Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Скачать 406.27 Kb.

Название	Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
страница	1/3
Тип	Автореферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат

1 2 3

На правах рукописи

ГИКОШВИЛИ Хатуна Ивановна

клинико-диагностические критерии

и ОЦЕНКА эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов

с хронической обструктивной болезнью легких
14.00.21 -стоматология

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович;

доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович;

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович.
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___»_____________2009 года _____на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».
Автореферат разослан «____» _________________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Л.Д.

Общая характеристика работы
Актуальность работы

Хронический генерализованный пародонтит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Цепов Л.М., 2006; Loesche W., 2007]. В России частота хронического пародонтита в общей популяции составляет 62-94%. Этот показатель неуклонно растет и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий, наличия фоновых заболеваний обследуемого контингента [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Соловьева А.М. и соавт., 2005]. Актуальность проблемы повышения качества диагностики и лечения хронического пародонтита определяется ростом заболеваемости, запоздалой диагностикой, рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии в связи с наличием тесной связи воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологией [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2007].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в патологии человека по социально-экономической и медицинской значимости. Болезнь имеет глобальное распространение и серьезный прогноз [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. В странах, где характерной особенностью населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80–100 случаев на 1000 человек [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И., 2003].

В последние годы широко обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ. К ним относятся поражения костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [Маев И.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. Развитие экстрапульмональных проявлений ухудшает качество жизни пациентов и имеет серьезное прогностическое значение [Чучалин А.Г., 2005]. Ряд авторов предлагает рассматривать и заболевания пародонта как внелегочные проявления ХОБЛ [Чернеховская Н.Е., 2005; Scannapieco F.A., 2004]. Вместе с тем, сведения о частоте развития, клинических особенностях, механизмах формирования хронического генерализованного пародонтита при ХОБЛ, о характере течения сочетанной патологии, эффективности лечения немногочисленны и противоречивы [Scannapieco F.A., 2004; Chatila W.M. et al., 2008]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и диагностических критериев хронического пародонтита у пациентов с ХОБЛ.

В формировании и течении заболеваний пародонта важное значение имеют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Орехова Л.Ю. и соавт., 2008]. Решающую роль в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта играют состояние иммунной системы и снижение резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Шмагель К.В. и соавт., 2003; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. Оценка состояния иммунной системы и определение содержания цитокинов важны как в анализе механизмов формирования, так и в разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

В качестве дополнительного метода лечебного воздействия на воспалительный процесс в пародонте у пациентов с ХОБЛ может быть использована озонотерапия, обладающая разнообразными биологическими эффектами: антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим [Максимов В.М. и соавт., 1997; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004].

Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне ХОБЛ с комплексной оценкой данных клинико-инструментального и иммунологического обследования.

Цель исследования

Разработка новых диагностических, прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением озонотерапии.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели прочности костной ткани, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких изучить показатели клеточного звена иммунитета и содержание противоорганных антител к тканям десны и легких.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких определить диагностическую ценность исследования содержания фактора некроза опухолей-, интерлейкина-4, интерлейкина-8 и трансформирующего фактора роста-1 в десневой жидкости.

5. На основании анализа клинических данных и лабораторных критериев оценить вклад курения в формирование синтропии хронической обструктивной болезни легких и хронического генерализованного пародонтита.

6. Определить эффективность озонотерапии в лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита в зависимости от тяжести ХОБЛ, определить роль дыхательной недостаточности, системного остеопороза, курения, базисной терапии с применением ингаляционных и системных глюкокортикостероидов в формировании хронического воспалительного процесса в пародонте. Впервые при пародонтите на фоне ХОБЛ в зависимости от тяжести поражения пародонта установлено клиническое и диагностическое значение изменений клеточного иммунитета, уровня про- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, противоорганных антител к десне и легким. Впервые у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ определена роль нарушений минеральной плотности костной ткани осевого скелета и биохимических маркеров костного ремоделирования в формировании поражений пародонта. Впервые при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ определена эффективность комплексного лечения с применением озонотерапии.

