Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
ТЕМА: ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВОСТОМАТИТ ВЕНСАНА. Продолжительность занятия __ мин. 1. Научно-методическое обоснование темы: Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана может протекать как самостоятельное заболевание, а также осложнять течение тяжелых заболеваний, таких, как лейкоз, агранулоцитоз, лучевая болезнь, декомпенсированное течение общесоматических заболеваний, других воспалительных заболеваний полости рта. Поэтому так важно знать особенности клиники и диагностики данного заболевания. 2. Цель занятия: Овладеть методами диагностики, дифференциальной диагностики и лечения стоматита Венсана. В результате освоения темы занятия студент должен: Знать: различные проявления в полости рта при язвенно-некротическом гингивостоматите Венсана. Уметь: выбирать различные методики диагностики при язвенно-некротическом гингивостоматите Венсана. Владеть: методиками лечения при язвенно-некротическом гингивостоматите Венсана. 3. Контрольные вопросы: 1. Этиология и патогенез язвенно-некротического стоматита Венсана. 2. Особенности клиники стоматита Венсана. 3. Диагностика язвенно-некротического стоматита. 4. Лабораторные методы диагностики, их роль в прогнозировании исходов заболевания. 5. Дифференциальная диагностика стоматита Венсана. 6. Прогноз и профилактика при язвенно-некротическом стоматите. 4.Аннотация: Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана - это острое инфекционное заболевание, вызываемое двумя группами микроорганизмов: веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. Фузобактерии и спирохеты Венсана являются условно -патогенными и обнаруживаются у здоровых людей в пародонтальных карманах, под капюшоном при полуретенции зубов мудрости. Развитие симбиоза флоры в малодоступных участках определяется прежде всего анаэробным характером ее функционирования. При наличии благоприятных условий их количество увеличивается и они приобретают патогенные свойства. Решающую роль в активизации фузоспириллярного симбиоза играет снижение сопротивляемости организма вследствие переохлаждения, гиповитаминоза, стресса, переутомления, перенесенных тяжелых заболеваний, неполноценного питания и других факторов. Важное значение имеет неблагоприятное состояние полости рта: кариозные зубы, зубной налет и камень, травма слизистой протезами, неудовлетворительный гигиенический уход. Заболевание встречается преимущественно у лиц молодого возраста, чаще у мужчин, в осенне-весенние периоды. Клиника. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38°С и выше, появляются боли в полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Появляется кровоточивость десен, усиливается слюноотделение, появляется гнилостный запах изо рта. Нарастают явления интоксикации: больной бледен, кожа лица имеет серый оттенок, нарастает слабость, увеличиваются региональные лимфатические узлы. В тяжелых случаях температура тела падает ниже 36°С (как показатель низкой резистентности организма). В полости рта некротический процесс начинается на десне, затем может перейти на другие участки слизистой щеки, ретромолярную область, с образованием обширных, глубоких язв. Десневой край и язвы покрыты толстым слоем некротического налета серо-зеленого цвета со зловонным гнилостным запахом, после удаления которого обнажается рыхлое кровоточащее дно. При генерализации процесс может распространятся и на подлежащую костную ткань. Диагностика язвенно-некротического гингивостоматита обычно затруднений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят цитологическое и бактериоскопическое исследование соскобов с язв. В начале заболевания отмечается обилие бесструктурных масс, эритроцитов (вследствие повреждения сосудов). В поверхностных слоях обнаруживают наряду с обычной микрофлорой, обилие спирохет и фузобактерий, а в глубоких слоях - почти чистые культуры фузобактерий и спирохет. В стадии заживления появляются фагоцитирующие нейтрофилы, много гистиоцитов, пласты молодых эпителиальных клеток. Дифференциальная диагностика: прежде всего необходимо дифференцировать с язвенными поражениями при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз), отравлении ртутью, цинге, аллергических заболеваниях, вторичном сифилисе, СПИДе. Для исключения ошибок, во всех случаях язвенного стоматита следует тщательно собирать анамнез. Проводить исследование крови (развернутый клинический анализ), реакции на сифилис, анализ мочи на содержание ртути необходимо при нарастании клинических явлений или неэффективности проводимого лечения. Лечение язвенно-некротического гингивостоматита проводится с учетом общего состояния организма, тяжести течения и локализации процесса. Осуществляется местное и общее этиотропное и симптоматическое лечение. Местное лечение проводится под аппликационной анестезией, так как проведение инъекционной анестезии чревато дополнительной травматизацией и генерализацией инфекции в глубине тканей и развитием осложнения (учитывая анаэробный характер возбудителей заболевания). В качестве анестетиков используют препараты с минимальным аллергезирующим действием, т.