Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависи
|
Скачать 342.79 Kb.
|
| Никонов Е.Л. 2004 год.docx Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.05, доктор медицинских наук Никонов, Евгений Леонидович Год: 2004 Автор научной работы: Никонов, Евгений Леонидович Ученая cтепень: доктор медицинских наук Место защиты диссертации: Москва Код cпециальности ВАК: 14.00.05 Специальность: Внутренние болезни Количество cтраниц: 232 Оглавление диссертации доктор медицинских наук Никонов, Евгений Леонидович Глава 1. Пути улучшения результатов терапии больных кислото-зависимыми заболеваниями (обзор литературы) 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобактерной инфекцией 3. Нарушения желудочно-кишечного тракта у пациентов, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты 4. Качество жизни у больных кислото-зависимыми заболеваниями Глава 2. Материалы и методы исследований ' Глава 3. Сравнительная характеристика антисекреторного эффекта различных секретолитиков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Глава 4. Влияние наличия мутации генов цитохрома CYP2C19 на 95 эффективность монотерапии различными ингибиторами протонной помпы у больных рефлюкс-эзофагитом Глава 5. Влияние полиморфизма генов CYP2C19 на эффективность 102 антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: результаты открытого рандомизированного исследования Глава 6. Влияние полиморфизма генов IL-lß511 и TLR4 Asp299Gly 111 рецепторов на показатели результативности эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Глава 7. Профилактика рецидивов у больных после проведения 115 комплексного лечения осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Глава 8. Клиническая эффективность и безопасность длительной 123 терапии различными нестероидными противовоспалитель ными препаратами у больных остеоартритом в условиях профилактического применения ингибиторов протонной помпы Глава 9. Роль кислотно-пептического фактора в генезе повреждений слизистой оболочки желудка при длительном приеме различных нестероидных противовоспалительных препаратов Глава 10. Показатели клеточного обновления эпителия слизистой 145 оболочки желудка при длительном приеме различных нестероидных противовоспалительных препаратов и в условиях профилактического применения ингибиторов протонной помпы Глава 11. Обсуждение Выводы Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями" Актуальность проблемы Кислото-зависимые заболевания, в основе своей имеющие избыточную продукцию соляной кислоты, затрагивают интересы более 30 % населения России. Лечение больных кислото-зависимыми заболеваниями является одним из наиболее важных направлений в клинике внутренних болезней (В.Т. Ивашкин, 2001; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2002; Л.Б. Лазебник, 2003). Несмотря на существующие успехи в лечении данных заболеваний (I. Modlin, 2003), есть резервы для улучшения результатов лечения, связанные, прежде всего, с максимально возможной индивидуализацией подходов к лечению больных с учетом показателей качества жизни, генетических особенностей пациента и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка. Интегративным показателем, позволяющим оценить эффективность и безопасность лечения, является качество жизни пациента (J. Ware, 1993; A.A. Новик, 2000). В отечественной литературе сведения о показателях качества жизни у больных кислото-зависимыми заболеваниями (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью и поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) являются отрывочными и не систематизированы. В центре внимания исследователей находится разработка принципов индивидуализации лечения кислото-зависимых заболеваний (A.B. Калинин, 2000; G. Tytgat, 2000). Определение типа метаболизма лекарственных препаратов, используемых в лечении кислото-зависимых заболеваний, с помощью генотипирования мутаций генов цитохрома Р450 2С19 дает возможность по-новому оценить процессы лекарственного патоморфоза слизистой оболочки пищевода и желудка. Однако полиморфизм генов цитохрома Р450 2С19 является не единственным генетически детерминированным фактором, определяющим эффективность лечения. Недавние исследования Т. Furuta et al. (2004) показали, что полиморфизм генов интерлейкина-lp влияет на эффективность антихеликобактерной терапии, которая имеет ключевое значение в лечении ряда кислото-зависимых заболеваний (G. Tytgat, 2000; D. Graham, 2002). S. Morre et al. (2003) полагают, что полиморфизм генов TLR4 (toll-like 4 receptors) рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori является ключевым в отношении характера взаимодействия между инфекционным агентом и степенью тяжести воспалительного ответа. В настоящее время имеются лишь единичные зарубежные исследования, выполненные преимущественно на японской популяции (Т. Saitoh et al., 2002; Т. Furuta et al, 2004) и посвященные изучению влияния полиморфизма генов интерлейкина-1 (3 и TLR4 рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori на эффективность эрадикационной терапии. Современные исследователи существенное значение при кислото-зависимых заболеваниях придают динамике процессов клеточного обновления в эпителии слизистой оболочки пищевода и желудка под влиянием патогенных факторов и различных видов фармакотерапии. Показатели пролиферативной и апоптозной активностей эпителия являются важными критериями оценки регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка, что имеет особое значение в процессах развития адаптации слизистой оболочки желудка при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (Л.