Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
ВТОРИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРУШЕНИИ УПРАВЛЯЮЩИХ (РЕГУЛЯТОРНЫХ) ФУНКЦИЙ И КРИТИЧНОСТИ Системным следствием из нарушений управляющих функций и критичности при повреждениях головного мозга являются вторичные симптомы нарушения всех высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. Основными вторичными симптомами будут выступать нарушения произвольных движений и действий, восприятия, нарушения памяти как деятельности, нарушение интеллектуальных и других высших психических функций, которые выступают ведущими, определяющими структуру выполняемой произвольной деятельности, а также низкая обучаемость, нарушение бытовых, социальных и профессиональных навыков. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УПРАВЛЯЮЩИХ (РЕГУЛЯТОРНЫХ) ФУНКЦИЙ И КРИТИЧНОСТИ Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия (Лурия, 1948). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи (Выготский, 2000). Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие «разворачивание»/«сворачивание» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Эта идея и лежит в основе всей концепции нейрореабилитации, разработанной в российской психологической школе. Методологической основой отечественной нейрореабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993) и др. Восстановление дефицита управляющих функций признано очень важным направлением нейрореабилитации, так как эти расстройства тормозят прогресс во всех других сферах лечения. Без восстановления управляющих функций пациент после выписки из больницы не может быть самостоятельным в быту, в социальной и профессиональной жизни. Для полноценного реабилитационного процесса необходимо создание эргозон – специализированных помещений, в которых пациенты могут попробовать самостоятельно себя обслуживать: готовить еду, самостоятельно принимать пищу, пользоваться стиральной машиной или стирать вручную, мыть посуду, гладить одежду, накрывать на стол и т.д. Единого способа коррекции сразу всех вариантов нарушения управляющих функций не существует. Выбор направления занятий и заданий определяется тем, какой из аспектов восстанавливается. При этом важнейшим принципом восстановления и компенсации управляющих функций является четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения. В общем виде нейрореабилитация при нарушении управляющих функций и критичности включает в себя следующие шаги (рис.1):
1 шаг Осознание проблемы    Цель реабилитации – осознание проблемы Нет Есть   2 шаг Постановка реабилитационных целей 3 шаг Разработка программы-алгоритма   5 шаг Закрепление умения следовать программе-алгоритму 4 шаг Обучение пациента следованию программе       Пациент понял, что и как надо делать Пациент НЕ понял, что и как надо делать   6 шаг Контрольная проверка самостоятельного выполнения Пациент выполнил самостоятельно, без ошибок    Цель достигнута Пациент НЕ выполнил самостоятельно, без ошибок  Рис.1. Схема шагов реабилитационного процесса 1 шаг – осознание имеющихся нарушений - предполагает необходимым столкновение пациента с его собственной несостоятельностью под наблюдением специалиста – нейропсихолога или эрготерапевта. Для этого в эргозонах клиник, реабилитационных центров или при оказании надомной помощи пациентам с повреждениями мозга пациенту предлагается самостоятельно выполнить задание. При этом должны соблюдаться следующие условия: самостоятельность выполнения задания, конкретизация задания (как и что конкретно будет сделано, каков будет результат) и ограничение выполнения задания по времени. Алгоритм действий специалиста, шаг 1:
2 шаг - разработка программы-алгоритма выполнения заданий и достижения реабилитационных целей. На стадии 2 шага совместно с пациентом и его близкими ставятся реабилитационные цели, которые пациент хочет и может самостоятельно достичь. 3 шаг - составление ориентировочной основы действия с использованием внешних вспомогательных средств. Необходимо составить внешнюю опору формируемого умения. Для этого специалист выделяет системы ориентиров и указаний, учет которых необходим для выполнения действия. Эти ориентиры и указания обязательно прописываются в виде четких алгоритмов, а также, при необходимости, излагаются в виде рисунков, символов, пиктограмм и схем. 4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух), т.е. формирование действия в материализованной форме (пациент производит требуемые действия с опорой на внешне представленные образцы действия, в частности на схемы, прописанные алгоритмы и т.д.). Эта стадия может занять длительное время и потребовать корректировки как самого алгоритма, так и вспомогательных средств. 5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на вспомогательные средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения. Пациенты с повреждениями мозга, как правило, затрачивают большое количество времени для формирования умения (возможно, несколько месяцев). Многие из них никогда не смогут интериоризировать эти умения, и выполнение программ останется всегда в развернутом плане с опорой на внешние вспомогательные средства. 6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания с контролем заранее определенного пациентом и специалистом времени. Необходимо, чтобы в заданных условиях достигался планируемый результат. Одновременно с работой по достижению реабилитационных целей целесообразно применять различные виды занятий. Burdess и Alderman (2004) предлагают следующую типологию видов занятий:
Восстановление произвольного внимания, обучение навыкам самонаблюдения и самоконтроля. Восстановление способности больного к произвольной концентрации, поддержанию и переключению внимания является непременным условием перехода к более сложным тренировкам навыков планирования и решения проблем (рис.2).  Средний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения Ранний восстановительный период: тренировка произвольного внимания  Более поздний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения + тренировка самоконтроля Рис.2. Восстановление произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля
Вспомогательные средства. Для этих целей можно использовать настольные игры, карточки разных цветов, форм, размеров, чтение и пересказ текстов, решение математических и логических задач, выполнение бытовых действий.
