Утверждено
Приказом МЗ ДНР № от
Министр здравоохранения ДНР В.В. Кучковой
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
Донецк 2016 год
І.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1.Название унифицированного клинического протокола.
Оказание Медицинской помощи при инфекционном эндокардите.
1.2.Диагноз. Коды МКБ-10:
I.33.0-Острый и подострый инфекционные эндокардиты:
бактериальный;
инфекционный без детального уточнения;
медленно текущий;
злокачественный;
септический;
язвенный.
Для идентификации инфекционного агента используют дополнительный код (595-596) перечня бактериальных, вирусных и других инфекционных агентов. Эти
рубрики не используются при первичном кодировании
заболевания. Они предназначены для использования
в качестве дополнительных кодов, когда целесообразно
идентифицировать возбудителей болезней, классифицированных в других рубриках.
1.3.Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с инфекционным эндокардитом; уменьшение смертности и инвалидности вследствие этого заболевания, улучшение качества жизни пациентов.
1.4.Протокол предназначен для применения в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики. Разработан для специалистов экстренной медицинской помощи, врачей УЗ всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, включая специализированные отделения любых форм собственности.
1.5.Дата разработки протокола: сентябрь 2016 года.
1.6.Дата следующего пересмотра: сентябрь 2020 года.
1.7.Список разработчиков протокола:
Дядык Александр Иванович-д.мед.н., профессор, Лауреат Государственной премии Украины, Заслуженный Деятель Науки и Техники Украины, Действительный член Украинского Научного Общества Кардиологов и его Рабочих Групп по Сердечной Недостаточности и Артериальной Гипертензии, Ассоциаций Нефрологов и Ревматологов Украины, Интернациональной Ассоциации Гипертензии, Европейской Кардиологической Ассоциации, Европейской Ассоциации Нефрологов, диализа и трансплантации, Интернациональной Ассоциации нефрологов; заведующий кафедрой терапии и ФИПО Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.
Игнатенко Григорий Анатольевич–Член-корр. НАМН Украины, Заслуженный Деятель Науки и Техники, Лауреат государственной премии Украины, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической и внутренней медицины Донецкого медицинского университета имени М.Горького.
Багрий Андрей Эдуардович-д.м.н., профессор кафедры терапии и ФИПО ДОНМУ, действительный член Украинского научного общества кардиологов и его Рабочих Групп по Сердечной Недостаточности, Артериальной Гипертензии, Метаболическому Синдрому, Сахарному Диабету и Предиабету, Ассоциации Нефрологов Украины, Европейской Кардиологической Ассоциации и ее Рабочей Группы по Сердечной Недостаточности, Европейской Ассоциации Нефрологов, Диализа, Трансплантации.
Ватутин Николай Тихонович–д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой догоспитальной терапии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького, заведующий отделом кардиологии и кардиохирургии ИНВХ имени В.К. Гусака.
Мухин Игорь Витальевич-д.мед.наук, профессор кафедры пропедевтической и внутренней медицины Донецкого медицинского университета имени М.Горького.
Кузнецов Александр Сергеевич-заведующий кардиохирургическим отделением ДоКТМО, Республиканский внештатный кардиохирург, д. мед. наук, профессор.
Бондаренко Сергей Викторович–главный врач Республиканского Центра Экстренной медицинской помощи и медицинских катастроф.
Жуков Константин Викторович-к мед.н. ,кардиолог Республиканского Центра Экстренной медицинской помощи и медицинских катастроф.
Ракитов Борис Леонидович-заведующий отделением неотложной кардиологии ДоКТМО, к.мед.н., доцент кафедры пропедевтической и внутренней медицины Донецкого медицинского университета имени М.Горького.
Столика Олег Игоревич–заведующий отделением неотложной кардиологии ИНВХ им. В.К. Гусака.
Шумеева Александра Аркадиевна-главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы.
