемии III и IV стадии у геронтологических больных показано внутривенное или внутриартериальное лечение. Терапия в комплексе с другими методами. Внедрение результатов исследования Разработанные на основе проведенного исследования рекомендации по диагностике и комплексному лечению окклюзионных поражений артерий нижних конечностей у геронтологических больных внедрены в лечебную практику ГВВ № 1, ГКБ №50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и Главном клиническом госпитале МВД РФ, а также используются при чтении лекции, практических и семинарских занятий студентам III-IV курсов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей, повышающих квалификацию, а также при прохождении сертификационного цикла по хирургии на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на: - ХП съезде сердечно-сосудистых хирургов России г. Москвы 2006 году; - Всероссийской научно-практической конференции 2006 г., Новокузнецк; - XI научной сессии сердечно-сосудистых хирургов России. Москва, 2006; - Всероссийской конференции хирургов, Астрахань, 2006; - Пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону, 2006; - 7-й Всероссийской конференции с международным участием Москва, 2006; - 5-й Московской ассамблее «Здоровья столицы», Москва, 2006; - Научно-практических конференциях, посвященных 70-летию ГКБ № 81; -70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007. Публикации По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ из которых 5 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и зарубежных работ. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 16 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу настоящего исследования вошли 250 больных старше 60 лет с I, II, III и IV стадиями ишемии на почве облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. В исследуемую группу вошли также пациенты с I стадией ишемии, которые проходили лечение и наблюдались в амбулаторных условиях. В анализируемую группу больных включены и больные с IV стадией ишемии с наличием трофических язв и гангрены, которым по различным общим и местным причинам проводилась консервативная терапия. Больные, которым проводилась только консервативная терапия разделены на основную (125 больных) и контрольную (125 больных), которые по возрасту, сопутствующей патологии и стадии ишемии были сопоставимы друг с другом. Эти больные, которым проводилась сугубо консервативная терапия, составили пациенты с высоким риском оперативного лечения или по анатомическим данным оно было противопоказано. Основными причинами отказа от операции были: 1. Несовместимость операционной травмы с тяжестью сопутствующей патологии с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. 2. Возможность значительных изменений центральной гемодинамики во время интубации, пережатия аорты подвздошным артерий и после включения ишемизированной конечности (конечностей) в кровоток у больных с высоким риском, сердечной недостаточностью и опасностью развития реперфузионного или синдрома «включения». 3. Тяжелая сопутствующая патология с наличием у одного больного пожилого и особенно старческого возраста в среднем от 4 до 7 заболеваний. 4. Распространенность и тяжесть поражения сосудов, когда невозможно выполнить операцию по анатомическим условиям. (Рис. 1, 2, 3). При выработке показаний к оперативному вмешательству у лиц старческого возраста необходимо решить следующие принципиальные вопросы:
Рис.1. Вид стопы Рис.2. Ангиогнафия При ишемии IV ст. Окклюзия берцовых артерий. Рис.3. Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование окклюзированных берцовых артерий. Основная группа – 125 больных, которые в комплексе консервативной терапии получали миорелаксанты центрального действия, препараты никотиновой кислоты, трентал, антикоагулянты и вазопростан в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии. Контрольная группа – 125 больных, которые получали аналогичное лечение, но без миорелаксантов центрального действия. При анализе больных по полу и возрасту основной и контрольной группы показали, что по возрасту, полу и количеству обе группы однотипны и сравнимы друг с другом. Наибольшее количество больных было пожилого возраста 47%, старческого – 41% и долгожители – 12%. (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных основной и контрольной группы по полу и возрасту
У большинства больных (97,9%), имелись 3 и более заболеваний сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и артериальная гипертония, цереброваскулярная болезнь. Кроме того, часто имелась язвенная болезнь (35%), заболевания мочевой системы (85%), органов дыхания (68%) и сахарный диабет (22%). В группе сравнения сопутствующая патология встречалась с такой же частотой. По локализации окклюзионно-стенотического процесса больных можно разделить на несколько категорий. Локализация окклюзии в бедренно-подколенно-берцовом сегменте наблюдалась у 75,4% больных в основной группе и у 76,9% в контрольной группе, в аортоподвздошном сегменте соответственно – у 24,6% и 23,1%. Для оценки тяжести хронической артериальной ишемии использовали классификацию Фонтена-Покровского (Fontaine R., 1979). Распределение больных в зависимости от стадии хронической ишемии представлено в таблице 2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний... Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами... |
 |
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Материалы и методы Спазмекс в лечении симптомов нижних мочевых путей у больных с нейрогенным гиперактивным мочевым пузырем вследствие вертеброгенных... |
|
Комплексное лечение и реабилитация больных с трофическими язвами... Та выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Российской федерации национальный научный центр наркологии Лидевин также обладает способностью проявлять алкоголь блокирующие свойства в течение четырех суток после последнего приема. Существующий... |
|
Экзаменационные тестовые задания по факультетской терапии Наиболее достоверные признаки ишемии миокарда при 24-часовом монитрорировании экг |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Министерство здравоохранения республики саха (якутия) прика з Рс (Я) №1683 от 01. 12. 2009 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Развитие и модернизация методов заместительной почечной... |
|
Министерство здравоохранения республики саха (якутия) прика з Рс (Я) №1683 от 01. 12. 2009 «Об утверждении Республиканской целевой программы «Развитие и модернизация методов заместительной почечной... |
|
Тест по специальности "Неврология". Инструкция ... |
|
Тест по специальности "Неврология". Инструкция ... |
|
Паспорт велотренажер для нижних конечностей Спецификации данного продукта могут отличаться от данной иллюстрации. Изготовитель оставляет за собой право вносить изменения |