Методические рекомендации по проведению практического занятия со студентами
|
Скачать 258.38 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра иммунологии с курсом ДПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению практического занятия со студентами 3 курса специальности 31.05.01. Лечебное дело по учебной дисциплине по выбору «Клиническая иммунология, аллергология» Тема 6. Крапивница. Ангиоотек Тема 7. Аллергодерматозы Занятие 5. Крапивница. Ангиоотек. Аллергодерматозы Обсуждены на заседании кафедры иммунологии с ДПО « 23» февраля 2018 Протокол № 9 г. Ставрополь, 2018 1. Цель: студентам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача. Состоит в формировании знаний об этиологии, клинической классификации, патогенезе развития, клинических проявлениях, диагностике, лечении, профилактике крапивницы, ангиоотека, аллергодерматозов. 2. Формируем компетенции: общепрофессиональных (ОПК): способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9); профессиональных (ПК): готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5); способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8). 3. Учебные вопросы занятия:
4. Материально-техническое обеспечение:
5. Теоретическая часть (аннотация): Крапивница (К) - (L 50.-9) согласно федеральному руководству под крапивницей понимают заболевания, характеризующиеся развитием волдырей и или ангиоотеков. Состояния когда уртикарии являются симптомами других заболеваний (наследственный ангионевротический отек, анафилаксия) к крапивнице не относятся. Эпидемиология – по данным EEACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) крапивница хотя бы однократно встречалась у 25% взрослого населения и у 3% из этих больных перешла в хроническую форму. Распространённость в популяции хронической крапивницы – 0,6%. Большую часть больных составляют женщины среднего возраста. У детей данные разнятся, так как под определение «крапивница» часто попадают другие состояния (вирусные экзантемы, макулопапулезные сыпи при лекарственной аллергии). Считается что в детском возрасте крапивница распространена достаточно широко, но хроническая крапивница встречается реже, чем у взрослых. Классификация. Общепринятой классификации крапивницы нет. По длительности - острая крапивница длительностью до 6 недель и хроническая – более 6 недель. По степени тяжести – EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO/РААКИ - шкала UAS Оценка активности крапивницы. Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла (эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков).
Шкала призвана унифицировать жалобы больного, особенно в случаях оценки состояния при хронической крапивнице. По типу крапивница бывает спонтанная и индуцируемая. Индуцируемая в свою очередь делится на крапивницу, вызванную физическими факторами (холодовая контактная, замедленная крапивница от давления, тепловая контактная, солнечная, дермографическая, вибрационная) и особыми факторами (крапивница физической нагрузки, аквагенная, холинергическая). В Европе отдельно выделяется аллергическая крапивница. Патогенез. Ключевое положение – активация тучной клетки. Основной медиатор при крапивнице – гистамин, важное значение придается в последние годы фактору активации тромбоцитов. Тучная клетка дегранулирует с выбросом медиаторов и цитокинов, которые вызывают местную вазодилатацию, раздражение нервных окончаний, клинически проявляющиеся зудящим волдырем. Причины дегрануляции могут быть различны:
Гистологически крапивница проявляется отеком дермы и дилатацией посткапиллярных венул и лимфатических сосудов. В развитии ангиоотека аналогичные механизмы происходят в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. При развитии уртикарного васкулита к явлениям отека присоединяется периваскулярная инфильтрация и нарушение эндотелиальной адгезии сосуда с участием нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов, но без некроза стенки сосуда. Для IgE-опосредованной крапивницы триггерный фактор – связывание IgE специфического с высокоафинным рецептором Fc-эпсилон на поверхности тучной клетки\базофила и последующая дегрануляция с выбросом медиаторов. Возможна активация тучных клеток продуктами активации комплемента – С3а, С4а, С5а. В классическом пути принимают участи ИК (АГ+IgM, IgG). Активация по альтернативному пути может осуществляться антигенами, липополисахаридами клеток, ядами насекомых, ЛС. В развитии физической крапивницы, при приеме НПВС, сульфаниламидов могут участвовать другие механизмы, но гистамин остается ключевым медиатором при всех уртикарных состояниях. Существуют спорные теории о наличии структурных или функциональных дефектов тучных клеток и базофилов при хронической крапивнице. При аутоиммунной крапивнице (48% от всех хронических крапивниц) образуются антитела к высокоафинному рецептору Fc-эпсилон, взаимодействие с которым приводит к дегрануляции. Анамнез: выясняются обстоятельства появления сыпи, связь с пищей, вирусными инфекциями, приемом лекарственных препаратов (НПВС, ингибиторы АПФ), физическими стимулами. Выясняются предшествующие реакции на терапию, атопический анамнез больного. Физическая крапивница не имеет лабораторных маркеров. Хроническая крапивница часто сочетается с аутоиммунными болезнями (аутоиммунный тиреоидит), вирусными инфекциями (гепатит A, B, ВЭБ, ОРВИ) бактериальными инфекциями (гастрит + Helicobacter pylori), паразитарными инвазиями, неинфекционными хроническими воспалительными процессами (гастрит, рефлюкс эзофагит, холецистит), неспецифической пищевой гиперчувствительностью или атопией, опухолями, системными заболеваниями соединительной ткани, гормональными причинами (опухоли яичников, прием оральных контрацептивов). Аллергическая крапивница занимает 5-6% в структуре общей заболеваемости крапивницей. Аллергическая крапивница обычно развивается у сенсибилизированных больных при попадании аллергена или перекрестно реагирующего антигена напрямую или с пищей. Основные этиологические факторы Пищевые продукты
Лекарственные препараты
Физические факторы
Укусы насекомых
Химические вещества