Туманова Светлана Викторовна–заведующая кардиологическим отделением ДоКТМО для пострадавших на ЧАЭС и при боевых действиях,Республиканский внештатный терапевт, к.мед.н., доцент кафедры пропедевтической и внутренней медицины Донецкого медицинского университета имени М.Горького.
Рыбалко Галина Семеновна–заведующая кардиологическим диспансерным отделением ДоКТМО, Республиканский внештатный кардиолог, к.мед.н., доцент кафедры пропедевтической и внутренней медицины Донецкого медицинского университета имени М. Горького, Заслуженный врач Украины.
II.ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) Медицинской помощи «Инфекционный эндокардит», разработан с учетом современных требований доказательной медицины, рассматривает особенности проведения диагностики и лечения инфекционного эндокардита в Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности видов Медицинской помощи.
В соответствии с лицензионными требованиями и стандартами аккредитации в УЗ должнен быть Локальный протокол Медицинской помощи (ЛПМП), что определяет взаимодействие структурных подразделений УЗ, медицинского персонала и т.д. (локальный уровень).
Особенности процесса оказания медицинской помощи.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сепсиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, эмболических и других осложнений.
ИЭ-заболевание, которое может проявляться по - разному в зависимости от первого вовлеченного органа, фоновой болезни сердца (если есть), возбудителя, наличия или отсутствия осложнений, а также особенностей пациента. Клинические симптомы могут относиться к сердечной, ревматологической, инфекционной, неврологической и другой патологии.
Необходим высокий уровень квалификации врачей различных специальностей, включая кардиологов, хирургов сердечно-сосудистых, инфекционистов, нейрохирургов, неврологов.
Большая часть пациентов с ИЭ нуждается в хирургическом вмешательстве. Обсуждение тактики лечения с хирургами считается обязательным во всех случаях ИЭ.
В случае бактериемии, повреждения эндокарда и имеющихся нарушений в иммунной защите организма ИЭ может развиваться при следующих состояниях:
интоксикация;
пожилой и старческий возраст;
наркомания;
алкоголизм;
прием иммунодепрессантов (глюкокортикостероиды, цитостатики);
длительно стоящие катетеры центральных вен;
сахарный диабет;
ВИЧ-инфекция;
солидные опухоли;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
трансплантация органов;
инфицированные кожные заболевания;
программный гемодиализ;
медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстом кишечнике.
Раннее выявление и лечение ИЭ позволяет замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить смертность, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов.
III.ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
3.1.ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ (АМБУЛАТОРНАЯ) МЕДИЦИСКАЯ ПОМОЩЬ.
3.1.1.Организация оказания Медицинской помощи.
Положения протокола:
1.При обращении пациента с подозрением на не осложненный ИЭ в УЗ, оказывающие первичную или вторичную амбулаторную медицинскую помощь, необходимо направить больного для подтверждения диагноза и назначения комплексного лечения в УЗ третичного уровня (если есть возможность), при отсутствии возможности–в УЗ, оказывающее вторичную стационарную медицинскую помощь).
2.При осложненном ИЭ (с острой сердечной недостаточностью, жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца, абцессом, эмболическими или неврологическими осложнениями) предоставляется неотложная Медицинская помощь бригадами экстренной Медицинской помощи с обеспечением срочной госпитализации в отделения УЗ третичного уровня. При отсутствии возможности–в УЗ, оказывающее вторичную стационарную медицинскую помощь).
3.Необходимо проведение диспансерного наблюдения за всеми пациентами после перенесенного ИЭ.
4.Необходимо проведение мероприятий по первичной профилактике ИЭ и предупреждению развития рецидивов заболевания.
Обоснование:
Доказано, что своевременная госпитализация и начатое лечение пациента с ИЭ, уменьшает частоту возникновения осложнений, снижает смертность от данного заболевания. Проведение мероприятий по первичной профилактике уменьшает частоту возникновения ИЭ и его рецидивов.
3.1.2.Первичная профилактика.