Практическая ценность исследования

Предложен алгоритм обследования больного хроническим пародонтитом на фоне ХОБЛ с учетом показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля, позволяющий прогнозировать течение заболеваний и оценивать эффективность лечения. Полученные данные ориентируют врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ХОБЛ, на необходимость учета иммунного гомеостаза, уровня цитокинов в десневой жидкости и содержания противоорганнных антител к тканям десны и легким. Предложены дополнительные диагностические критерии оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ, включающие наряду с ортопантомографией, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма - С-терминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Доказана эффективность озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значимыми факторами возникновения и прогрессирования хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ являются степень дыхательной недостаточности, декомпенсация хронического легочного сердца, высокий индекс курящего человека, снижение минеральной плотности костной ткани и цитокиновый дисбаланс в десневой жидкости. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени чаще всего (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней (60%) или легкой степени (24%). У пациентов с тяжелой ХОБЛ регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%).

2. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ХОБЛ возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD₃⁺- СD₄⁺- СD₁₆⁺-лимфоцитов, увеличением СD₈⁺-лимфоцитов; при повышении в десневой жидкости содержания фактора некроза опухолей-, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-1 и незначительном изменении концентрации интерлейкина-8. При хроническом генерализованном пародонтите без фоновой соматической патологии изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно.

3. Включение озонотерапии в комплексную схему лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ индуцирует ремиссию заболевания пародонта в более короткие сроки. Ремиссия ассоциирована с уменьшением выраженности дыхательной недостаточности, нормализацией показателей системного иммунитета и цитокинового баланса при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением – при пародонтите тяжелой степени.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной хозрасчетной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; стоматологической поликлиники №35 Зеленограда г. Москвы; терапевтического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м, 15-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые – здравоохранению региона» (Саратов, 2007); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 130 отечественных и 160 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2005 по 2008 гг. Контингент обследованных включает в себя 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в сочетании с ХОБЛ, из них: 37 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ легкой степени тяжести, 50 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ средней степени тяжести, 53 пациента с пародонтитом и ХОБЛ тяжелой степени. Группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не имеющих соматической патологии, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Возраст обследованных пациентов с пародонтитом колебался в пределах от 37 до 66 лет (средний возраст в основной группе - 54,32±0,84 года, в группе сравнения - 46,23±1,12 года).

Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз хронического генерализованного пародонтита и ХОБЛ, информированное согласие больного.

Критерии исключения пациентов из исследования: зубочелюстные аномалии и деформации, патологическая стираемость, наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко – Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность, нарушения функции печени); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные средства, тиреоидные гормоны – в дозе более 75 мкг в сутки и более 3 лет); отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину – Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., 1960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967], определение рецессии десны (по Миллеру, 1985). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивали на основании ортопантомограмм с использованием индекса Фукса (Fuchs, 1946).

Диагностику ХОБЛ осуществляли согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003) и клиническим рекомендациям по пульмонологии, разработанным и рекомендованным Российским респираторным обществом [Чучалин А.Г., 2005]. Тяжесть течения ХОБЛ определяли по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывали значение постбронхолитического показателя ОФВ₁ и снижение индекса Тиффно менее 70. Выраженность дыхательной недостаточности оценивали по результатам пульсоксиметрии. Наличие хронического легочного сердца подтверждали данными эхокардиографии [Чучалин А.Г., 2005]. Комплексное обследование больных проводилось в фазе ремиссии ХОБЛ.

Для определения стажа курения как одного из значимых факторов риска развития патологии пародонта и ХОБЛ рассчитывали индекс курящего (ИК) по формуле: ИК = число выкуренных сигарет в сутки, х - стаж курения (годы) / 20. Достоверным фактором риска развития ХОБЛ считали ИК≥10 [Schneider N.G.et al., 2001].

Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Исследовали концентрацию кальция и фосфора в сыворотке крови («Bio-la-test calcium C-130» и «Bio-la-test fosfor Р 80», Lahema, Чехия), оценивали маркеры костного метаболизма в сыворотке крови: активность костной щелочной фосфатазы (Lahema, Чехия); активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы (Sigma, USA), концентрацию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания) и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Serum CrossLaps One Step (Nordic Bioscience, Дания).

Иммунологические исследования проведены на базе лабораторного отделения клиник Саратовского военно-медицинского института (заведующая отделением канд. мед. наук О.А. Лищенюк) и Центра ДНК-исследований научно-производственной фирмы «Кредо» (главный врач - О.П. Сосновцева), за что автор признателен коллегам.

Получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови проводили методом седиментации клеток по A. Boyum (1968) на градиенте фиколл – верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D.T. et al., 1980]. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуорес-центным методом [Хавинсон В.Х., 1989] с помощью моноклональных антител по СD–рецепторам, производства «Sorbent Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис», на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - СD₃⁺); Т-хелперы (СD₄⁺); Т-супрессоры (СD₈⁺); натуральные киллеры (СD₁₆⁺) и рассчитывали иммунорегуляторный индекс СD₄⁺/СD₈⁺.

Количественное определение фактора некроза опухолей- (ФНО-), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста β-1 (TGFβ-1) в десневой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФА-Бест», «-ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-8 - ИФА – БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и реактива «Трансформирующий фактор роста -1» (DRG International Inc., США) согласно прилагаемой инструкции. Органоспецифические антитела к десне и легочной ткани в сыворотке крови определяли микрометодом реакции непрямой гемагглютинации в микротитраторе типа «Takatsy» с использованием приоритетных противоорганных эритроцитарных диагностикумов «Step-test».

Все пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степеней обследованы в динамике лечения. На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, предусматривающий двукратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного; индивидуально подбирали зубную щетку и пасту. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезон–Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)». Осуществляли функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов; метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений по показаниям проводили дальнейшее лечение. При пародонтите средней и тяжелой степени выполняли открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка.

Терапия пациентов с ХОБЛ основывалась на общепринятой схеме, включающей бронхолитики короткого и/или продленного действия, муколитики; по показаниям – ингаляционные или системные глюкокортико-стероиды. При наличии признаков эндобронхиальной инфекции назначали антибактериальную терапию, при декомпенсации хронического легочного сердца - кардиопротекторную терапию и ингибиторы АПФ.

После первоначального обследования все пациенты с пародонтитом и ХОБЛ были разделены на две группы: 1-ю группу составили 44 пациента с пародонтитом на фоне ХОБЛ, которым проведены только стандартное стоматологическое лечение и терапия обострения ХОБЛ, во 2-ю группу вошли 45 пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ, которые получали стоматологическое лечение, базисную терапию ХОБЛ и озонотерапию в ММУ «Городская больница №5 г. Саратова». Динамическое обследование проводили на 14-й день от начала лечения (оценка стоматологического статуса), через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, иммунологическое тестирование) и через 6 месяцев после его окончания.

Для получения озонированных растворов использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект «Квазар». Озонотерапия включала внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л; курс - 5 процедур, 2 раза в неделю, а также полоскание ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, 1 раз в день в течение 10 дней.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA».

1 2 3

	«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»		Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме
	616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита		Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии... Диссертация выполнена во Владивостокском филиале гу дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения...		Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина...
	Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное...		Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)...
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	00 количество ежегодных осмотров больных хронической болезнью почек... Препаратом для лечения фолликулярной ангины у пациента 20-ти лет с рецидивирующим заболеванием является		Молекулярно-генетические маркеры риска генерализованного пародонтита... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами		Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи...
	Типовые критерии Оценка эффективности деятельности управляющей организации осуществляется комиссией, создаваемой собственниками помещений в многоквартирном...		Методические рекомендации по организации противоэпидемического режима... И функциональных исследований медицинского персонала, принимаемого на работу в клинико-диагностические отделения

На правах рукописи

ГИКОШВИЛИ Хатуна Ивановна

ВОЛГОГРАД - 2009

Похожие: