Клиническая и инструментальная диагностика при синдроме центрального гемипареза постинсультного генеза
Синдром центрального гемипареза у пациента с поражением нервной системы ставится на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования [8]. Жалобы и анамнез. Центральной частью в выявлении синдрома гемипареза является описание симптомов, проявляющихся при выполнении движений в руке и при ходьбе: ограничение активных и/или пассивных движений в одноименных конечностях, снижение мышечной силы в одноименных конечностях, «неловкость» при движении одноименных конечностей, нарушение функции стояния и/или ходьбы – неустойчивость при стоянии и/или ходьбе, необходимость в опоре, «подволакивание» ноги при ходьбе. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции ходьбы и влияющие на выбор методов реабилитации.
Клиническое обследование двигательной и координаторной сфер включает: осмотр мышц, для центрального пареза не характерно развитие атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, оценку амплитуды активных движений последовательно в суставах верхних и нижних конечностей, оценку пассивных движений только в тех суставах, где ограничены активные, для исключения суставных контрактур, оценку силы мышц для определения степени пареза, последовательно во всех группах при активном сопротивлении больного по Шестибальной шкале [сила рекомендаций А], оценку мышечного тонуса ручным способом для дифференциального диагноза с периферическим парезом, для выявления наличия спастичности, дополнительно ограничивающей двигательную функцию; может применяться модифицированная шкала Ашворта [сила рекомендаций А], оценку сухожильных рефлексов, патологических рефлексов, выявление клонусов, защитных рефлексов, патологических синкинезий. Могут быть использованы следующие шкалы: оценка функции ходьбы и риска падения с использованием шкалы Dinamic Gait Index (DGI) [сила рекомендаций А], оценка состояния равновесия с использованием шкалы Berg Balance Scale (BBS) [сила рекомендаций А], оценка нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений с применением шкалы Functional Independece Measure (FIM) [сила рекомендаций А, не прошла валидизацию на русском языке], субъективная оценка страха падений с использованием шкалы Falls Efficacy Scale (FES) [сила рекомендаций B].
По результатам клинико-анамнестического исследования можно выявить отягчающие признаки, которые влияют на нейрореабилитацию: спастичность, нейропатический болевой синдром, сформированный в результате поражения структур нервной системы (талямус, задние рога спинного мозга и т.д.), боль в плече, интеллектуально-мнестические нарушения умеренной степени и более, зрительно-пространственные нарушения, эпилепсия, отягощенный анамнез по фоновой и/или сопутствующей патологии. Предиктором хорошего восстановления ходьбы является наличие равновесия в положении сидя к концу первой недели заболевания.
Методы объективной оценки ходьбы можно разделить по виду регистрируемых данных: временные характеристики ходьбы, часто представлены подометрией с использованием различных контактных дорожек, стелек, обуви с закрепленными на них пьезодатчиками, акселерометрическими датчиками и др., позволяют оценить темпоритмовые параметры (время шага, время цикла шага, косвенно – длина шага и цикла шага, время двойной опоры, время одиночной опоры, скорость ходьбы, ритм ходьбы); регистрация кинематических характеристик: углы движений в суставах и сегментах тела, перемещение их в пространстве и др. Для этой цели, в настоящее время, используются два вида систем: видеоанализа и безплатформенные инерционные сенсоры; динамические параметры регистрируются специальными динамометрическими платформами в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях; функциональная электромиография – это поверхностная ЭМГ, которая регистрируется с различных мышц во время ходьбы для оценки правильности автоматизма их работы и включения в нужные периоды ЦШ; методы, позволяющие исследовать различные пространственные параметры – ихнография контактными и лазерными методами, которые часто сочетаются с регистрацией временных характеристик (лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы, метод оценки следов). На сегодняшний день существует один «золотой стандарт» объективной оценки функции ходьбы – это профессиональные комплексы видеоанализа движений, синхронизированные с динамометрическими платформами и многоканальным ЭМГ регистратором [5]. В клинической практике для объективной оценки состояния статического равновесия чаще всего применяются различные варианты стабилометрических платформ [5, 9].
По результатам клинического и инструментального обследования можно выделить несколько типичных клинических моделей пациентов с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта. Модель А - пациент с легким или умеренным гемипарезом, может самостоятельно стоять и ходить без дополнительной опоры. Соответствует II группе (низкий риск падения) по данным DGI и III группе (низкий риск падений, самостоятельное передвижение без опоры) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 0 до 2, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 52 до 91. Модель B – пациент с умеренным или выраженным гемипарезом: B1 - может самостоятельно стоять, ходить самостоятельно или с опорой на трость. Соответствует II группе (низкий риск падения) по данным DGI при ходьбе с тростью или I группе (высокий риск падения) при ходьбе без опоры, II группе (ходьба с поддержкой) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 2 до 3, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 39 до 52. B2 - может самостоятельно стоять, ходить с опорой на трость или ходунки. Соответствует I группе (высокий риск падения) по данным DGI при ходьбе с тростью и II группе (ходьба с поддержкой) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 2 до 3, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 26 до 39. Модель C – пациент с грубым гемипарезом. Очень часто в эту категорию попадают пациенты с комплексом отягчающих симптомов, а не только со снижением мышечной силы (значительные чувствительные расстройства, спастичность, контрактуры). Может вставать сам или с поддержкой, стоит с поддержкой, перемещается с двухсторонней поддержкой и в инвалидном кресле. Соответствует I группе (высокий риск падения) по данным DGI и I группе (перемещение в кресле) по данным BBS, по шкале Ашворта балл может составлять от 3 до 4, суммарный бал в разделе двигательной активности FIM составляет от 13 до 26.
Также, по результатам осмотра, можно выявить «типичные проблемы» нарушения ходьбы у пациентов с синдромом центрального гемипареза: нарушения, связанные со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе опоры на паретичную ногу: плохой контроль положения тазобедренного сустава - при переносе веса на паретичную ногу происходит ретракция и/или латеральное смещение области тазобедренного сустава, плохой контроль коленного сустава - в фазе середины опоры коленный сустав не удерживается в положении разгибания и/или находится в положении гиперэкстензии (рекурвации), нестабильность голеностопного сустава, отсутствие переката с пятки на носок, продвижение тела вперед за счет наклона; Нарушения, связанные со слабостью мышц и/или недостаточным контролем за движением в фазе переноса паретичной ноги: продвижение ноги вперед осуществляется за счет ротации и/или элевации таза, недостаточное сгибание колена, провисание/подошвенное сгибание стопы (причины: неактивность перонеальной группы, укорочение икроножной мышцы), эквино-варусное положение стопы, «тройное укорочение»; Нарушения ходьбы, связанные с изменением восприятия пространства: синдром притягивания (Pull-syndrome), синдром отталкивания (Push-syndrome)
Необходимо отметить, что конечной целью реабилитации при нарушениях функции ходьбы является достижение возможности максимально свободного перемещения с минимальным риском падений.
|
