Идентичность в норме и патологии
|
Скачать 1.82 Mb.
|
Пограничное личностное расстройствоПограничное личностное расстройство впервые было введено в американский классификатор DSM–III в 1980 году. История выделения этой нозологической единицы достаточно противоречива. Одной из причин выделения данного нарушения стало наличие большого колличества пациентов, диагностика которых была крайне затруднена в связи с тем, что не укладывалась в используемые диагностические категории. Это расстройство определялось Reich’ем (1964) как “импульсивное нарушение характера” или “невроз характера” (Alexander, 1950; Reich, 1964). Термин “пограничный” был введен Stern’ом (согласно Talbott et all., 1988/ Textbook of Psychiatry (1988) American Psychiatry Press.-Talbott J.A., Hales R.). Stone (1980) и Kernberg (1980, 1984) ввели определение “пограничная личностная организация” по отношению к лицам, у которых обнаруживалась “диффузия” идентичности и использовались примитивные механизмы психологической защиты. К последним наиболее часто относилось расщепление. У пациентов, при этом, сохранялась способность правильной оценки окружающей реальности, за исключением оценки себя и других людей. На основании интеграции данных, полученных рядом специалистов (Gunderson, Singer, 1975; и др.) произошло выделение диагностических критериев пограничного личностного расстройства, вошедших в DSM –III. Нарушение идентичности у “пограничных” лиц изначально может возникать под влиянием неспособности интегрировать составляющие своего Self, носящие «взрывоопасный» характер. Используя метафору, такую «взрывоопасную интеграцию» Self можно сравнить с соединением, готовым к распаду. Материал, разрушающий Self, поступает из глубин подсознания. Активизация глубинных слоёв подсознания, вызванная определёнными причинами, вызывает нарушения идентичности с появлением у человека ощущения отсутствия принадлежности самому себе. Это явление может проявляться следующими видами переживаний: возникновение ощущения нереальности; ощущения невозможности разобраться в происходящем; нарушение восприятия реальности («всё так, но всё по-другому»), ощущение взгляда на мир «через стекло». Возможно возникновение внутренних ощущений, не переживаемых ранее, например, таких, как необычные, неподдающиеся вербализации, чувства овладения, ощущения того, что всё происходит во сне или с кем-то другим. Аналогичные состояния могут возникать при пограничном личностном расстройстве. Однако, в этом случае обычно мало выражены чувства чужеродности, необычности и, связанной с ними, тревоги. Более спокойное отношение к возникновению подобных переживаний обусловлено эффектом их повторяемости, привычности, осознанием того, что это уже происходило ранее и всегда быстро заканчивалось, без каких –либо последствий. Более того, человек с пограничным личностным расстройством обучается до определенной степени управлять этими ощущениями. В данном случае, опасность заключается в возможной инфляции сознания и Self материалами недостаточно интегрированного индивидуального и коллективного бессознательного. Self такого человека всегда рыхлый, ему не свойственно состояние спаянности. Характерны периоды оживленности, оптимизма, хорошего настроения, однако, они сопровождаются пониманием их кратковременности. Вследствие этого, у лиц с пограничным расстройством даже периоды «взлета» омрачены отрицательными эмоциями, от которых хочется избавиться, прибегая порою к очень «жестким» способам: поиску острых ощущений, связанных с риском для жизни; авантюрному поведению; злоупотреблению алкоголем в дозах превышающих толерантность; употреблению наркотических средств; вождению машины с большой скоростью и нарушением правил движения и т.п. Прорывающиеся подсознательные содержания недостаточно интегрируются, не способствуют расширению Self и усилению его когерентности. Напротив, происходит потеря веры в себя, так как в силу сохранности интеллекта, такие люди понимают, что их жизнь не складывается, и они не знают, ради чего живут. В качестве формы психологической защиты “пограничные” пациенты, если им это позволяет достаточная когезивность Я, нередко используют создание воображаемого, отграниченного от реальности, внутреннего мира: “ Во внешнем мире она была женщиной, подчиняемой таинственным фатальностям окружения, которые она не могла изменить, а в своём внутреннем мире она была женщиной, которая прорывала много глубоких тоннелей, где никто не мог достичь её, в которых она хранила свои сокровища в безопасности от разрушения, и где она строила мир прямо противоположный тому, который она знала” (Anais Nin, 1959). У лиц с пограничным расстройством периодически могут возникать эмоциональные состояния, по своим проявлениям приближающиеся к большим депрессивным эпизодам. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» Self, что обьективно обусловливает кратковременность депрессивной симптоматики. Наряду с отсутствием у лиц с пограничными расстройствами «спаянного» Self, у них слабо представлено Superego. Kernberg (1980) обращал внимание на то, что лицам с пограничными нарушениями свойственна патологическая лживость. Человек с пограничным расстройством лжёт или совершает предательство по отношению к окружающим с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот короткий промежуток времени чувствовать себя хорошо. Стремление к гедонизму является компенсацией плохого отношения к себе. Психологическая образованность некоторых лиц с пограничными расстройствами позволяет им характеризовать своё поведение фразой типа: «Мы такие, потому, что мы – гедонисты». Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: «Вчерашний день ужё прошел, завтрашний ещё не наступил, будем наслаждаться днём сегодняшним». У лиц с пограничным личностным расстройством недостаточно развито религиозное чувство. Характерной для них чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рациональном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться «по техническим причинам», мысль эта всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость перед настоящим суицидом «проверить себя» с постановкой вопроса: « А что же на самом деле я могу выдержать?». Носителям пограничного расстройства не свойственна любовь к разыгрыванию ролей. Ролевые игры энергоёмки. Они требуют спаянности, собранности в реализации выбранной для себя роли. Лица с пограничными расстройствами, несмотря на свою деструктивность, всегда естественны, им претит ролевое поведение. При разговоре с такого рода людьми обращает на себя внимание их возмущение истеричным поведением других, в силу того, что они видят в таком поведении свой искаженный образ. Поведение лиц с пограничными расстройствами всегда серьезно и является не просто игрой, а игрой «третьей степени», которая часто имеет плохой конец. В то же время, “пограничные” пациенты, находясь в состоянии влюбленности, могут на какое–то время идти “по пути наименьшего сопротивления”, пассивно имитируя ожидаемое от них поведение в соответствии с представлениями партнера: “Сабина всегда разрушала шаблоны, которые жизнь формировала вокруг неё. Она постоянно пересекала границы, разрушая идентификации. Она не выносила иметь постоянный адрес, давать свой номер телефона… Она меняла своё имя, подобно преступнику заметающему свои следы. Она сама не знала, что она скрывала от раскрытия, какую тайну она защищала… Она ненавидела сообщать свой день рождения, свою генеалогию, и все её действия с паспортными авторитетами были спутанными и сложными… Она удерживала себя свободной от всех идентификаций для того, чтобы лучше подчиниться чьей-то чужой фантазии о ней” (Anais Nin, 1959). Типичным для лиц с пограничным расстройством является феномен, заключающийся в привлекательности для них тематики, связанной со смертью. Это выражается в чтении литературы, содержащей в себе описание лиц, покончивших с собой, в попытках познакомиться со специальной литературой, посвящённой этим вопросам и болезненным стремлением к разговорам на эту тему с другими людьми. Одним из признаков пограничного личностного нарушения является импульсивность. Психоаналитическое объяснение её происхождения заключается в том, что неспаянный Self оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из Id. То есть, человек с такого вида расстройствами находится под властью импульсов, идущих из подсознания, которые могут иметь различную направленность: а) удовлетворение гедонистических желаний, б) деструктивные (суицидальные) или агрессивные импульсы. Гедонистический импульс может быть связан с реализацией различных драйвов. При появлении, например, сексуального драйва лица с пограничным расстройством его реализуют немедленно. Ego и Superego не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва в силу их слабой