2.7. Алгоритм введения детей с генерализованной формой менингококковой инфекции
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
|
Современные представления: Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции должны быть экстренно госпитализированы в стационар. Учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ до стабилизации состояния. При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧД, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза – больной может быть переведен в инфекционное отделение.
|
Догоспитальный этап
|
Последовательность мероприятий
|
Особые указания
|
1
|
Глюкокортикоидная терапия: дексаметазон – 0,5 мг/кг, преднизолон – 2 мг/кг в/м или в/в.
При наличии ИТШ разовая доза гормонов зависит от степени ИТШ: при СШ I ст. – по преднизолону 10 мг/кг, ИТШ II ст. – 15-20 мг/кг, ИТШ III ст. – 30 мг/кг
|
При тяжелом течении, с проявлениями ОНГМ, лекарственной аллергии, неврологических осложнениях
|
2
|
Петлевой диуретик, натрийуретик: лазикс 1-2 мг/кг в/м, или сульфат магния 25% по 1 мл на год жизни в/м.
|
С целью дегидратации при средне-и тяжелом течении менингита, для нормализации ВЧД
|
3
|
Седуксен 0,5% в/м или в/в; детям до 3 мес. – 0,3 мл, 4-6 мес. – 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет – 0,5-1,0 мл, старше 2 лет – до 2 мл – при возбуждении, судорогах.
|
|
4
|
Литическая смесь: Анальгин 50% – 0,1 мл/ год жизни, Папаверин 2% – 0,3 мл/ год жизни, Новокаин 0,25% – 1,0 мл.
|
Антипиретики (при необходимости)
|
5
|
Левомицетина сукцинат натрия в РД – 25 мг/кг веса в/м (СД – 80-100 мг/кг веса, но не более 2 г/сут). Левомицетин допустимо вводить на дому при отсутствии клиники шока или при налаженной противошоковой терапии.
|
При быстрой (до 1 часа) госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков рекомендуется воздержаться.
|
Госпитальный этап
|
Последовательность мероприятий
|
Особые указания
|
1
|
Санация ВДП и подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. При отсутствии эффекта в течение 1-2х часов – интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III ст. – немедленная интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
|
|
2
|
Седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК – 50-75 мг/кг;
|
При наличии судорожного синдрома, развитии ОНГМ.
|
3
|
Венозный доступ путем веносекции или катетеризации центральных сосудов (под анестезией кетамином, калипсолом 0,5-1 мг/кг в/м или в/в).
|
Восстановление и поддержание ОЦК
|
4
|
Катетеризация мочевого пузыря на срок 24-72 часа (до выведения из шока).
|
Для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии
|
5
|
Антибактериальная терапия.
• Левомицетина сукцинат в СД – 80-100 мг/кг массы тела в 4 введения.
• После купирования ИТШ (через 24-48 часов) Бензилпенициллин – 300 тыс. ЕД/кг/сутки в 6 введений. Альтернатива – цефалоспорины 3 поколения в/в: Цефтриаксон – 100-120 мг/кг/сутки в 2 приема; Цефотаксим – 150-200 мг/кг/сутки в 4 приема.
• Продолжительность лечения: при менингококкемии – 7 дней, при комбинированных формах и менингитах – не менее 10 дней (до полной санации ликвора).
|
Одновременное назначение цефтриаксона с растворами, которые содержат в своем составе кальций (р-р Рингера и др.), противопоказано, даже через разные инфузионные линии.
|
6
|
Иммуноглобулины для в/в введения (пентаглобин, сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин) – 3-5 мл/кг (0,1 мг/кг), но не более 25 мл.
|
В остром периоде при тяжелой форме инфекции
|
7
|
Глюкокортикоидная терапия
• ГКС – 10-20-30 мг/кг/сутки (по преднизолону), соответственно при I-II–III степени ИТШ, в 4 приема через 6 часов.
• 1/3 суточной дозы ГКС составляет преднизолон, 1/3 – дексаметазон и 1/3 гидрокортизон. Первое в/в струйное введение составляет сумму 1/2 суточной дозы. При отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 50-60 мг/кг (по преднизолону).
|
При подозрении или наличии признаков надпочечниковой недостаточности
|
8
|
Инфузионная терапия ИТШ
• Инфузионная терапия проводится из расчета 50 мл/кг/сутки при ИТШ I степени, 60-70 мл/кг/сутки – II степени, 70-90 мл/кг/сутки – III степени;
• Соотношение кристаллоидов к коллоидам – 2:1.