к. сенсибилизация в патогенезе стоматита Венсана играет несомненную роль (10% взвесь анестезина в глицерине, 5% пиромекаиновая мазь и пр.). Для удаления некротического налета используют аппликации растворов протеолитических ферментов (0,02% р-р трипсина, химопсина и пр.) и ватные тампоны, пропитанные растворами антисептиков (3% р-р перекиси водорода, перманганата калия 1:5000, 0,02% р-р фурацилина, р-ры хлорамина 0,5-1 %, р-р хлоргексидина 0,06%, 1% р-р димексида, 4% р-р прополиса, 8-10 кап. на стакан воды и др.). С учетом уже вышеизложенного грубое удаление налета с помощью экскаватора или скальпеля не рекомендуется. После удаления налета полость рта, особенно межзубные промежутки и подкапюшонные пространства, тщательно промывают теми же антисептиками, лучше струей под давлением. Для воздействия на микрофлору пораженные участки припудривают антибактериальными препаратами патогенетического действия - порошком трихопола (метронидазолом, клионом, флагилом), новарсенолом или взвесью осарсола в масле 8 -10 %. Внутрь назначают большие дозы аскорбиновой кислоты с рутином, жаропонижающие средства, десенсибилизирующие (димедрол 0,05х2 раза в сутки, супрастин по 0,025х2 раза в сутки, тавегил 0,001х2 р. в сутки, фенкарол 0,025х2-3 раза в день и др.). В тяжелых случаях в условиях стационара назначают антибиотики широкого спектра действия, обильное питье, дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, глюкоза), щадящую полноценную диету. При правильно проводимом лечении (тщательное снятие некротического налета и создание условий для аэрации поверхности резко угнетает рост микрофлоры) улучшение наступает уже на следующий день. С началом эпителизации показано применение препаратов, ускоряющих заживление (10% метилурациловая мазь, мази с прополисом, маслянные растворы вит. А и Е и т.п.). После стихания острых воспалительных явлений проводится расширенная санация полости рта. Заболевание может рецидивировать. Причиной рецидива может быть не санированная полость рта, неудовлетворительный гигиенический уход. Наличие серьезных общих заболеваний значительно ухудшает прогноз выздоровления. Такие пациенты должны находиться на диспансерном учете и осматриваться не реже одного раза в год, причем первый осмотр должен быть проведен через 1 -2 месяца после случая рецидива. 5. Домашнее задание: 1. Написать анализ крови больного язвенно-некротическим стоматитом. 2. Составить таблицу дифференциальной диагностики стоматита Венсана. 3. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения стоматита Венсана. 6. Литература: 1. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.- М: Медицина, 1991.- С. 141 -146. 2. Заболевания слизистой оболочки полости ртам. Уч. пособие под ред. Лукиных Л.М. - Н. Новгород, 1993.- С. 184 -185. 7. УЧЕБНЫЕ задачи: 1. Больной 23 лет, обратился с жалобами на резкую болезненность десен, кровоточивость, неприятный запах изо рта, слабость, повышение температуры. Заболел два дня назад после «резкого переохлаждения». Об-но: Десна гиперемирована, отечна, десневые сосочки и край десны некротизированны, покрыты грязно-серым налетом. На зубах обилие мягкого налета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации. Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2. Больной Л., 32 лет, жалуется на боли в полости рта, особенно при приеме пищи, ухудшение общего состояния. Температура тела 37,9°С. Заболел впервые. Заболевание началось остро 2 дня назад. Об-но: на слизистой оболочке щеки в ретромолярной области справа определяется участок изъязвления 2х3 см, покрытый грязно- серым налетом, резко болезненный при пальпации. Слизистая десны гиперемированна, отечна, межзубные сосочки некротизированны. При микроскопии соскоба с поверхности язвы обнаружены эритроциты, кокки, веретенообразные палочки и спирохеты в большом количестве. Поставьте предварительный диагноз. Подтвердите его с учетом данных объективного обследования и результатов микроскопии. Какие мероприятия необходимо провести в первое посещение? 