Решение этих проблем непростая задача и может быть осуществлено применением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.
|
Скачать 1.41 Mb.
|
|
МОДУЛЬ №1 Основные темы модуля:
Основные разделы:
Лекционный курс по темам модуля. АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА (часть 1)Исторический очерк. Организация работы хирургического отделения Любое оперативное вмешательство сопровождается физическим внедрением во внутреннюю среду организма и разрушением барьера, отделяющего организм больного от внешней среды. Поэтому сама операция, направленная на излечение больного, может представлять угрозу жизни. Одной из опасностей, с которой хирург встречается во время оперативного вмешательства, является проникновение инфекции во внутреннюю среду организма. Развитие инфекционных осложнений может привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Поэтому предупреждение развития инфекционных осложнений является одним из основополагающих принципов хирургии. Успехи современной хирургии были бы невозможны, если бы в свое время не были разработаны методы борьбы с микроорганизмами, вызывающими развитие тяжелейших инфекционных процессов в операционной ране. Любой хирург в своей работе сталкивается с двумя проблемами:
Решение этих проблем непростая задача и может быть осуществлено применением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий. Совокупность методов направленных на профилактику проникновения и уничтожение попавших в организм микроорганизмов объединяется под понятиями асептика и антисептика. АСЕПТИКА - это комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание стерильных условий для хирургической работы путем использования организационных мероприятий, химических веществ, физических факторов. АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме в целом, путем использования химических веществ, биологических, механических и физических факторов. Термины асептика и антисептика греческого происхождения. Их буквальный перевод: антисептика - anti - против, sepsis - гниение; асептика - а - отрицательная частица, sepsis – гниение. Таким образом, методы асептики обеспечивают предупреждение попадания микроорганизмов в организм больного, а методы антисептики направлены на уничтожение микробного фактора, попавшего в рану или ткани организма. Однако это деление до некоторой степени условно, в ряде случаев разграничение антисептики и асептики затруднительно. Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить. Это обусловлено тем, что и асептика, и антисептика направлены на борьбу с инфекцией и часто основаны на одних и тех же способах воздействия на микробную клетку, т. е. используют одинаковые антисептические факторы (антисептики). ИСТОРИЯ ВОПРОСАЛюбая наука проходит определенные этапы развития. Коренной переворот в хирургии наступил с внедрением антисептики и асептики, разделивших всю историю развития хирургии на доантисептический и антисептический периоды. Введение асептики и антисептики открыло новую эру в развитии хирургии. В настоящее время асептика и антисептика являются одной из основ, на которую опирается хирургия. Считается, что асептика и антисептика возникли в конце 19 века. Однако, истоки развития способов борьбы с гнойной инфекций уходят в далекое прошлое. В античной древности было известно многое, о чем потом позабыли. Еще Лукреций Кар, живший в первом веке до нашей эры, выдвинул идею о существовании в природе мельчайших, невидимых “семян”, некоторые из которых являются болезнетворными и вызывают заразные болезни. За десять веков до нашей эры профессиональные хирурги обезвреживали хирургические инструменты, проводя их через пламя, прокаливая на огне, обмывая горячей водой и соками растений. Об антисептических веществах упоминается в трудах Гиппократа. Он промывал раны только кипяченой водой, при их лечении использовал полотняные, хорошо всасывающие отделяемое из раны повязки, которые пропитывал вином для усиления обезвреживающего действия. И было все это за тысячелетия до начала антисептической эры в медицине. В средние века французский хирург Henri de Mondeville (1320) настаивал на зашивании свежих ран во избежание соприкосновения их с воздухом, который считал источником заразного начала. Его соотечественник Guy de Chauliac (1363) при лечении ран использовал спирт, уксус, деготь. Благодаря этому даже в те времена раны нередко заживали первичным натяжением, т. е. без нагноения. К сожалению, до 19 века эти предложения не были востребованы хирургами, а развитие гнойных осложнений воспринималась как неизбежность. До 70-80 г. г. прошлого столетия можно было наблюдать, что после самых простых операций раны нагнаивались и в большинстве случаев больные умирали. В этот период большинство оперированных умирало в связи с развитием гнойных и гнилостных осложнений операционных ран, причины которых были неизвестны. Во время Крымской компании 1854-1855 г.