Профилактика спаечной болезни при хирургическом лечении злокачественных опухолей органов живота
|
Скачать 0.68 Mb.
|
|
На правах рукописи ГАСАНОВ Нуцалхан Гаджиевич ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ярема Иван Васильевич Официальные оппоненты: ИВАНОВ Петр Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы; ЛОБАКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, руководитель отделения абдоминальной хирургии; АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии. Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. Защита состоится “ 2 ” октября 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан “ ” __________ 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшной полости является широко распространенным заболеванием во всем мире. В последние годы с расширением спектра и объема оперативных вмешательств у онкологических больных отмечается неуклонный рост частоты спаечной болезни брюшины и ее различных осложнений (Сельчук В.Ю., 2003; Вербицкий Д.А., 2004; Шуркалин Б.К., 2006; Кригер А.Г. и соавт., 2005; Dizerega G.S., 1997; Diamond M.P. et al., 2004). С тех времен, когда в широкую хирургическую практику были внедрены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной болезни брюшины не теряет своей актуальности и по настоящее время (Луцевич Э.В., 2004; Петров В.П., 2005). Она часто встречается у пациентов молодого и трудоспособного возраста, стремящихся вести активный образ жизни. Пациенты вынуждены соблюдать строгую диету, частые обострения спаечной болезни брюшины, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Колобов С.В., 2006; Diamond M.P., 2004). Постоянно публикуемые статьи в периодической научной литературе с предложениями по профилактике и лечению спаечных процессов брюшной полости и малого таза, ежегодные обсуждения данной проблемы на съездах и конференциях специалистами разных профилей, новейшие разработки фармакоиндустрии в этой области (Seprafilm (Genzym Corporation, USA), INTERCEED™ Barrier (Johnson & Johnson), Oxiplex (FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA) говорят о непреходящем интересе к проблеме адгезиогенеза (Ярема И.В., 2010). Консервативные способы лечения спаечной болезни малоэффективны (Дронов А.Ф. и соавт., 1999). Рецидивы спаечной болезни отмечаются в 20% случаев после 10 лет от момента оперативного вмешательства (Двойников С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Korell M., Dizerega G.S., 1997; Ellis H., 2007). Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза (Mathias G. et al., 2006). От 20-74% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt E., 1999; Diamond M.P. et al., 2005). Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при данном осложнении по-прежнему остается на высоком уровне (5-10%) и не имеет тенденции к снижению (Двойников С.Ю., 2003; Елистратова Е.Е., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Menzies D., 2003; Vrijland W.W. et al., 2006). Оперативные вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости не исключают возможность рецидива, а порой являются стимулирующим фактором спайкообразования (Глушенко И.А. и соавт., 2003; Китаев А.В. и соавт., 2005). При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, что увеличивает количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; Dizerega G.S., 2001). В США по поводу спаечной болезни в 2008 году насчитывалось около 290 000 случаев госпитализации, а экономические затраты составляли порядка 1,5 млрд долларов в год (Ray N.F., Denton, 2009). В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят к выводу, что одним из основных звеньев спайкообразования являются измененная иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт., 2002; Montz F.J., Orita H., Chung D.R., 2002; Holsti M.A. et al., 2004). Известно, что для развития и исхода репаративного процесса после оперативного вмешательства первостепенное значение имеет локальная реакция клеток воспаления и состояние местного звена иммунитета, контролирующего дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регулирующих их активность. Однако закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не изученными (Рымашевский В.К., 1981; Шапошников Ю.Г., 1981; Вялов С.Л., 1999; Жеребина М.Ю., 2003; Анцупова В.С., 2006). В последние годы патогенетический поиск методов профилактики и воздействия на спаечный процесс проводится среди препаратов, воздействующих на иммунобиологическую реактивность организма. Однако комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локально-воспалительный процесс (Магомедов М.А., 2003; Анцупова В.С., 2006; Томашев П.Н., 2007). Теоретически обосновано было применение стероидов, но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Арсланян К.Н., 1991; Воробьев А.В., 2003; Турлай Д.М., 2010; Kishimoto T., Akira S., 2002). Однако при достаточно известной эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни (Яковенко И.Ю., 2012). Данные обстоятельства послужили основой для проведения научных исследований, определили цель и задачи настоящей диссертации. Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства путем профилактики спаечной болезни, посредством применения во время операции и в раннем послеоперационном периоде пролонгированной локальной внутрибрюшной и эндолимфатической иммуносупрессии. Задачи исследования