3. Больной И., 22 лет, обратился с жалобами на боли при приеме пищи, кровоточивость десен, появившиеся неделю назад. Пациент работает грузчиком при этом много курит, зубы чистит нерегулярно, страдает хроническим гастритом. Об-но: слизистая десны гиперемирована, отечна, десневой край некротизирован, на зубах большое количество мягкого налета. Поставьте предположительный диагноз. Наметьте план обследования с целью дифференциальной диагностики данного заболевания. Занятие №4 ТЕМА: ХРАС ЭРИТЕМАТОЗ. Продолжительность занятия __ мин. 1. Научно-методическое обоснование темы: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта, длительно текущее, с трудом поддающееся лечению. Поэтому знание причин возникновения, особенностей лечения и профилактики ХРАС необходимо врачу-стоматологу. Красная волчанка или эритематоз относится к группе коллагенозов (в целом приводящим к тяжелым поражениям органов и систем организма) довольно часто встречается на красной кайме губ и в полости рта. При сочетанном поражении кожного покрова и слизистых оболочек диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Сложности возникают при изолированном поражении слизистой полости рта и губ. 2. Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики, лечения и профилактики ХРАС. Овладеть методами диагностики, дифференциальной диагностики и лечения (дискоидной формы) красной волчанки В результате освоения темы занятия студент должен: Знать: клинические проявления, возникающие при ХРАС и эритематозе. Уметь: проводить дифференциальную диагностику поражений при ХРАС и эритематозе. Владеть: методиками лечения слизистой оболочки рта при ХРАС и Эритематоз. 3. Контрольные вопросы:
4. Аннотация: Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся периодическими обострениями с высыпанием афт и ремиссиями. Болеют лица обоего пола, возраст значения не имеет. Этиология заболевания окончательно не выявлена. В возникновении заболевания имеют значение следующие факторы: a) аллергические заболевания, сопровождающиеся гиперчувствительностью к лекарственным, пищевым, микробным и вирусным аллергенам; b) нарушения функции желудочно- кишечного тракта; c) респираторные инфекции; d) травма слизистой оболочки полости рта. Доказана связь афт Сеттона с заболеваниями крови, а с дисбактериозом в 100 % случаев (по данным ЦКВИ). Патогенез ХРАС достаточно изучен. Существует взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений заболевания с состоянием местного и общего иммунитета. Более легкому течению заболевания, (фибринозная форма) сопутствует существенное снижение содержание лизоцима в слюне, падение уровня секреторного иммуноглобулина А (S, Ig A) и ослабление функциональной активности противомикробных антител к стрептококку и стафилококку, что приводит к резкому увеличению количества зеленящего стрептококка на поверхности пораженной слизистой). Тяжелым клиническим формам ХРАС (рубцующая и деформирующая), помимо снижения уровня лизоцима, присуще уменьшение общего количества иммуноглобулинов в слюне. Такой сдвиг местного иммунитета сопровождается выраженными сдвигами качественного состава микрофлоры полости рта, дисбактериозом. Появление в полости рта таких представителей микрофлоры, как кишечная и спороносная палочки, дрожжеподобные грибы или их ассоциации с патогенным стафилококком свидетельствуют о значительном ослаблении сопротивляемости организма. В свою очередь, измененная микрофлора, образуя токсины и другие продукты метаболизма, оказывает угнетающее действие на различные звенья иммунологической защиты. Тяжелые формы стоматита протекают на фоне существенно измененной неспецифической реактивности организма: угнетении фагоцитарной и переваривающей функции нейтрофилов, снижении комплементарной и бактерицидной активности сыворотки крови. У больных этой группы нередко наблюдаются сочетанные дисбактериозы в полости рта и толстом кишечнике, изменение активности кишечных ферментов, явления бактериемии. Для больных ХРАС характерно наличие гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам. Наряду с повышенной чувствительностью к микробным антигенам при рубцующейся и деформирующей формах стоматита выявляется гиперчувствительность к антигенам слизистой оболочки полости рта ( аутоиммунный компонент). Деструктивные изменения, происходящие в слизистой оболочке полости рта, при тяжелом течении стоматита на фоне сниженной иммунологической защиты, приводят к накоплению аутоантигенов и развитию иммунопатологических реакций немедленного и замедленного типа, обусловливающих рецидивы заболевания. Клиника. Элемент поражения в развившейся стадии- афта округлой или овальной формы, до 5 мм в диаметре, покрыта фибринным налетом, располагается на гиперемированной отечной слизистой. В продромальном периоде больные отмечают жжение, боль, парестезию в месте возникновения