г. каждый второй раненый, отправленный в госпиталь, умирал от развития инфекционного процесса. Высокая смертность была и в стационарных гражданских лечебных учреждениях. По данным Мальгеня в 1850 году в больницах Парижа из 560 оперированных умерли 300 человек. По отчету госпитальной хирургической клиники Пирогова в 1852-1853 гг. из 400 оперированных умерли 159 больных. Летальные исходы в большинстве случаев были связаны с инфекционными осложнениями операций. Хирурги практически никогда не шли на риск и не выполняли операции, связанные с вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства на этих полостях давали практически стопроцентную летальность от хирургической инфекции. Причиной такого большого количества осложнений являлось то обстоятельство, что хирурги ничего не знали об инфекции и своими действиями они сами способствовали ее внедрению в рану, сами провоцировали печальные исходы своих блестящих по технике выполнения операций. Крупнейший русский хирург Вильяминов так описывает то, что происходило в клинике хирурга Басова в Москве: “Что мы видели в этой клинике? – изумительную технику, такую, какой теперь, пожалуй, не увидеть … и пиемию, септицемию (заражение крови), рожу, иногда дифтерит ран…, гноекровие, госпитальную гангрену и иногда столбняк. Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее старом, едва засучив рукава. Во время операций лигатуры (т. е. нитки для перевязывания сосудов) вынимались одним из фельдшеров из-за отворота пропитанного чем угодно пиджака. Иглы с красным шелком красовались тут же на столе, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания их и шелка, чтобы игла и шелк легко скользили через ткани”. Такую же картину описывает известный харьковский хирург Тринклер в клинике Грубе. Он рассказывает, что вдевание шелковых ниток в иголки, поручаемое фельдшерам, производилось заранее, причем кончики ниток, для лучшего прохождения в ушки, или откусывались, или смачивались слюной. Нам сейчас легко понять, что в таких условиях, самый незначительный разрез открывал ворота для инфекции. Вместе с больными гибли и многие хирурги. Случайная царапина или укол пальца по время выполнения гнойной операции стоили хирургу жизни. Николай Иванович Пирогов один из последних представителей доантисептической эры в хирургии с горечью тогда писал: “Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества”. Хирурги не располагали тогда надежными способами профилактики нагноения и лечения инфицированных ран. Лучшие умы того времени пытались найти объяснение неудачам хирургов. Передовые хирурги эпохи высказывали твердые мысли о попадании каких-то начал извне в рану. В XVIII в. хирурги отождествляли гнойные септические осложнения с гниением, обусловленным воздействием на рану воздуха. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, для того, чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану. Английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения. Французский хирург Путо установил факт контактного инфицирования ран. Гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает гнойное воспаление. Заражение ран также наступает при использовании перевязочного материала, бывшего в употреблении, или материала, загрязненного руками, «зараженного дурным воздухом больных». Немецкий врач Генле в 1840 высказал предположение о наличии живого заразного начала, которое передается путем контакта. Н. И. Пирогов эмпирически пришел к заключению, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала. Еще за три года до Джозефа Листера, в 1864 году он писал: “Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы.. . От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм (по гречески “миазм” – загрязнение) даст хирургии другое направление” и далее … “гнойное заражение распространяется не только через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал”. Н. И. Пирогов пытался решить проблему профилактики хирургической инфекции, требуя устройства «особого отделения» для заразных больных, сам изолировал больных с госпитальной гангреной в отдельные помещения. Выдвигал требования также отделить персонал гангренозного отделения, выдавать им особые перевязочные средства и особые хирургические инструменты. Кроме того, Н. И. Пирогов при лечении ран еще до Листера применял для дезинфекции спирт, ляпис и йод. В. А. Оппель писал: «Пирогов на самом деле стучался в ту самую дверь, за которой был простор хирургии, он носился с мыслями о предупреждении инфекционных осложнений, но не сделал окончательного вывода.. . ». Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру J. Ph. Semmelweis (1818 - 1865), он первым получил доказанный и четкий клинический эффект от системы мер, направленных на профилактику хирургической инфекции в допастеровский период (40-е годы XIX века). Родильное отделение, где руководителем был профессор Земмельвейс, было не лучше и не хуже любого другого отделения в любой другой больнице мира. И никто из профессоров не обращал внимания на такой факт: почему же женщины, у которых роды принимали простые акушерки, умирали гораздо реже, чем те, что прибегали к помощи профессоров и студентов. Секрет раскрылся просто, это теперь нам кажется просто – Земмельвейсу раскрытие этого секрета обошлось дорого. Акушерки знали только рожениц, здоровых женщин, производивших на свет младенцев. И больше ни с кем не имели дела: ни с теми, у кого были гнойные воспаления, ни с теми, кто болел родильной горячкой, ни с теми, что уже погибли от нее и кого вскрывали на анатомическом столе. Этими занимались профессора. От заразных гнойных больных, из анатомического театра они переходили к родильному столу, и одного прикосновения их рук было достаточно, чтобы здоровую женщину, только что ставшую матерью, обречь на смерть. В 1847 году в клинике, где работал Земмельвейс, внезапно умер патологоанатом: при вскрытии трупа он порезал палец. Земмельвейс присутствовал на вскрытии коллеги и увидел ту же картину, которую столько раз наблюдал при вскрытии умерших от родильной горячки женщин. Смерть патологоанатома наступила, как понял Земмельвейс, от заражения трупным ядом. От этого же заражения погибали и молодые матери. Не зная еще причины родильной горячки. Чисто эмпирически Земмельвейс сделал вывод: теперь, прежде чем, подойти к роженице, он тщательнейшим образом в течение нескольких минут скреб щетками руки и мочил их в крепком хлорном растворе. Руки его, разумеется, портились, нежные и чувствительные руки хирурга, кожа на них грубела и трескалась; зато смертность в его отделении сразу же снизилась в десять раз. От одного только тщательного мытья рук! Кроме того, он завел чистоту и порядок в родильном доме. Это была огромная победа. И Земмельвейс был счастлив ею, всячески уговаривал венских врачей последовать примеру. Но врачи смешали Земмельвейса с грязью. Они кричали, что “все эти выдумки не имеют под собой никакой научной основы, что руки хирурга – холеные руки – портятся от долгого мытья и тем более от обработки хлорной водой; что родильная горячка возникает сама по себе и никто, ни одна душа в мире не смеет обвинять в этом врачей, самых гуманных людей на земле. Какая чушь – смывать с рук несуществующую заразу: плод фантазии этого маньяка…“. Плод фантазии”, который мог значительно уменьшить их доходы, ибо все нововведения и разоблачения Земмельвейса внесли тревогу в умы настоящих и будущих пациенток и их мужей. Сдаться на его требования – значило признать его правоту, в том числе и справедливость обвинения в убийстве по невежеству. Нет, никаких изменений они не допустят. А Земмельвейса следует изгнать из клиники, чтобы впредь никому не повадно было нарушать привычное веками установившееся течение врачебной жизни и врачебной практики. “Лед тронулся” только после великого открытия Луи Пастера в 1863, доказавшего, что причиной брожения и гниения являются микроорганизмы, попавшие извне. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов, и остановить их можно, лишь убив живых возбудителей. Пастер, не являвшийся врачом, совершенно правильно оценил значение своего открытия для хирургов. Обращаясь к членам Парижской академии хирургии в 1878 году, он говорил: “Если бы я имел честь быть хирургом, то, сознавая опасность, которой грозят зародыши микробов, имеющиеся на поверхности всех предметов, особенно в госпиталях, я бы не ограничился заботой об абсолютно чистых инструментах; перед каждой операцией я, сперва, тщательно промывал бы руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем; корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы в сухом воздухе при температуре 130-150; я никогда бы не применял бы воды, предварительно не прокипятив ее при температуре 110-120. Таким образом, на раны могли бы попасть только микробы, взвешенные в воздухе, окружающем постель больного. Количество микробов этих совершенно незначительно по сравнению с теми, которые находятся на поверхности различных предметов и в самой чистой питьевой воде.. . ”. Пастер с гениальной проницательностью