• Базовым является физиологический 0,9% NaCl раствор или раствор Рингера.
• Глюкозо-солевые (10% раствор глюкозы, Рингера, лактосоль, дисоль) и коллоидные (волювен, инфукол) растворы в первые 2 часа от начала лечения вводят со скоростью 10-20 мл/кг/в час, соответственно, при ИТШ I и II степени. У больных с ИТШ III степени в первые 3-5 минут скорость ведения инфузата составляет 30-40 мл/мин (до подъема систолического АД до 80 мм. рт. ст.), затем – 20-30 мл/кг/час в течение двух часов. Остальной объем инфузатов больной получает в/в капельно в течение нескольких часов. Для улучшения микроциркуляции используется Волювен 6% – 15-30 мл/кг.
• У больных с шоком III степени помимо коллоидов и кристаллоидов вводится СЗП – 10 мл/кг массы;
• При гипоальбуминемии используют 10% альбумин или СЗП – 10 мл/кг;
• При наличии декомпенсированного ацидоза (pH<7,2) в/в капельно вводится 4% раствора бикарбоната натрия – 1 ммоль/кг, т.е. 2 мл/кг массы тела;
• Внутривенные капельные инфузии при ИТШ I и II степени проводятся в течение 2-5 дней, III степени – 6 дней и более.
|
Предотвращение гипоксии
|
9
|
Симптоматическая терапия
• Инотропная поддержка: Допамин 2-10 мкг/кг/мин и 7-15 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ II и III степени.
• При наличии крупной геморрагической сыпи – дицинон (12,5% р-р 0,5-2 мл каждые 6 часов в/в);
• При ИТШ II и III степени после стабилизации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности – плазмаферез;
• При анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.
• При повышении t более 380 С, болевом синдроме: ибупрофен, диклофенак
|
|
Противогрибковые средства: флуконазол 6-12 мг/кг/сут
|
При длительном лечении АБ
|
Ангиопротекторы: трентал – 10-20 мг/кг/сут в/в, в/м 1-3 р/д
|
Для улучшения перфузии головного мозга
|
Нейрометаболические стимуляторы: семакс – по 2-3 капли в каждый носовой ход × 4 р/д – 10-14 дней (у детей старше 7 лет)
|
Для улучшения энергетического состояния нейронов, антигипоксического и антиоксидантного эффектов, мембраностабилизирующего действия, при ОНГМ
|
Гипертоксическая форма
|
Степень
|
Последовательность мероприятий
|
Особые указания
|
I степень
|
1. Введение литической смеси: Анальгин 50% – 0,1 мл/ год жизни, Папаверин 2% – 0,3 мл/ год жизни, Новокаин 0,25% – 1,0 мл
2. Гидрокортизон 20 мг/ кг + Преднизолон 5 мг/кг, в/в (по преднизолону 10 мг/кг).
3. Раствор натрия хлорида 0,9%; р-р Рингер-Локка – 10,0 мл/кг/час, в/в.
4. Левомицетина сукцинат натрия
|
Ингаляция кислорода через маску.
2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
3. Постоянное динамическое наблюдение и регистрация АД, пульса, дыхания, сознания.
|
II степень
|
1. Гидрокортизон 30 мг/кг + Преднизолон 10 мг/кг, в/в (по преднизолону 15-20 мг/кг). При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 мин.
2. В/в боллюсное введение: р-р натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/ кг; при отсутствии эффекта повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии.
3. Левомицетина сукцинат натрия.
|
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода через маску.
2. При сохраняющейся гипотонии интубация и перевод на ИВЛ.
3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
|
III степень
|
1. Гидрокортизон 50-70-мг/кг + Преднизолон 15-20 мг/кг, в/в (по преднизолону 30 мг/кг). При отсутствии эффекта - повторить в той же дозе через 30 мин.
2. В/в боллюсное введение: натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/кг; при отсутствии эффекта после окончания инфузии – введение в дозе 40,0 мл/кг.
3. Левомицетина сукцинат натрия.
|
Обеспечение проходимости ВДП, интубация, перевод на ИВЛ.
2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
3. Постоянное динамическое наблюдение и регистрация t, АД, пульса, дыхания, сознания.
|
|