афты. Вначале появляется резко ограниченное, гиперемированное пятно овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой. Спустя несколько часов пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Излюбленная локализация афт - переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая губ и щек. По мере нарастания тяжести заболевания, количество афт увеличивается, а период заживления удлиняется с 7-10 дней до 2-4 недель. Особенностью заболевания являются частые рецидивы, интервалы между ними составляют от нескольких дней до месяцев. Общее состояние пациентов обычно не страдает, однако частые рецидивы приводят к нарушениям со стороны нервной системы (неврастении). У больных развивается апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия. По степени тяжести выделяют три формы: Легкая форма - афты одиночные (чаще одна), малоболезненные, покрыты фибринозным налетом. Средней тяжести - афт немного, они резко болезненны, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненные при пальпации. Эпителизация происходит в течение 5 -10 дней. Тяжелая форма- характеризуется множественными высыпаниями афт, рецидивы частые, почти непрерывное течение. В первые дни заболевания температура может повышаться до 37,2°С-38°С, появляется слабость, головная боль, адинамия, апатия. Афты резко болезненны даже в покое. В динамике развития заболевания отмечается сезонность периодов обострения (осень-весна, как при заболеваниях ЖКТ), постепенное увеличение количества рецидивов в течение года вплоть до перманентной (в отдельных случаях ) формы течения. Выделяют несколько клинико-морфологических форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита: Фибринозная форма - характеризуется появлением очаговой гиперемии, через несколько часов в этом участке отмечается выпот фибрина без образования единой пленки. Процесс может претерпеть обратное развитие или перейти в следующую фазу - деструкцию эпителия, появление афт, покрытых налетом. Типичная форма - встречается наиболее часто. На слизистой полости рта появляются афты Микулича в количестве 1-3, малоболезненные. Общее состояние не страдает. Заживление происходит в течение 10 дней. Гландулярная форма - изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных протоков. При поражении паренхимы желез появляется выбухание слизистой с последующим изъявлением этого участка. Воспаление стенки выводного протока малой слюнной железы приводит к увеличению железы, выводное отверстие увеличивается и зияет. Слизистая изъязвляется. Язвенная или рубцующая форма - характеризуется появлением афт Сеттона на слизистой полости рта. Афты Сеттона - это глубокие язвы, с неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление происходит с образованием рубца, полная эпителизация наступает на 20-25 день. Общее состояние нарушается - повышается температура до 38°С, наблюдается вялость, разбитость, адинамия, апатия. Деформирующая форма - более тяжелое проявление афт Сеттона. Наблюдаются более глубокие деструктивные изменения соединительной ткани, в процесс вовлекается собственно слизистая и подслизистый слой. На месте заживления язв образуются глубокие, плотные рубцы, деформирующие слизистую оболочку мягкого неба, небных дужек, языка, углов рта, вплоть до микростомии. Афты рубцуются медленно, в течение 1,5-2 месяцев. Синдром Бехчета (большой афтоз Турена) – крайне тяжелая степень тяжести заболевания, характеризующаяся поражением слизистой полости рта, конъюнктивы глаз и половых органов. При этой форме возможен летальный исход. Диагностику осуществляют на основании данных анамнеза и клинической картины. Больные ХРАС часто страдают заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты). Отмечается положительная кожно- гистаминовая проба. Кожно-аллергические пробы, как правило, положительны к одному или нескольким аллергенам. Цитология неспецифична. Дифференциальная диагностика. 1. С хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны афтозные высыпания в полости рта, на губах и коже приротовой области. При ХРАС никогда не поражается красная кайма губ и коже лица, афты не сливаются, нет гингивита. 2. С многоформной экссудативной эритемой, для которой характерен ложный полиморфизм высыпаний - эритема, пузыри подэпителиальные, эрозии, на губах кровянистые корочки. При ХРАС не бывает полиморфизма элементов. 3. С хроническими травматическими эрозиями и язвами вследствие вредных привычек. Эрозия при травме чаще неправильной формы, гиперемия и болезненность незначительны. 4. С вторичным сифилисом, для которого характерно появление крупных одиночных папул, безболезненных, расположенных на инфильтрированном, плотном основании. Решающим является серологическое и бактериоскопическое исследование. 