правильно определил не только основные принципы (все, что соприкасается с раной, должно быть обеспложено), но и основные методы созданной позже хирургической асептики, точно установил относительное значение воздушного и контактного инфицирования ран и, кроме того, совершенно правильно, по-современному, гораздо глубже многих своих последователей сформулировал роль взаимоотношения микро- и макроорганизмов в патогенезе хирургической инфекции. Первым хирургом, перенёсшим идеи Пастера в хирургическую практику и создавшим первую, базирующуюся на научном основании систему профилактики инфекции, сразу давшую разительный практический эффект был английский хирург Джозеф Листер (1827-1912) Он пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. Джон Листер в основу своей системы борьбы с инфекцией ран положил идею уничтожения микроорганизмов химическим путем, избрав в качестве антимикробного агента 2-3% раствор фенола (карболовой кислоты), Убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты в Глазго в 1865 г. он применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В исторической работе “О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения” (1867 г) Листер изложил основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в полном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий. Антисептические мероприятия по Листеру включали: • распыление в воздухе операционной карболовой кислоты; • обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты; • обработка тем же раствором операционного поля; • использование специальной многослойной повязки, пропитанной карболовой кислотой Он выделил для операционной специальное помещение, в котором поддерживалась максимальная чистота, в воздухе операционной во время операции с помощью особого пульверизатора (шпрея) производилось распыление 3% раствора карболовой кислоты Шпрей – это аппарат, которым разбрызгивался раствор карболовой кислоты. Этим раствором не только насыщался воздух в операционной, но и обрабатывались руки хирурга, операционное поле, инструменты для перевязки и перевязочный материал. Тринклер, описывая метод Листера, вспоминает, что “был момент, когда операционная в разгаре увлечения антисептикой представляла из себя настоящую паровую баню, где хирурги задыхались от крепко насыщенных паров карболовой кислоты: растворы ведрами лились на больных и на раны. Все плавало…” Листеровская повязка состояла из нескольких слоев.
Применялась она не с лечебной целью, а с профилактической, для предупреждения проникновения в рану инфицированного воздуха. Эффективность системы Листера убедительно доказывалась снижением смертельных исходов от гнойных осложнений в несколько раз. Её применение улучшило результаты хирургических операций и положило начало новой эры в развитии хирургии. Таким образом, заслуга Дж. Листера заключается в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер считается основоположником антисептики. Главным в его методе было обеззараживание химическими методами того, что входило в соприкосновение с раной. Основным положением его учения стал тезис "Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным". Ради справедливости необходимо отметить, что все элементы антисептического метода Листера, за исключение пульверизации воздуха, были сформулированы И. Земмельвейсом применительно к акушерской практике. Пионерами антисептики в России были: Пелехин (Петербург), Бурцев, Левшин (Казань), Склифосовский (Москва), Грубе (Харьков) и другие. П. П. Пелехин изучал антисептику непосредственно у Листера, но в первые годы становления метода, когда Листер еще не оформил целиком свои идеи. Павел Петрович Пелехин начал горячо проповедовать антисептику. Ему принадлежит первая статья, опубликованная в России, посвященная этой теме. Пелехин обрил себе усы, волосы на голове и даже брови. Но в то же время в его операционной пили чай, курили и исследовали мочу. Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Но были и непримиримые противники. Известный киевский хирург Караваев иронически относился к антисептике. Заходя в операционную и наблюдая за действием шпрея, он неизменно говорил: “Ну, попугаем этих зверей’. Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод "листерированием". Широкое применение метода Листера выявило и недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие – вызывало общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевание хирургов (дерматит, ожоги, экзема рук). Попытки заменить карболовую кислоту другими веществами: растворами сулемы, борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. показали, что чем сильнее антимикробное действие используемых средств, тем более выраженное токсическое влияние на организм они оказывают. Хирурги постепенно начали отказываться от метода Листера, так как при его применении погибали не только микробы, но и живые ткани. Шлейх антисептику того времени сравнивал с ружьем, один ствол которого направлен вперед, а другой назад и каждый выстрел одной пулей разит врага (микроб), а другой - друга (ткани). Метод Листера просуществовал около 15 лет. Быстро отказались от применения шпрея, многослойной листеровской повязки, введения сильных антисептиков в рану. Несмотря на то, что методы предложенные Листером были забыты, его заслуга заключается в том, что он первый разработал и применил комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией. По образному выражению В. А. Оппеля, неоценимая заслуга Листера состоит в том, что он, “распахнул широко перед хирургами дверь человеческих страданий. Как ураган, ворвалась в эти двери хирургия и натворила чудеса”. Дальнейшее развитие микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха, показали, что уничтожения микробов можно достигнуть с помощью высокой температуры, и эта методика более надежна, чем применение химических веществ. Этот метод был перенесен в хирургию. На смену антисептическому методу пришел асептический. Главными принципами его были: не допускать загрязнения микроорганизмами рук хирурга и всех предметов, соприкасающихся с раной. В хирургию пришли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр. Основная заслуга в развитии асептического метода принадлежит Эрнсту Бергману - профессору Дерптского, а затем Берлинского университетов, его ученику К. Шиммельбушу. Профессор Бергман выполнил и опубликовал целый ряд исследований, посвященных гнилостной инфекции. Его асептический метод был основан на уничтожении микробной флоры путем воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др.), на всех предметах, соприкасающихся с раной. Э. Бергман начал пропагандировать идею асептики и с неутомимой энергией вводил асептику, как на поле военных действий, так и в мирных условиях. Заслуги профессора Бергмана по внедрению и пропаганде асептики столь велики, что его считают отцом асептики. В 1886 году сотрудником профессора Бергмана Шиммельбушем был сконструирован стерилизатор для кипячения инструментов, где в целях предохранения хирургических инструментов от коррозии был применен 1 % раствор соды. До сих пор использующийся для стерилизации бикс носит его имя - бикс Шиммельбуша На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. С этого момента асептика получила всеобщее признание. Здесь же был официально принят её основной постулат: "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно". Председательствовал на конгрессе Дж. Листер. Несмотря на то, что асептика навсегда придавала забвению его антисептический метод, он правильно оценил работу Э. Бергмана и поздравил его с огромным успехом, назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии. Система профилактики попадания микроорганизмов в раны, созданная Бергманом и Шимельбушем оказалась весьма совершенной, дала блестящие результаты и в основных чертах сохранилась до настоящего времени. Следует также вспомнить имя приват-доцента хирургии Густава Нейбера, который в 1884-1891 г. г. руководил частной хирургической клиникой в Киле. Он хорошо понял новые требования, предъявленные к хирургической клинике, и впервые выделил отдельную операционную для проведения гнойных операций С 1892 г. методы асептики стал широко внедряться во многих клиниках мира. Хирурги, правильно оценив значения работ Бергмана и Шимельбуша, приложили много усилий в дальнейшей разработке асептических методов. Р. Кох и Э. Эсмарх предложили метод стерилизации текучим паром. В России Л. Л. Гейденрейхом разработана стерилизация паром под повышенным давлением и в 1884 г. он предложил использовать для стерилизации автоклав. Этот метод оказался более совершенным. С учетом требований асептики постепенно формировалась структура операционных и перевязочных. М. С. Субботин и Л. Л. Левшин, создали операционные, которые по существу стали прообразом современных. Н. В. Склифосовский впервые предложил выделять операционные для операций, различающихся по своей инфекционной загрязненности. Результаты применения методов асептики были столь успешными, что ряд хирургов стали призывать полностью исключить антисептические средства из хирургической практики и отказаться от антисептического метода. Приоритет отдавался методам асептики, а вопросы антисептики были отнесены на второй план. Но это ошибочное мнение было вскоре оставлено. Высокая температура