Положения протокола:
Первичная профилактика ИЭ рассматривается с позиции раннего выявления факторов риска, заболеваний или состояний, которые могут привести к развитию ИЭ. Выделяют специфическую (антибиотикотерапию) и не специфическую профилактику. Специфическая профилактика проводится только пациентам с высоким риском возникновения ИЭ при выполнении вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией.
Обоснование:
Ранее выявление факторов и степени риска, своевременная первичная профилактика развития ИЭ способствуют уменьшению вероятности возникновения заболевания, снижению смертности и инвалидизации.
Необходимые действия.
Обязательные:
1.Выявление возможных факторов, которые могут приводить к развитию ИЭ.
2.Специфическая (антибиотикотерапия) профилактика у пациентов с высоким риском развития ИЭ.
Состояния, при которых имеется высокий риск развития ИЭ и которые требуют АБП при выполнении процедур, ассоциированных с высоким риском бактериемии
Рекомендации
АБП должна проводиться у пациентов с высоким риском возникновения ИЭ при:
–установке клапанных протезов или протезных материалов, используемых для клапанной коррекции;
–эпизодах ИЭ в анамнезе;
–наличии врожденных пороков сердца (ВПС):
ВПС «синего» типа;
ВПС, корригированных с помощью протезного материала (хирургически или чрескожно), в течение 6 месяцев после процедуры либо пожизненно при наличии остаточных дефектов резидуального шунта или клапанной регургитации.
|
КР
|
УД
|
IIa
|
C
|
Профилактика антибиотиками не рекомендуется при всех других формах клапанной или врожденной патологии сердца
|
III
|
|
Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в
соответствии с видом медицинских вмешательств
Рекомендации
|
КР
|
УД
|
Стоматологические процедуры
|
|
|
АБП показана при проведении манипуляций на десне или периапикальной области зубов, а также при повреждении слизистой оболочки полости рта
|
IIa
|
С
|
АБП не рекомендована при местной анестезии неинфицированных тканей, лечении поверхностного кариеса, удалении швов, зубной рентгенодиагностике, установке и коррекции съемных протезов или брекетов, выпадении молочных зубов, травме губ и слизистой рта
|
III
|
С
|
Вмешательства на дыхательном тракте
|
|
|
АБП не показана при медицинских вмешательствах на дыхательном тракте, включая бронхоскопию или ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию
|
III
|
С
|
Процедуры на желудочно-кишечном и мочеполовом тракте, чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ)
|
|
|
АБП не рекомендована при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах (как естественным путем, так и при кесаревом сечении) или чреспищеводной ЭхоКГ
|
III
|
С
|
Манипуляции на коже и мягких тканях
|
|
|
АБП при этих процедурах не назначается
|
III
|
С
|
АБП при нестоматологических вмешательствах (процедуры на дыхательном, желудочно-кишечном, мочеполовом тракте, мягких тканях, опорнодвигательном аппарате) оправдана лишь при выявлении очагов инфекции.
2.1.При стоматологических процедурах:
Основной целью АБП ИЭ при стоматологических процедурах у лиц с высоким риском его возникновения является эрадикация стрептококка ротовой полости.
Рекомендации по АБП ИЭ при проведении стоматологических
манипуляций у
пациентов высокого риска
Ситуация
|
Антибиотик
|
Однократная доза за 30-60 мин до процедуры
|
|
|
2 г перорально или в/в
600 мг перорально или в/в
|
Аллергия на пенициллин или ампициллин отсутствует
|
Амоксициллин или ампициллин*
|
Есть аллергия на пенициллин или ампициллин
|
Клиндамицин
|
*Альтернатива амоксициллину или ампициллину – цефалексин 2 г (50 мг/кг для детей) внутривенно, цефазолин или цефтриаксон 1 г (50 мг/кг для детей) внутривенно. Цефалоспорины не должны использоваться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком или крапивницей после применения пенициллина и ампициллина в связи с перекрестной чувствительностью.
|