5. С медикаментозным стоматитом - характерно разлитое катаральное воспаление слизистой полости рта, пузыри, пузырьки, эрозии и язвы. В анамнезе - прием лекарственных препаратов. 6. С гингивостоматитом Венсана - для данного заболевания характерно острое начало, чего нет при ХРАС, язвенно - некротическое поражение десневого края и слизистой. 7. С афтами Беднара, которые встречаются только у детей в первые недели жизни в области твердого и мягкого неба, располагаются симметрично (обычно вследствие применения соски большого размера), никогда не рецидивируют. Лечение. Местное лечение - в период обострения процесса проводится обезболивание слизистой р-рами лидокаина 2%, 2-4% р-ром пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мазью, препаратами прополиса и др. Начинают лечение с устранения местнораздражающих факторов. Для удаления фибринозного налета используют аппликации растворов ферментов - трипсина, химопсина, ДНКазы, рибонуклеазы (в течение 10-15 мин – со сменой тампонов каждые 2-3 мин). Антисептическая обработка проводится растворами традиционных антисептиков -0,02% р-ра фурацилина и этакридина лактата, 0,06% р-ра хлоргексидина , 0,1% р-р димексида и др. Применяют средства , стимулирующие местный иммунитет: 1% р-р нуклеината натрия, 5 и 10% метилурациловая мазь, р-р лизоцима, препараты прополиса. Из физических факторов - КУФ, лазерное излучение (особенно эффективно). В продромальный период или в первые дни появления элементов эффективно местное применение растворов димедрола 1% и супрастина 2,5% которые значительно уменьшают местную воспалительную реакцию и оказывают обезболивающее действие. Хороший эффект дает использование противовирусных препаратов - 1% теброфеновой, 0,1% бонафтоновой, 0,5% флореналевой и других мазей. Для ускорения эпителизации применяют аппликации кератопластических средств - каротолин, солкосерил, масляные растворы вит. А и Е, р-р хонсурида, который можно вводить и под элементы. Применяют аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, анестетиками, димедролом и др. Необходимо обратить внимание на постоянное соблюдение гигиены полости рта, а также санацию полости рта (расширенную санацию проводят в межрецидивный период). Общее лечение: В период обострения: 1. Десенсибилизирующая терапия - пипольфен, супрастин, димедрол, фенкарол по 1 т 2 раза в день в течение месяца. 30% р-р тиосульфата натрия по 10 мл в/в, 10 инъекций на курс лечения. 2. Вит. U по 0,05 3 раза в день, курс лечения - 30-40 дней. Стимулирует эпителизацию (по Л.М.Лукиных). 3. В тяжелых случаях назначают малые дозы кортикостероидных препаратов- 15 -20 мг преднизолона в сутки (3 т. утром и 1 до обеда ). Доза снижается на 1 т. каждые 5 дней с начала эпителизации. 4. Витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, повышающая резистентность организма к инфекциям. 5. Диетотерапия. 6. Симптоматическая терапия после консультаций с другими специалистами. Основное внимание уделяется лечению заболеваний желудочно - кишечного тракта. Для борьбы с дисбактериозом назначают длительно курсами препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору (ацилакт, бактисуптил, бификол, колибактерин, бифидумбактерин), пищеварительные ферменты - мезим, фестал и др. В межрецидивный период: для профилактики обострений проводятся следующие мероприятия:
Прогноз заболевания для жизни благоприятный. Эритематоз. Дискоидная красная волчанка впервые была описана в 1851 г. французским профессором Gasenave, который подметил основные клинические черты этого заболевания - эритему, гиперкератоз и атрофию. Системная красная волчанка была описана несколько позже, в 1872 г. Было замечено, что при системной красной волчанке кожа и слизистая полости рта может не поражаться, но наблюдаются тяжелые нарушения во внутренних органах, крови и суставах. В 1941 г. Klempcrer, Pollack u Bachr обратили внимание на общий патологоанатомический субстрат - поражение коллагена, при целой группе заболеваний: красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите и др. (коллагеновые заболевания или коллагенозы). Наиболее распространенной классификацией красной волчанки является классификация Смелова Н.С.: дискоидная, диссеминированная и системная. Более полной является классификация Лелиса И.