представленности. Self также недостаточно спаян, чтобы этому противостоять. Осуществляемая таким образом реализация сексуальных намерений противоречит реальным адаптивным реакциям, сопряжена с риском и дискредитирует личность в социальном плане, в связи с контактами с антисоциальными лицами. Некоторые психоаналитики рассматривают это явление как прямую реализацию аутодеструкции, свойственную пограничным личностям, что связано с некорригируемым, овладевающим человеком на определённое время драйвом. Это могут быть импульсы, связанные со стремлением получить удовольствие и в других реализациях, например, периодические увлечения алкоголем, наркотиками, перееданием, быстрой ездой на автомобиле, азартными играми. Для лиц с пограничными нарушениями вообще типичны различные формы азартного поведения, связанного с риском. Импульсы могут быть очень разными. Пристрастие к фиксации на каком-то одном их них обычно отсутствует. Типично, периодически возникающее поведение, в процессе которого лица с пограничными нарушениями «теряют голову», совершая поступки, противоречащие их интересам и несовпадающие с тем, чего от них ожидают. К защитным реакциям таких личностей относятся интеллектуализация и проекция. Интеллектуализация может носить философское содержание, базирующееся на экзистенциальных проблемах, касающихся смысла жизни в целом и критики общепринятых систем ценностей. Одной из проблем, характерных для лиц с пограничным расстройством, является отсутствие у них умения контролировать легко возникающую злость, проявляющуюся в виде взрывов, сопровождающихся деструктивными действиями и выступающих как компонент дисфорического настроения. Во время дисфории эти лица раздражительны, легко вступают в конфликты, проецируя на других то, что вызывает у них сколько–нибудь представленное чувство вины с постепенным вырабатыванием навыка к сочетанию двух видов психологической защиты интеллектуализации и проекции. Проекция выражается в способности лиц с пограничными нарушениями на вербальном уровне хорошо и убедительно обвинять других с использованием формальной логики для демонстрации своей правоты и неправоты других. Они сами характеризуют себя как «мастеров дискуссий», победителями которых они чаще всего являются. Наступающие у лиц с пограничным нарушением внезапные периоды отказа поражают воображение тех, кто видит это впервые. Отказ от многих действий характеризуется резко выраженным уменьшением продуктивности психической деятельности с изменением эмоционально–волевой сферы. С количественной точки зрения эмоций становится меньше. Содержание эмоций оценить трудно. Возникает состояние эмоционального отсутствия, в период которого эмоциональная сфера находится как бы в дремотном состоянии. Для этого периода характерны пассивность, малое количество движений, гипомимия. Такие люди выглядят как «неживые». Механизмом развития этих состояний является блокада энергетических импульсов, идущих из подсознания. Выражаясь метафорически, садится «источник питания», обеспечивающий функционирование человека. Анализировать эти нарушения трудно, особенно в связи с отсутствием у лиц с пограничными нарушениями желания их характеризовать. Лицам с пограничным расстройством свойственны высказывания типа: « У меня бывают такие состояния, но это не болезнь, хотя я понимаю, что другие расценивают их как болезнь, а меня как психически больную». Отсюда желание скрыть наличие этих состояний от окружающих и не говорить о них. Попытки эти обычно удаются, несмотря на наличие частых периодов отказа, во время которых лица с пограничными нарушениями прячутся от окружающих. Действия, совершённые во время этих состояний, неадекватны, в связи с отсутствием сознательного контроля над ними. Например, оставаясь дома, такие люди могут оставить включённым электроприбор, уходя, могут не закрыть дверь, принять большую дозу какого-то лекарства, формально объясняя это, например, сильной головной болью. Иногда возникает экзистенциальная тревожность, что стимулирует желание употреблять транквилизаторы. Периоды отказа кратковременны, с продолжительностью от нескольких часов до двух дней с последующим возвращением к исходному состоянию. Нарушение идентичности может оказывать непосредственное влияние на половую ориентацию с наличием тенденции почувствовать себя в роли лица противоположного пола. Этим объясняются попытки вступления в