Научная новизна Впервые применена методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии (ЛВПИ) в комбинации с эндолимфатической иммусупрессией для профилактики адгезивных процессов у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано комплексное влияние антиметаболитов на патогенетическую цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Дана клиническая оценка противоспаечного действия препарата – антиметаболита пиримидинового ряда – 5-FU и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии в комбинации с эндолимфатической иммуносупрессией сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Определен индекс качества жизни у больных, оперированных по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Практическая значимость Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса брюшной полости, и определена их значимость при проведении локальной внутрибрюшной пролонгированной и эндолимфатической иммуносупрессии. Предложен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни. Определен индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет вести за ними более тщательное диспансерное наблюдение. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в отделениях онкохирургии и хирургии городской клинической больницы № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, а также на кафедре производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на: II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала, 2003; научно-практической конференции «Новые технологии в Дагестане», Махачкала, 2004; I конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006; Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008; IV Съезде лимфологов, Москва, 2011; итоговой конференции НИМСИ, Москва, 2012; научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова., Москва, 2012 г. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ 14 июня 2012 года. Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы с 157 отечественными и 169 иностранными источниками. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 15 диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. Экспериментальная часть работы выполнена на 60 крысах линии Wistar, самцах, весом 180-240 г. В процессе работы клинически обследовано 320 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу различной онкологической патологии, находившихся на лечении на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России с 2001 по 2011 гг. Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа – 80 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, которым с целью профилактики спаечной болезни проведено лечение с применением пролонгированного внутрибрюшного введения 5-фторурацила; II группа – 80 оперированных пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде была проведена профилактика спаечной болезни путем эндолимфатической терапии глюкокортикоидами; III группа – 160 подобных оперированных пациентов (50%), которым применялись стандартные меры по профилактике спаечной болезни. Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, АЧТВ, МНО, глюкоза крови, группа крови, резус-фактор), так и инструментальных методик, таких как ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиография, рентгенография легких. По показаниям выполнялись специальные исследования: компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ирригоскопия, выделительная урография, гастроскопия, колоноскопия, пациентам с онкологической патологией определялись уровни онкомаркеров в крови. У всех пациентов получено письменное информированное согласие на проведение лечения. Диагноз и показания к оперативному лечению определялись на основании анамнеза, клинической картины и диагностических данных. В возрасте до 39 лет было 6 человек (1,9%), 40-49 лет – 17 (5,3%), 50-59 лет – 57 (17,8%); 60-69 лет – 118 (36,9%), старше 70 лет – 122 человека (38,1%) (табл. 1). |
Похожие:
 |
Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 10. Болезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация, реабилитация, профилактика... |
|
Тесты промежуточной аттестации ординаторов по специальности «Гастроэнтерология»... Какие препараты наиболее эффективны при лечении язвенной болезни, обусловленной инфицированием Helicobacter pylori ? |
|
45 санитарно-гигиенический режим в перевязочных и операционном блоке.... Устройство, оборудование, оснащение и организация работы хирургического отделения. Профилактика внутрибольничных инфекций 8 |
|
Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике |
|
Общие методические указания по изучению дисциплин: «Эпизоотология... Эпизоотология и инфекционные болезни животных. Инфекционные болезни и организация противоэпизоотических мероприятий: Метод указания... |
|
Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии... |
 |
Мария Дорош Болезни овец и коз Купить книгу "Болезни овец и коз" у автора Дорош Мария Введение Внутренние причины развития болезни – наследственные качества и конституциональные особенности животных, приводящие к развитию уродств... |
|
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих лечебную помощь больным вич-инфекцией,... |
|
Профилактика рака возможна! Возбудитель рака открыт ? Ростов-на-Дону Узнаете и о том, что рак, инфаркт, инсульт — это всего лишь последние стадии трихомоноза. И вы убедитесь, что способны остановить... |
|
Приказ Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря 0-iv стадии (обследование... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной... Примерный перечень лекарственных веществ, отпускаемых в аптечной сети по рецепту врача |
|
ImmunoComb® Этот набор разработан для определения титров IgG антител к инфекционной бурсальной болезни (ибд), болезни Ньюкасла (НД) и вирусному... |
|
Профилактика и лечение гриппа и орви профилактика заболеваний у детей. Советы Комаровского Профилактика и лечение гриппа и орви становится достаточно острым вопросом особенно в осенне-зимний период. Обратим внимание на советы... |
|
Соли и грязей мертвого моря в лечении хронических заболеваний половых органов у женщин и мужчин Руководство предназначено для практических врачей акушеров-гинекологов и физиотерапевтов, работающих в условиях поликлиник, женских... |
|
«Количественная оценка локальной сократимости миокарда при ишемической... Гусевой Олесей Андреевной на тему: «Количественная оценка локальной сократимости миокарда при ишемической болезни сердца» по специальности:... |