не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Поэтому полностью обойтись без антисептических средств в хирургии оказалось невозможно. Обработку рук хирурга, операционного поля, санацию гнойных ран др. невозможно произвести без антибактериальных препаратов. Благодаря успехам химии появились новые малотоксичные антисептические средства. Их стали использовать для обработки рук, операционного поля, хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой. Открытие и внедрение методов асептики и антисептики определило качественно новый этап в развитии хирургии, начался асептический период. Теодор Бильрот, в свое время отрицательно относившийся к антисептике Листера, в 1891г. сказал: "Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». Это утверждение знаменитого хирурга недалеко от истины. Рядовой современный хирург, владея методами асептики и антисептики, может оказать больному значительно большую помощь, чем хирурги середины 19 века. Как видно из вышеизложенного, в истории хирургии параллельно разрабатывались два пути борьбы с хирургической инфекцией: уничтожение микробного фактора, попавшего в рану или ткани организма, получившего название антисептика, и предупреждение попадания микробов в рану - асептика. Это обстоятельство не было случайным, поскольку как асептика, так и антисептика направлены на борьбу с инфекцией и часто основаны на одних и тех же способах воздействия на микробную клетку, т. е. используют одинаковые антисептические факторы (антисептики). В настоящее время невозможно разделить асептику и антисептику. Это раздел хирургии, на котором базируется вся современная хирургия. |
рофилактика эндогенной инфекции.Похожие:
 |
Лекция № Внутрибольничная инфекция Асептика — это комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану во время операции,... |
 |
Приказ от 5 апреля 2017 г. N 166 об утверждении ветеринарных правил... Ветеринарных правил осуществления профилактических, диагностических, лечебных, ограничительных и иных мероприятий, установления и... |
|
Должностная инструкция Основными задачами участковой медицинской сестры являются выполнение лечебных и диагностических назначений врача в поликлинике и... |
|
Актуальность темы проявляется в том, что проблема демографической... Поэтому детальное рассмотрение основных мероприятий демографической политики, их последствий, а также проблем, с которыми столкнулось... |
|
Министерство сельского хозяйства российской федерации приказ Утвердить прилагаемые Ветеринарные правила осуществления профилактических, диагностических, лечебных, ограничительных и иных мероприятий,... |
|
Основные принципы выбора бытовых и офисных кондиционеров Наиболее популярной в области кондиционирования является задача охлаждения одного помещения. Этим помещением может быть как жилая... |
|
Разработать и провести комплекс необходимых лечебных и профилактических... Проводить профилактику, диагностику и интенсивную терапию возможных осложнений во время анестезии и в послеоперационном периоде |
|
Организация Союз «Молодые профессионалы (Ворлдскиллс Россия)» Отка, копирование, распространение текстовой информации или графических изображений в любом другом документе, в том числе электронном,... |
|
Восемь вопросов родителей о гриппе Главная задача сотрудников детского сада зимой – предупредить грипп у детей. Однако без взаимодействия с родителями результат этой... |
|
Идеальная картографическая основа для идеальной гис Поскольку автором первоначально задаются идеальные условия создания гис, то спорить собственно не о чем. Опять же идеальных схем... |
|
Задача современной школы не только приобщение к знаниям, культуре,... Нужно изучить нормативные акты, регулирующие введение системы профстандартов и работу в соответствии с ней |
|
Прежде всего перед использованием внимательно прочитайте инструкцию... Кроме того, со временем с развитием ребенка он может быть использован в другом качестве, например, он может служить пароваркой. Вот... |
|
Программа производственного контроля с применением принципов хассп включает следующие данные «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических... |
|
1. Политика как общественное явление Политика это такая область деятельности... Решение этих проблем осуществляется при помощи политических институтов, в совокупности представляющих собой определенное государственное... |
|
Методические рекомендации мр 1 0004-10 Профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств |
|
Положение о здравпункте I. Общие положения Российской академии наук Института цитологии и генетики (далее здравпункт) является структурным подразделением поликлиники Фонда... |