гомосексуальные и лесбийские связи, объясняемые лицами с пограничным нарушением как необходимость расширять свой сексуальный опыт. Нарушения идентичности представлены также в частой смене такими людьми профессии, учебного заведения и места работы. Лицам с пограничным нарушением свойственно наличие гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевлённость, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы. В дополнение к негативным чувствам внутренней пустоты, “отсутствия себя”, свойственных лицам с пограничным расстройством, добавляется ещё и чувство экзистенциальной скуки. Психологической защитой от такого рода чувств является установление Self–объектной связи с каким-либо человеком. В силу неспаянности Self, они понимают, что, во–первых, связь с объектом – их слабая сторона, а, во–вторых, если такая связь возникает, то её реализация возможна только с психологически совместимым человеком, на которого они произвели сильное впечатление. Установлению любовной связи лица с пограничным расстройством придают большое значение. Эта связь на каком-то этапе, как и при любовных аддикциях, может быть очень интенсивной. Однако, возникающей интенсивности противоречит их общая структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщеплённостью Self. Поэтому, несмотря на наличие интенсивных отношений с основным партнером/партнершей, не исключены параллельные малозначимые, временные, часто одноразовые сексуальные отношения с другими. Анализ этого явления показывает, что в этих дополнительных отношениях участвует другой фрагмент Self. С точки зрения Fairbairn (1952), у таких людей существует ранний опыт отношений, интернализующийся и базирующийся в подсознании. Разрыв значимых отношений провоцируют факторы, стимулирующие проявление прежних, первичных Self–объектных отношений, которые могли быть по своему содержанию другими, включающими разрушительные контакты с антисоциальными людьми. Жизненный анамнез лиц с пограничным нарушением показывает наличие в их жизни тайн, «вторых жизней», которые они пытаются скрыть, что часто на длительный период сделать не удаётся. Тайна раскрывается, когда неожиданно появляются, например, незнакомые люди и начинают предъявлять “пограничным” лицам требования, права, непонятные для их брачных партнёров, родителей и родственников. Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают значимые Self-объектные связи, так как понимают, что ничего значимого кроме этого у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх покинутости. Разрыв значимых отношений сопровождается развитием депрессии, а предпринимаемые попытки изменить ситуацию делаются неуклюже и грубо, способствуя ещё большему её ухудшению. Частым выходом из сложившейся ситуации является серьёзный суицид. Частая смена точек зрения, взглядов и систем ценностей на происходящие события является характерной чертой лиц с пограничным нарушением. Переключения на другие системы ценностей носят кратковременный характер и происходят в результате различных случайных факторов, впечатлений, произведённых на них какими–то людьми или событиями. Поэтому ответы на такой сакраментальный вопрос: «Что же для них истина?» разнообразны и зависят от короткого, быстро меняющегося временного промежутка их жизни. Отличительной чертой лиц с пограничным нарушением является интерес к различным сверхъестественным явлениям, таким как ясновидение, предвидение, шестое чувство, вера в привидения, вторую реальность, духов. Своеобразие заключается, с одной стороны, во влечении к этим явлениям, а с другой – в том, что далеко в них они не «погружаются» и сохраняют связь с реальностью. Глубокая погруженность в такие состояния способствует быстрому развитию у лиц с пограничным нарушением ощущения экзистенциальной тревоги, которой они стараются избежать. Тревога носит настолько выраженный характер, что они предпринимают все возможные меры для избавления от неё. Например, просмотр спектакля «Преступление и наказание» по Достоевскому в театре Любимова «На Таганке» вызвал паническую реакцию у женщины с пограничным нарушением в связи с содержанием в постановке элементов, провоцирующих ощущение угрозы. Просмотр фильмов, чтение книг с содержаниями, имеющими отношение к архетипной символике, может вызывать подобные состояния (Короленко , Дмитриева , 1999). Симптомом, характерным для лиц с пограничным нарушением, является их нежелание