И. Аруин, 1998, В. Alderman et al., 2001). Недостаточно изучены особенности влияния на процессы клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения -селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, что определяет существующие в настоящее время противоречивые данные о клинической безопасности коксибов (С. Hawkey, 1999; Е.Л. Насонов, 2000; М. Mamdani et al., 2004). Таким образом, вопросы, относящиеся к разработке принципов индивидуализации лечения больных кислото-зависимыми заболеваниями и особенностям процессов клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка при использовании различных видов антисекреторной терапии, остаются мало изученными, дискуссионными или не подвергавшимися изучению. Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных кислото-зависимыми заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и поражения слизистой оболочки желудка, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) на основании комплексного подхода к оценке клинической эффективности антисекреторных препаратов с учетом генетических особенностей пациента, показателей качества жизни, данных длительной рН-метрии и, морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка. Исходя из этого, в исследовании решались следующие задачи: 1. Изучить влияние полиморфизма генов CYP2C19 на течение кислото-зависимых заболеваний при использовании различных антисекреторных препаратов. 2. Изучить влияние антисекреторного эффекта препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, и полиморфизма генов CYP2C19 на эффективность эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 3. Изучить влияние полиморфизма генов интерлейкина-lß и TLR4 рецепторов к полисахариду Helicobacter pylori на эффективность тройной эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 4. Оценить влияние различных видов антисекреторной терапии на показатели качества жизни у больных с кислото-зависимыми заболеваниями. 5. Оценить клиническую картину заболевания, качество жизни и динамику морфофункционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки через 1 год после комплексного лечения (антихеликобактерная терапия и дуоденопластика, антихеликобактерная терапия и резекция желудка) при проведении поддерживающей антисекреторной терапии и без нее. 6. Сопоставить показатели качества жизни в зависимости от класса используемого нестероидного противовоспалительного препарата с эндоскопическими, морфологическими изменения слизистой оболочки желудка и показателями продолжительной рН-метрии у больных, длительно получающих различные нестероидные противовоспалительные препараты. 7. Изучить динамику клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка в процессе адаптации к длительному приему различных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при проведении комбинированной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы. Научная новизна работы. В результате проведенных исследований получены новые сведения о клинико-патогенетических особенностях различных видов антисекреторной терапии у больных кислото-зависимыми заболеваниями. Впервые, на основе современных методов исследования: 1. Изучено влияние полиморфизма генов СУР2С19 на течение различных кислото-зависимых заболеваний при использовании различных антисекреторных препаратов. 2. Установлено, что антисекреторный эффект препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, зависит от полиморфизма генов СУР2С19 и оказывает влияние на эффективность эрадикации Helicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 3. Проведено сравнение показателей качества жизни у больных кислото-зависимыми заболеваниями в зависимости от вида получаемой антисекреторной терапии. 4. Получены данные о распространенности функционально важных мутаций генов цитохрома CYP2C19, интерлейкина-lß и TLR4 Asp299Gly рецепторов к полисахариду Helicobacter pylori у европеоидов и монголоидов. На примере российской популяции установлены показатели распространенности мутаций гена CYP2C19 (wt/wt, wt/mt, mt/mt), кодирующего метаболизм ингибиторов протонной помпы, для представителей европеоидной расы они составили - 50,6%, 40,5% и 3,3%, для представителей монголоидной расы - 34,0%, 47,6% и 18,4%, соответственно. 5. Определен характер влияния полиморфизма генов интерлейкина-lß и TLR4 Asp299Gly рецепторов к липополисахариду Helicobacter pylori на эффективность антихеликобактерной терапии. 6. Выявлена динамика клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка в процессе адаптации к длительному приему различных классов нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при проведении комбинированной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами протонной помпы. 7. Описано влияние длительного приема различных классов нестероидных противовоспалительных препаратов на показатели интрагастральной кислотности с помощью метода длительной рН-метрии. 8. Соотнесены морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка у больных, принимающих препараты различных классов нестероидных противовоспалительных препаратов, в зависимости от наличия хеликобактерной инфекции. Практическая значимость работы. Сформулированы принципы оптимизации антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных кислото-зависимыми заболеваниями по данным рН-метрической оценки и генотипирования мутаций генов цитохрома СУР2С19, цитокина интерлейкина-1 р. Данные о распространенности функциональных мутаций генов цитохрома 2С19 могут быть использованы для проведения фармакокинетических исследований и нашли отражение в наших рекомендациях по выбору доз ингибиторов протонной помпы для российской популяции. Установленные особенности процессов клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка у больных, длительно принимающих различные нестероидные противовоспалительные препараты, подтверждают необходимость