И.: 1. дискоидная; 2. промежуточные формы - диссеминированная и центробежная, эритема; 3. системная форма - острая, подострая и хроническая. Стоматологи занимаются изучением и лечением дискоидной красной волчанки, которая характеризуется единичными эритематозными очагами с выраженной инфильтрацией, гиперкератозом и последующей атрофией. Заболевание, как правило, не сопровождается общими явлениями, LE проба часто отрицательная. Нужно отметить, что между отдельными формами заболевания нет резких границ. Одна форма под влиянием тех или иных факторов может перейти в более тяжелую или более легкую форму. Этиология этого заболевания до сих пор окончательно не выяснена. Теория стрептококковой этиологии основывается на следующих наблюдениях: 1. Стрептококки часто обнаруживаются в хронических очагах инфекции или в крови больных красной волчанкой; 2. При вскрытии умерших от системной красной волчанки часто обнаруживается картина сепсиса; 3. Улучшение, а в некоторых случаях исчезновение очагов красной волчанки происходит после удаления очага хронической инфекции; 4. Реакция обострения в очагах красной волчанки возникает после вспышки хронической инфекции, а также применения стрептококковой вакцины; 5. В некоторых случаях благоприятный исход лечения дискоидной красной волчанки наступает при применении вакцин, приготовленных из материала очагов хронической стрептококковой инфекции. Имеется много данных, подтверждающих аллергический механизм возникновения болезни. Установлена при острой красной волчанке фибриноидная дистрофия соединительной ткани, которая является одним из морфологических признаков гиперергического процесса. С помощью феномена образования LE - клеток и выявления отложений IgG в области базальной мембраны методом прямой реакции иммунофлуоресценции - РИФ, было получено подтверждение аутоиммунных механизмов в патогенезе красной волчанки. У многих больных красной волчанкой определяется вторичный Т- клеточный иммунодефицит. Следует считать, что болезнь развивается в результате особой сенсибилизации, при которой образуются антитела к различным инфекционным и неинфекционным агентам. Предрасполагающими факторами являются повышенная чувствительность кожи к УФ – лучам (большинство авторов относит эритематоз к фотодерматозам), хронические инфекции, лабильность сосудистой системы, гормональная перестройка организма (беременность, роды). Провоцирующими факторами являются: солнечное излучение, различные виды травмы (термическая, холодовая) и др. причины. Клиника. Как уже было сказано, основными клиническими признаками красной волчанки являются эритема, гиперкератоз, и, позднее, атрофия. Отмечается типичное расположение элементов поражения на коже лица и приротовой области в форме «бабочки» (что подтверждает в патогенезе фотосенсибилизацию). Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой полости рта сопровождаются жжением и болью. На красной кайме губ выделяют четыре клинические формы красной волчанки: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно - язвенную и глубокую. На слизистой оболочке встречается типичная, экссудативно - гиперемическая и эрозивно - язвенная форма красной волчанки. Клинические разновидности красной волчанки могут трансформироваться одна в другую. Типичная форма красной волчанки губ характеризуется эритемой, гиперкератозом и атрофией красной каймы. Процесс может быть локальным или диффузно захватывать всю красную кайму губ. Пораженные участки насыщенно красного цвета, умеренно инфильтрированы, покрыты плотно сидящими беловато - серого цвета чешуйками. По периферии очага имеются участки помутнения эпителия в виде неравномерно выраженных полосок белого цвета. В центре пораженных участков видно западение в результате атрофии. Для формы без клинически выраженной атрофии характерны эритема и не резко выраженный гиперкератоз. Процесс чаще диффузный. Губа становится застойно гиперемированной, шелушится. В отдельных участках наблюдается не резко выраженная инфильтрация, редко - телеангиэктазии, за счет чего губа приобретает “пестрый” вид. Для эрозивно - язвенной формы характерно воспаление, на фоне которого возникают эрозии, язвы, трещины, корочки. Атрофия и гиперкератоз определяются по периферии очага поражения. Нередким осложнением красной волчанки губ является простой гландулярный хейлит. Типичная форма красной волчанки на слизистой оболочки полости рта проявляется ограниченными воспалительными, слегка инфильтрированными очагами с запавшим вследствие атрофии центром. По периферии очага располагаются участки гиперкератоза в виде нежных, белого цвета, полосок, располагающихся в виде частокола. Экссудативно - гиперемическая форма характеризуется ярко выраженной гиперемией, резким отеком и незначительным гиперкератозом в виде точек и полосок. При эрозивно - язвенной форме на слизистой возникают эрозии или язвы, резко болезненные, покрытые плотным фибринозным налетом. Вокруг них видна радиально расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность. Течение