фотографироваться, смотреть в зеркало и рассматривать свои фотографии. Эти процессы вызывают у них неприятные эмоции, связанные с усилением нарушения идентичности. Нами была обследована группа женщин с пограничным личностным расстройством (ПЛР), для которых в анамнезе было характерно алкогольное аддиктивное поведение. Нарушение идентичности в процессе диагностической верификации было выявлено у всех обследованных, что находится в соответствии с большинством этиопатогенетических теорий ПЛР, согласно которым нарушенная идентичность является кардинальной чертой пограничной личности и лежит в основе большинства её клинических проявлений. Исследованные нами пациентки выявляли различные уровни нарушения идентичности:
ориентация (3,3%) ,
так как в общей популяции частота парафилий не превышает 2 процентов;
Для всех пациенток в анамнезе было характерно алкогольное аддиктивное поведение, которое клинически проявлялось:
Анализ эпизодов алкогольных аддиктивных реализаций у исследуемых женщин с ПЛР показал, что данные пациентки могли поддерживать состояние компенсации в течение длительного времени и проявлять себя яркими, интеллектуальными, эмоционально теплыми, дружественными людьми и компетентными работниками до тех пор, пока их структура психологической защиты не разрушалась. Обычно этому способствовала напряженная или психотравмирующая ситуация, подобно разрыву значимых личностных отношений, смерти родителей, либо напряженные социальные взаимодействия. Периоды декомпенсации характеризовались в большей степени эмоциональной неустойчивостью с частыми сдвигами к депрессии, с чувством опустошенности и одиночества. Одиночество у пограничных пациенток вызывало труднопереносимую тревогу, от которой они пытались избавиться любым путем: уходя в алкогольные реализации, устанавливая неприемлемые для них социальные связи. Кроме того, у пограничных пациенток был чрезмерно представлен страх «покинутости». Возникновение ситуаций мнимого или реального отвержения, угроза одиночества вызывали у них состояние экзистенциальной скуки и внутренней пустоты, которые они старались чем-то заполнить. Если в этот период устанавливались интимные отношения, то они носили кратковременный характер, но были интенсивными. В ряде случаев данные состояния провоцировали стремление к импульсивным поступкам, включая самоповреждающее поведение и попытки самоубийства (Загоруйко, 1999/b). Наиболее частым способом избавления от субъективно неприятных эмоциональных состояний у исследуемых женщин было употребление алкоголя, который как аддиктивный агент, обладает рядом необходимых эффектов. В исследуемых случаях устанавливалась ориентация преимущественно направленная на достичение анксиолитического и транквилизирующего эффекта у лиц с ПЛР, имеющих выраженное нарушение идентичности (III группа). У пациенток с ПЛР II группы (преимущественно с сексуальными отклонениями) – преобладала ориентация на антидепрессивный эффект алкоголя. Для лиц с ПЛР, проявляющих антисоциальные черты (I группа), была характерна преимущественная ориентация на стимулирующий эффект алкоголя. Среди мотивационных компонентов, характерных для исследуемых женщин, удалось выявить атарактический и гедонистический. Последний наиболее представлен и достигает максимальных проявлений у пограничных лиц с антисоциальными чертами. Тем не менее, детальное рассмотрение всех случаев алкогольных аддиктивных реализаций приводит к заключению, что не всегда удается выделить причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации, и прямую зависимость от эмоционально-волевых колебаний, а также явную сознательную ориентацию на определенный эффект алкоголя, как аддиктивного агента. В то время, как при «классическом» аддиктивном механизме возможно определить наличие причинных факторов, которыми являются фрустрирующие ситуации; конечно, их количество постоянно возрастает, но эту динамику можно проследить в анамнезе, тогда как у пограничных лиц это сделать невозможно. Анализ поведения исследуемых женщин показал, что аддиктивные реализации носят кратковременный и периодический характер и не ведут к полному формированию аддиктивной личности на фоне ПЛР. Аддиктивные реализации такого характера возможны в рамках импульсивного поведения в структуре общего нарушения идентичности пограничной личности. Данные особенности находят отражение в видоизменении динамики аддиктивного механизма - отсутствии фиксации на определенном аддиктивном агенте, в отсутствии формирования чувства «привязанности» к конкретному аддиктивному способу реализации. Это своеобразие аддиктивного механизма обусловливает сравнительную редкость развития физической зависимости к алкоголю среди лиц с ПЛР, что наглядно демонстрирует низкий показатель алкогольной зависимости среди пациенток III группы (11,1%), основной характерной чертой которых является нарушение идентичности. У обследованных нами женщин с ПЛР, кроме алкогольных, наблюдались наркотические аддиктивные реализации. Анализ качественного аспекта наркотических реализаций показал, что наименьшая представленность случаев употребления наркотических средств с формированием симптомов зависимости принадлежит, как и в случае с алкогольными аддиктивными реализациями, группе пациенток с выраженным нарушением идентичности, где она составляет 3,7% . В ходе исследования было выявлено, что для пограничных пациенток характерны не только химические аддиктивные реализации, но и проявления нехимического аддиктивного поведения, среди которых наиболее представлены были - аддикция к еде, шопинг и гемблинг. Реализации аддикции к еде проявлялись своеобразными «пищевыми оргиями» - эпизоды, когда пациентки принимали такое колличество пищи, что соматически страдали от этого и нуждались в помощи, например, были вынуждены вызывать у себя рвоту, чтобы достичь облегчения и избежать осложнений. Шопинг - аддиктивные реализации проявлялись тем, что женщины тратили слишком много денег на вещи, которые им были не нужны или они не могли их себе позволить, также предавались другим разоряющим увлечениям. Гемблинг проявлялся патологическим увлечением азартными играми, женщины регулярно делали ставки, даже если постоянно проигрывали деньги, тратили на это увлечение большую часть своих доходов. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что для пограничных личностей характерна полиаддиктивная реализация. Кроме того, у одной личности имеют место эпизоды как химических, так и нехимических аддиктивных реализаций. В то же время, по нашим данным, формирование симптомов психологической и/или физической зависимости от вещества при химическом типе аддиктивного поведения наименее характерно для лиц с выраженным нарушением идентичности, что сочетается и с отсутствием фиксации на определенном «предпочитаемом» типе аддиктивных реализаций (Загоруйко, 1999/a). Анализ полученных данных показал сложность формирующейся структуры личности, в основе которой лежит нарушение идентичности, что и определяет особенность основных клинических проявлений и течение коморбидных расстройств. У исследованных пациенток с пограничным личностным расстройством мы видим легкое сочетание различных форм аддиктивных проявлений, отсутствие достаточно длительного периода времени моноаддиктивных реализаций и отсутствие возможности достаточно четко определить переход от одного аддиктивного агента к другому, обозначив внешние условно-причинные факторы, что противоречит классическому аддиктивному механизму. Проведенное исследование позволило выявить, что данное видоизменение аддиктивного поведения обусловлено рядом особенностей пограничного личностного расстройства: 1) в основе этиологии и динамики ПЛР лежит нарушение идентичности, что определяет невозможность фиксации пограничных лиц на аддиктивном агенте и удержания в течение длительного времени определенного предпочитаемого способа аддиктивной реализации, что предопределяет изначальную полиаддиктивную направленность этих лиц; 2) аддиктивные реализации могут выступать в рамках импульсивного поведения, что определяет их кратковременный характер, мотивацию и невозможность всегда установить четкие причинные факторы, провоцирующие аддиктивные реализации. В то же время, анализ показал периодическое повторение аддиктивных реализаций. Таким образом, зная о наличии аддиктивных проявлений в клинической картине пограничного личностного расстройства, можно достаточно точно прогнозировать возможные опасности, связанные с аддиктивными реализациями и планировать пути их профилактики. Это приобретает особую значимость в тех случаях, когда имеет место сочетание химического аддиктивного поведения с нехимическим, с промискуитетом, проявлениями антисоциальных черт и стремлением к аутодеструкции, что требует своевременной превенции и коррекции. В процессе