применения ингибиторов протонной помпы для; профилактики нестероидной гастропатии, как при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, так и традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов. Иммуногистохимические методы определения пролиферативной и апоптозной активности эпителия слизистой оболочки желудка могут использоваться как показатели состоятельности процессов адаптации слизистой оболочки желудка при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Определение результатов лечения и влияния различных видов антисекреторной терапии на течение кислото-зависимых заболеваний следует проводить с использованием опросника качества жизни общего характера 8Р-36У.2, обращая особое внимание на шкалы боли, социального и ролевого функционирования. Внедрение результатов работы в клиническую практику Лечение больных кислото-зависимыми заболеваниями с учетом данных нами практических рекомендаций проводится в Краевой клинической больнице № 1 имени проф. С.И. Сергеева, Дорожной клинической больнице и лечебно-профилактических учреждениях ДВжд, Хабаровской больнице ГУ ДВОМЦ Министерства здравоохранения России», лечебно-профилактических учреждениях Минюста России по Хабаровскому краю. Результаты исследований и выводы диссертации, а также практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах терапии Дальневосточного государственного медицинского университета и института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края: в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами - терапевтами, гастроэнтерологами и ревматологами. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Эффективность лечения рефлюкс-эзофагита и показатели качества жизни по данным опросника SF-36 version 2,0 при использовании омепразола и лансопразола зависят от исходной степени тяжести поражения слизистой оболочки пищевода и определяются полиморфизмом генов цитохрома 2С19. 2. Показатели эффективности антихеликобактерной терапии достоверно не отличаются при использовании различных ингибиторов протонной помпы (омепразола, лансопразола, эзомепразола). 3. Полиморфизм генов цитохрома 2С19 и интерлейкина-lß оказывают влияние на результативность тройной антихеликобактерной терапии. 4. Полиморфизм генов TLR4 Asp299Gly рецепторов к полисахариду Helicobacter pylori не оказывает влияния на эффективность тройной терапии. 5. Частота выявления быстрых метаболайзеров омепразола среди пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в среднем в 2 раза выше, чем у больных, не имевших осложнений. 6. Терапия селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (мелоксикамом, целекоксибом) и традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенаком) в течение месяца достоверно не изменяет среднесуточные показатели базального рН в фундальном отделе желудке. 7. У больных, достигнувших состояния адаптации слизистой оболочки желудка к длительному приему НПВП, эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка отсутствуют, а данные иммуногистохимических исследований слизистой оболочки желудка показывают отсутствие достоверных изменений пролиферативной и апоптозной активности эпителия до начала терапии и через 4 недели приема препарата. У пациентов с эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка показатели апоптозной и пролиферативной активности достоверно повышены при сравнении с показателями до начала терапии. 8. Применение ингибиторов протонной помпы у пациентов, длительно получающих селективные ингибиторы ЦОГ-2 или традиционные нестероидные противовоспалительные препараты, позволяет снизить до уровня, сопоставимого с применением плацебо, частоту развития диспепсии и эрозивно-язвенных поражения слизистой оболочки желудка и сопровождается улучшением показателей качества жизни. 9. Исследование качества жизни с помощью широко распространенного опросника общего типа 8Р-36у2.0 является простым и приемлемым для клинической практики методом определения эффективности лечения и особенностей течения заболевания на его любой стадии у больных кислото-зависимыми заболеваниями. |
Похожие:
 |
Дипломная работа на тему: Клинико-функциональные особенности гибернирующего... Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа |
 |
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Распространенность, патогенетические механизмы и особенности ведения... |
|
Клинико-неврологические и нейропсихологические особенности ишемической... Работа выполнена в гоу впо «Российский государственный медицинский университет Росздрава» |
|
Клинико-функциональные и иммунологические особенности у больных с... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский... |
|
Динамика клинико- иммунологических характеристик больных шизофренией,... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Книга посвящена акушерско-гинекологическим осложнениям, обусловленным... Инфекция в акушерстве, гинекологии занимает особое место. Увеличение числа больных инфекциями, передающимися половым путем, влияние... |
|
Идиопатическая легочная гипертензия: клинико-патофизиологические... Работа выполнена в Отделе системных гипертензий и Отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований нии кардиологии им. А.... |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Решение экологических вопросов использования энергетических ресурсов Энергетический потенциал Франции. Особенности добычи и потребления различных видов энергоносителей во Франции |
|
Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний... Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов |
|
«реаниматология и её задачи. Оснащение отделения реанимации и интенсивной... |
|
Подпись На тему: клинико – функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |