Расписался в моем присутствии:
|
|
|
|
Врач
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение №8
Приказ ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ»
№ 288 от 18 мая 2015г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области
«Ирбитская центральная городская больница»
ОТКАЗ ОТ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВКЛЮЧЕННЫЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, И ИНЫХ НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Я,
(Ф.И.О. гражданина)
“
|
|
”
|
|
|
|
г. рождения, зарегистрированный по адресу:
|
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
|
граждан: Я, паспорт:
|
|
, выдан:
|
|
|
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
|
признанного недееспособным:
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
|
|
в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ»
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. медицинского работника)
|
(дата оформления)
Приложение №9
Приказ ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ»
№ 288 от 18 мая 2015г.
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО
ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
I. Общие положения
1. Бланки информированного добровольного согласия заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.
2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "подпись пациента/законного представителя" и "Расписался в моем присутствии: Врач".
3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.
4. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию, при оказании первичной медико-санитарной помощи и на отказ от медицинского вмешательства (далее - "добровольное информированное согласие") берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.
5. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также Ф.И.О. врача и подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.
6. Бланки используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.
7. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.
8. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
9. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина, состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя.
10. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка «Отказ от медицинского вмешательства».
11. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
12. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.
II. Паспортная часть бланков
В паспортной части бланков указывается следующие данные:
1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации - следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.
2. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.
3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке "Я" указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.
4. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: "мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель". В строке "ребенка (Ф.И.)" указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке "что я (представляемый) госпитализирован" указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.
Перечень документов, удостоверяющих личность:
1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997);
2. Паспорт гражданина СССР (только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию);
3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов);
4. Военный билет (для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту);
5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы);
6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно); Заграничный паспорт (для граждан России, постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно);
7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах);
8. Вид на жительство в Российской Федерации;
9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев);
10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца);
11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П);
12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15 летнего возраста).
III. Порядок заполнения бланков
1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение N 1. и бланка информированного добровольного согласи я на родоразрешение через естественные родовые пути. Приложение №4.
1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения.
1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении), и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), историю развития новорожденного (ф. 097/у) или другую медицинскую документацию.
2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение N 2.
2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.
2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей Инструкции, в строке "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):" указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.
|