красной волчанки длительное. Заболевание часто обостряется в весенне-летний период. Возможно озлокачествление очагов красной волчанки, в связи с чем ее относят к факультативным предракам. Диагностика. Изолированные поражения губ и слизистой оболочки полости рта представляют определенные трудности для диагностики. Поэтому, помимо клинического исследования, прибегают к дополнительным методам - гистологическому, люминесцентной диагностике, прямой РИФ, исследованию крови для обнаружения LE - феномена. При патогистологическом исследовании в эпителии обнаруживается разлитой гиперкератоз, истончение шиповатого слоя, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, в соединительнотканном слое - периваскулярный инфильтрат, отек и дистрофия коллагеновых волокон. При исследовании в лучах Вуда очаги гиперкератоза имеют желтоватое или снежно- голубое свечение, участки гиперкератоза – темно-фиолетовый или бурый оттенок. При изъязвлении участки поражения приобретают коричневый цвет, вплоть до черного. Прямая РИФ выявляет отношения Ig G в пораженной слизистой оболочке или красной кайме в области базальной мембраны. Несколько слов о LE- феномене, открытом в 1948г. Hargraves, Richmond u Morton. Типичная LE- клетка-это зрелый полинуклеарный нейтрофил, ядро которого отодвинуто в виде полулуния на периферию клетки, а центр ее занимaет фагоцитированная гомогенная масса круглой формы, окрашивающаяся менее интенсивно, чем ядро клетки. Дымчатая масса представляет собой фагоцитированные и гомогенизированные ярда распавшихся лейкоцитов. Характерными чертами LE -клетки являются: • увеличение ее размеров по сравнению с нормальными лейкоцитами; • гомогенность включенной массы внутри нее; • разница в интенсивности окрашивания между более светлой фагоцитированной массой в центре клетки и более интенсивно окрашенным и отодвинутым к периферии ядром. LE - клетки при системной красной волчанке встречаются как правило. В то же время, этот метод позволяет выявить атипично протекающую красную волчанку. Наряду с LE- клетками, встречаются так называемые розетки- конгломераты лейкоцитов, концентрически расположенных вокруг комка гомогенной дымчатой массы. Некоторые из лейкоцитов розетки могут фагоцитировать гомогенную массу и превратиться в LE - клетку. Комочки гомогенной массы, не включенной в лейкоциты, называют гематоксилиновыми тельцами, LE- корпускулами или тельцами Гросса. LE - клетки, розетки и тельца Гросса являются результатом одного и то же процесса - нуклеолиза. Дифференциальная диагностика красной волчанки губ проводится с актиническим хейлитом, абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти и эксфолиативным хейлитом. Красная волчанка слизистой полости рта имеет много общего с красным плоским лишаем и лейкоплакией. Лечение. Учитывая роль фокальной инфекции в развитии заболевания, важное значение имеет обследование больного и санация выявленных очагов. Больным противопоказана работа на открытом воздухе, в условиях высоких и низких температур. Важной составной частью лечения является защита не только кожи, но и всего организма, от любой травматизации (инсоляция, лучевая терапия, химические и механические раздражители, психические травмы). Достаточно эффективными являются синтетические противомолярийные препараты: хингамин (хлорохин, делагил), плаквенил по 0,2 х 2 раза в день, на курс лечения 20 г. Хорошие результаты дает сочетание этих препаратов с небольшими дозами преднизолона (10-15 мг), триамцинолона (8-12 мг), десксаметазона (1,5-2 мг). Для уменьшения побочного действия применяют комбинации этих препаратов, как, например, в пресоциле - преднизолона - 0,00075, делагила -0,04, ацетилсалициловой кислоты- 0,2. Назначают комплексы витаминов - С, В1, РР. В упорных случаях применяют препараты золота, в частности, кризанол. Кризанол - (взвесь ауротиопропанолсульфоната кальция и глюконата кальция в персиковом масле) выпускается в виде 10% взвеси в ампулах по 2 мл. Перед употреблением ампулу подогревают и взбалтывают, вводят глубоко внутримышечно. Курс лечения 20-22 инъекции. Перерыв между инъекциями 4-5 дней. Повторные курсы проводятся через 4-6 месяцев. Кризанол часто вызывает побочные явления: головные боли, анафилактоидные реакции, раздражение печени, почек, пищеварительного тракта, нервной системы, изменение картины крови, развитие ауродерматитов. При появлении побочных явлений лечение следует прекратить и назначить десенсибилизирующую терапию. Местное лечение заключается в назначении кортикостероидных мазей (“Флуцинар“, “Синафлан” и др.). Хороший эффект дает введение 5-10% р-ра хингамина под элементы поражения по 1-2 мл 3-4 раза в неделю. Профилактика рецидивов красной волчанки состоит в лечении основного заболевания, применении фотозащитных кремов и мазей, профилактических курсах противомалярийных препаратов в весенне - летний период. Лечение больных диссеменированной краcной волчанкой проводят врачи кожные- венерологи. Системная красная волчанка лечится в условиях терапевтического стационара и в отделениях интенсивной терапии. Исход для жизни пациентов при последней форме неблагоприятный. Больные красной волчанкой должны находиться под наблюдением врача, 2-3 раза в год подвергаться обследованию, при необходимости проводить профилактические курсы лечения. 