Клиническая картина. Крапивница характеризуется обратимой в течение 24 часов без следа уртикарной сыпью с зудом или жжением. Уртикарий (волдырь) имеет ряд особенностей – выступает над кожей, в центре отек разных размеров, окруженный эритемой. Ангиоотек при крапивнице – быстро развивающийся отек глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки, сопровождается чувством распирания и болезненности чаще, чем зудом, эритема может отсутствовать. Разрешение в период до 72 часов. Основной медиатор – гистамин. Наследственный ангионевротический отек – всегда развивается без крапивницы, в патогенезе основным медиатором является брадикинин, лабораторно подтверждается снижением C1 компонента комплимента, редко снижение фактора Хагемана. Характеризуется тяжелыми стойкими к традиционной терапии отеками лица, губ, конечностей, абдоминальными болями. Дифференциальный диагноз (EEACI Global atlas of allergy, 2014)
Уртикарный аллергический васкулит (III тип по Кумбсу). Характерные признаки – возраст более 16 лет, появление на коже экзантемы в виде пальпируемой геморрагической сыпи, пятнисто-папулезной сыпи, не проходящей более 24 часов, связь с приемом ЛС, при биопсии – нейтрофилы вокруг венул и артериол. Часто сочетается с системными поражениями – лихорадкой, артралгий, миалгией, головной и абдоминальной болью. После себя традиционно оставляет пигментацию. Часто встречается на ладонях и подошвах. Диагностика - лабораторных тестов специфических для крапивницы нет. При острой крапивнице специфическое аллергологическое обследование не требуется. Физическая крапивница не имеет лабораторных маркеров. При хронической крапивнице обследование направлено на выявление провоцирующего фактора, способного устранить дегрануляцию тучных клеток. Для уточнения этиологии применяется ряд уточняющих тестов. При подозрении на аутоиммунный процесс обычно выполняется внутрикожный тест с аутоиммунной сывороткой. При сочетании крапивницы с атопическими болезнями выполняется аллергообследование, причем внимание уделяется феномену «перекрестной аллергии» (наличие сходных антигенных детерминант у разных аллергенов: береза – яблоки, полынь – арбуз, клещи домашней пыли – креветки), возможно определение мажорных и минорных аллергенов методами Immunocap. Тесты для исключения инфекционных заболеваний (Helicobacter pylory), паразитарной инвазии, атопии, определение гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы, тесты для исключения физической крапивницы (механическое раздражение, УФ облучение, холод), специфические IgE к лекарствам, пищевым продуктам, триптаза, кожная биопсия, D-димер, антинуклеарные антитела, С3/С4 компоненты комплемента, белковые фракции. Терапия крапивницы. Первая линия терапии крапивницы – исключение факторов, вызывающих крапивницу (гипоаллергенная диета, замена ЛС на препарат других групп, устранение физических факторов, решение о терапии хронических инфекций). Гипоаллергенная диета назначается при острых процессах, либо при указании в анамнезе на провоцирующий фактор. Не рекомендовано назначение неспецифической гипоаллергенной диеты более чем на 1 месяц. Показания к госпитализации – ангиоотек гортани с риском асфиксии, анафилактические реакции с крапивницей, крапивница, торпидная к амбулаторному лечению. Препараты первой линии для всех видов крапивницы
Обострения хронической крапивницы и при остром процессе без эффекта на терапии первой линии – возможен короткий курс преднизолона\дексаметазона. Применение препаратов H1-блокаторов 1 поколения не рекомендовано, кроме отдельных случаев. При беременности из антигигстаминных препаратов рекомендован лоратадин. Препараты с низкой доказательностью – кетотифен, кромогликат натрия, зафирлукаст, монотерапия монтелукастом, нифедипин, индометацин – не рекомендованы при крапивнице. Терапия ангиоотека, не связанного с дефицитом комплемента проводится по общим принципам терапии острой крапивницы. Начинают с не седативных H1-блокаторов в возрастных дозах. В случае локальных нетяжелых форм рекомендовано начинать с пероральных форм. При неээфективности возможно введение преднизолона 30-60 мг и дексаметазона 4-8 мг на сроки 3–10 сут. При отеках, нарушающих функцию внешнего дыхания, применяется адреналин. </20> |
Похожие:
 |
Методические рекомендации по проведению практического занятия со студентами Состоит в формировании знаний об основах иммунотропной терапии, видах иммуномодуляторов, а также о вакцинальном процессе, национальном... |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации для студента по проведению практического... Методические рекомендации разработаны на основе Федерального государственного стандарта среднего профессионального образования по... |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями |
 |
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей с иммунодефицитными состояниями |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми, больными инфекционными заболеваниями, на дому |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... ... |
|
Методические рекомендации студентам по проведению практического занятия... ... |
|
Методические рекомендации для преподавателей по проведению практического... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет»... |
|
Методические рекомендации по проведению практического занятия (для... ... |
|
Методические рекомендации практического обучения для студентов специальности... З 381 Методические рекомендации практического обучения. Омск: ноу спо «Омский гуманитарный колледж», 2013. – 88 с |
|
Методическая разработка практического занятия для преподавателя.... Волгоградский государственный медицинский университет кафедра педиатрии и неонатологии фув |
|
Методические рекомендации для преподавателей Уфа 2015 г. Тема практического занятия Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский... |
|
Методическая разработка практического занятия по пм: «Младшая медицинская... На рецензию представлена методическая разработка практического занятия на тему «Медикаментозное лечение в сестринской практике»,... |
|
Методические рекомендации по выполнению внеаудиторной самостоятельной... Методические рекомендации предназначены для обучающихся независимо от их профиля |