Вспомогательная техника:
Восстановительное обучение навыкам сравнения, обобщения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений Указанные умственные навыки необходимы человеку для решения различных бытовых, социальных и профессиональных задач. Возможно применение различных упражнений для тренировки мыслительных операций.
Восстановительное обучение навыкам структурирования информации Дезорганизованная информация запоминается, перерабатывается и извлекается из памяти значительно труднее, чем организованная. Тренировка навыков упорядочивания воспринимаемой информации является важной частью когнитивной реабилитации больных с поражениями головного мозга. Различают несколько типов тренировок такого рода а) Тренировки навыков анализа сообщений Для восстановления навыков организации получаемых сведений Haarbauer-Krupa J., и соавт. (1985) предлагают обучать больного выделять в информации основную идею (тему) и детали. Для систематизации деталей авторы рекомендуют пациенту задавать себе вопросы « Как?», «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Почему?». Тренировке этого навыка способствуют специальные упражнения, включающие слушание или чтение какого-либо сообщения с выделением в нем перечисленных информационных компонентов. Требования к пациенту постепенно возрастают. Вначале его просят указать лишь основную тему сообщения, затем – указать тему и ответить на вопрос, кто участвует в описываемом событии. При последующем анализе информации вводятся и все остальные вопросы. Тренировке описываемого навыка способствует использование зрительной подсказки в виде «солнечной диаграммы», включающей всевозможные вопросительные слова (Рис. 3)  Рис. 3 «Солнечная диаграмма», применяемая при отработке навыка анализа сообщений (по Haarbauer-Krupa J. и соавт.,1985). б) Произвольная регуляция информационного потока Произвольный контроль за воспринимаемой информацией означает регуляцию объема и скорости ее поступления. Обеспечивая оптимальный для себя объем информационного потока и отсеивая ненужные сигналы, человек получает возможность осмысливать важные для него сообщения по мере их поступления и защищать себя от информационной перегрузки. У больных с поражением головного мозга навыки восприятия информации часто страдают. Для компенсации этих расстройств их учат сознательно контролировать параметры получаемой информации (скорость поступления, объем, уровень сложности) таким образом, чтобы успешнее усваивать ее (Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2006). Так, например, при затруднении в понимании обращенной речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода: «Пожалуйста, скажите это другими словами»; «Пожалуйста, говорите чуть медленнее»; «Пожалуйста, повторите это еще раз»; «Позвольте мне немного подумать об этом» «Могли бы вы написать сказанное?» и т.д. Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверенно. Это позволяет пациентам компенсировать свой когнитивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию. Обучение новому способу общения продуктивнее проводить в группах, чтобы пациенты могли во взаимодействии друг с другом отрабатывать эти навыки. Восстановительное обучение навыкам решения проблем Решение любой житейской задачи или научной проблемы в самых общих чертах включает такие этапы, как установление сути проблемы, сбор и изучение относящейся к ней информации, выработка возможных решений, их анализ, выбор оптимального плана действий, его выполнение и оценка эффективности. Тренинг решения проблем заключается в выполнении самостоятельных упражнений по отработке отдельных компонентов этого процесса: выделение основной идеи, креативное мышление, оценка адекватности информации, планирование и т.д. Так, первый тип упражнений заключается в том, что на примерах различных проблем пациента обучают задавать себе такие вопросы, которые помогают распознать суть этих проблем. Другой тип упражнений включает разделение сложной проблемы на ее отдельные смысловые части. Используется также обучение различным стратегиям решения проблем, например, глобальной (холистической) стратегии и стратегии сканирования. Глобальная стратегия предполагает оценку и реализацию какого-либо способа решения проблемы, выбранного с учетом всей имеющейся у больного информации. Стратегия сканирования предполагает последовательное, пошаговое решение проблемы с использованием, лишь той части информации, которая доступна на данном этапе (Adamovich B.B. et al., 1985). Обучение решению конкретной проблемы целесообразно проводить по следующей схеме.
Методические подходы к этому обучению могут быть разными. В зависимости от характера обсуждаемых проблем и формы занятий, выделяют следующие формы тренинга (Wesolowski M.D., Zencius A.H., 1994) а) Обсуждение жизненных проблем пациентов б) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций в) Решение проблем, заимствованных из печати г) Решение смоделированных ситуационных проблем Проработка проблем больных с органическим поражением головного мозга проводится в группах численностью от 4 до 6 человек. Обсуждаются ситуации, требующие неотложной помощи, бытовые трудности, сложности при посещении магазинов и др. Специалист выносит на рассмотрение группы типичную проблемную ситуацию, и предлагает участникам группы ее разрешить. Затем, уделив внимание каждому из высказанных мнений, он останавливается на таких важных этапах решения проблемы, как установление ее сути, определение и анализ возможных путей решения, выбор наиболее оптимального из них, с точки зрения соотношения достоинств и недостатков. Подчеркиваются преимущества целенаправленной выработки стратеги решения проблемы. При индивидуальном обучении решению проблем принципиальная последовательность действий терапевта та же. Он вначале сопровождает пациента на протяжении всего процесса выработки решения, затем делает подсказки лишь по мере необходимости, и, наконец, предоставляет больному полную независимость и возможность решать проблему самостоятельно. Восстановительное обучение навыкам планирования и постановки целей Процесс планирования включает выработку альтернативных способов достижения цели, рассмотрение их результатов, выбор одного из способов и определение последовательности составляющих его действий. В то же время, больные с поражениями головного мозга часто испытывают трудности не только в решении сложных житейских проблем, но и в планировании своих повседневных дел, работы и отдыха. Поэтому тренировки планирования часто выделяют в самостоятельную форму занятий, перенося акцент на довольно мелкие будничные задачи. Тренинг планирования проводится индивидуально или в группах планирования. Он включает: а) обсуждение значимости планирования б) составление планов ближайших действий в) составление недельных планов г) составление долгосрочных планов и определение личных целей Обсуждение значимости планирования действий позволяет мотивировать пациента к дальнейшим занятиям. В ходе такого обсуждения пациенту помогают осознать то значение, которое имеет составление плана поведения для успешного решения задач разного рода. Обсуждение целесообразно строить на анализе ситуаций. Например, больному демонстрируют два видеосюжета, в первом из которых герой терпит неудачу, приближаясь к своей цели без определенного плана, а во втором добивается успеха, выработав стратегию действий. После этого пациенту помогают разработать план исполнения какого-либо важного для него дела (например, сдачи в ремонт неисправной бытовой техники). Под конец занятия проводится обсуждение ситуаций, где использование отработанной стратегии уместно и неуместно, а также причин, по которым ее адекватное использование может быть неэффективным. Больных также просят записывать то, что они сделали за прошедшее между занятиями время для достижения намеченных целей. Это задание важно, так как больные нередко успешно ставят задачи, но не приступают к их реализации. Каждый больной как минимум дважды в неделю обсуждает на группе поставленные им цели и свои шаги к ним. Это позволяет ему узнать, как воспринимают его планы и действия другие люди. Психолог, в свою очередь, имеет возможность отреагировать на нереалистичные замыслы пациента. Психологу не следует спорить с больным или отвергать поставленные им цели. Основная задача врача заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на те слабые и сильные стороны, которые у него есть. Также в группе отрабатываются навыки общения, направленные на восстановление коммуникативных навыков пациента. Они проводятся в группах численностью по 6-7 человек. Пациента обучают мысленно обозначать тему беседы, плавно переходить от одной темы к другой или к завершению разговора, обучают понимать выражение лица собеседника. |
Похожие:
 |
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом |
 |
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов... Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу – dskvorts63@mail ru модератору Скворцову Дмитрию Владимировичу |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде... |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,... |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Клинико?(эта приставка присутствует в предложениях по внесению изменений в номенклатуру мед услуг)психологическая реабилитация пациентов... |
|
Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению вич-инфекции |
|
Ано «Национальная Ассоциация Пауэрлифтинга» по Саратову и Саратовской области России, как приоритетная задача, поставленная Президентом Российской федерации В. В. Путиным |
|
Заседание Комитета направлений и методов (модальностей) психотерапии оппл 15. 00-19. 00 Сро национальная ассоциация развития психотерапевтической и психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов» |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных... ... |
|
Рекомендации по проектированию, изготовлению и монтажу светопрозрачных Разработан Научно-информационным учебно-производственным центром «Межрегиональный институт окна», некоммерческим партнерством «Национальная... |
|
Моо педиатрическое респираторное общество национальная медицинская... Координационный совет: Бабаченко И. В., Блохин Б. М., Бойкова Н. Э., Гаращенко Т. И., Геппе Н. А., Зайцева О. В., Кондюрина Е. Г.,... |
|
Уста в Ассоциация "Ассоциация предприятий пицца-рынка", далее именуемая "Ассоциация", является некоммерческой организацией, учрежденной... |
|
Руководство проведением соревнований: Общее руководство по подготовке... России, как приоритетная задача, поставленная Президентом Российской федерации В. В. Путиным |
|
Библиотечная Ассоциация Республики Карелия Национальная библиотека... Лапичкова В. П., зам директора Национальной библиотеки Республики Карелия, исполнительный директор Библиотечной Ассоциации Республики... |