5. Домашнее задание: 1. Составьте таблицу дифференциальной диагностики ХРАС. 2. Написать схему местного лечения ХРАС. 3. Выписать препараты для общего лечения ХРАС. 4. Составить схему дифференциальной диагностики красной волчанки с красным плоским лишаем и лейкоплакией. 5. Составить схему лечения дискоидной красной волчанки. 6. Выписать препараты для общего и местного лечения красной волчанки. 6. Литература: 1. Е.В.Боровский с соавт. Терапевтическая стоматология,2003 г. С. 129-142. 2. Л.А.Дмитриева. Терапевтическая стоматология, 2003 г. С.353-368. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта (Уч. пособие) под ред. Лукиных Л.М. -Н. Новгород, 1993.- С. 50 -58. 7. УЧЕБНЫЕ задачи: 1. Больной Е., 46 лет, слесарь, жалуется на периодическое проявление в во рту “язвочек“, боли при разговоре, приеме пищи. Заболел 3 года назад, обострения бывают 2-3 раза в год, проходят в течение одной- двух недель. В последние годы обострения стали возникать чаще. Общее состояние не страдает. Отмечает периодически боли в эпигастрии, метеоризм, запоры. Курит 20 лет. Объективно: на слизистой нижней губы и боковой поверхности языка слева имеются две эрозии округлой формы, покрытые желтым налетом и окруженные гиперемированной слизистой. Перечислить заболевания, для которых характерна данная симптоматика. Назвать наиболее вероятный диагноз. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Назначить лечение. 2. Больной Н., 52 лет, страдает стоматитом Сеттона в течение 2 лет. Проводимое лечение (полоскания настоями трав, аппликации облепихового масла, димедрол и витамины внутрь), особого эффекта не дают. Какое обследование необходимо назначить больному? Какое лечение нужно назначить к уже получаемому пациентом? 3. При обследовании больного врач поставил диагноз: красная волчанка слизистой полости рта, эрозивно- язвенная форма. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования нужно провести? 4. Больная А., 40 лет, жалуется на зуд, жжение и боль в губах, появившиеся месяц назад, после работы в поле. До этого такие же ощущения появлялись неоднократно, особенно весной, (больная работает агрономом). При осмотре: губы ярко гиперемированы, отечны, покрыты мелкими чешуйками. На лбу, спинке носа и щеках имеются пятна ярко -красного цвета. Какой диагноз можно предположить? Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза и назначения полноценного лечения? Какие рекомендации нужно дать больной? Занятие № 5 |
Похожие:
 |
Учебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и... Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» |
 |
Примерная программа модуля дисциплины «стоматология» Цели и задачи изучения модуля «заболевания слизистой оболочки рта и геронтостоматология» |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Пародонтология» |
|
Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные... Ракова Т. В., Тишков Д. С., Карлаш А. Е., Журбенко В. А., Саакян Э. С. Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Учебно-методическое пособие Кемерово 2015 г. Согласовано: кроо «памск» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, гигиенистов стоматологических со средним медицинским... |
|
Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета |
|
Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета... Зав кафедрой терапевтической стоматологии гбоу впо кубгму минздрава России, к м н, доцент А. А. Адамчик, к м н., ассистент В. В.... |
|
Детская офтальмология учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Учебно-методическое пособие по офтальмологии. (Для студентов педиатрического факультета). Ставрополь, Изд.: Стгму |
|
Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов... |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Методические рекомендации по производственной практике «помощник... Программа производственной практики студентов III курса стоматологического факультета |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Безопасность жизнедеятельности с основами экологии ... |