диагностической работы было установлено выраженное защитное поведение, характерное для лиц с ПЛР, что выражалось в стремлении произвести возможно лучшее впечатление о себе. В качестве способов психологической защиты использовались: отрицание, вытеснение, интеллектуализация и рационализация. В рамках психологической защиты пациентки пытались подчеркнуть наличие достижений в различных сферах: семейных делах, образовании, производственной деятельности, спорте, музыке, искусстве, общественной деятельности. Например, акцентировался большой вклад в семейное благополучие, воспитание детей, моральная и экономическая поддержка оказываемая родителям, умение давать полезные советы, находить выход из трудных ситуаций и др. В собеседованиях с врачом пациентки с пограничным личностным расстройством старались показаться остроумными, высоко интеллектуальными. В их поведении выступала повышенная самооценка, отрицание допускания ошибок. Отчетливо обнаруживалась интеллектуализация как способ психологической защиты. Пациентки признавали наличие семейных осложнений и стрессовых ситуаций только на интеллектуальном уровне, полностью отрицая свою эмоциональную реакцию на стресс. Во многих случаях обнаруживалась фиксация на родительском (по Э.Берну) подходе к окружающим. Постоянно подчеркивалась «правильность» поведения, соответствия всем правилам, стандартам, принятым в обществе. Объективные данные, вместе с тем, свидетельствовали, что при возникновении семейного стресса (виной которому они сами часто являлись) поведение пациенток приобретало выраженно деструктивный характер. Деструктивность также проявлялась в чрезмерно акцентуированных реакциях протеста, которые включали: 1. Уходы из дома на длительное время. 2. Нарушение основных семейных правил. 3. Вызывающее поведение, ссоры, конфликты с родителями или супругами. 4. Конфликты с соседями и знакомыми. 5. Отказ от семьи. 6. Усиление контактов с друзьями, к которым родители или супруги относились отрицательно, противопоставление их родителям/супругам в качестве новой, более эмпатичной семьи. 7. Отказ от заботы о детях (если они были), частые, не всегда заслуженные, наказания последних. Наличие у себя алкогольных проблем большинство исследованных пациенток отрицали и использовали как способ защиты интеллектуализацию: ссылались на то, что они употребляют алкоголь только по «подходящим» случаям - на семейных торжествах, юбилеях, обязательно в компании и никогда в одиночестве. Утверждали, что употребляют только умеренное количество алкоголя и только в определенное время - никогда утром и никогда после восьми часов вечера. Пациентки часто не замечали формирование симптомов физической зависимости, утверждали, что не испытывали «похмелья», хотя объективно имели место вегетативные проявления синдрома отнятия. При исследовании семейной ситуации, выявлен сложный характер семейных отношений у лиц с ПЛР. В ходе анализа этих отношений выявлялись элементы со-зависимости в виде стратегии контроля или протекции. Стратегия контроля чаще не увенчивались успехом и в итоге вела к непредсказуемым последствиям, подобно смене интенсивных и эмоционально насыщенных, теплых отношений на прямо противоположные - отталкивающие и враждебные. В свою очередь, реакции пограничных лиц вызывали у близких людей чувство апатии и неопределенности относительно будущих отношений и непонимание причин столь быстрой смены отношений на прямо противоположные. Данное поведение могло выражаться в пассивной изоляции от пограничных пациенток, молчании, уходе в себя. В исследуемых случаях обнаруживалось, что формирование со-зависимых отношений между пограничной личностью и её близким окружением затруднено. Вероятно, это явление было обусловлено отсутствием стабильности и предсказуемости (как неотъемлемой характеристики аддиктивной личности) в межличностных отношениях в силу нарушения идентичности и выраженной импульсивности пограничных лиц. Таким образом, в межличностных отношениях пограничных лиц отсутствовали условия необходимые для формирования отношений со-зависимости. Пограничные пациентки выявили наличие частых эмоциональных колебаний от периодов эйфории до депрессивных реакций или выраженной тревоги. Эмоциональные колебания возникали как реакции на социальные взаимодействия - пациентки с нарушением идентичности были сверхзаняты вопросами неприятия их окружающими, получения внимания, проблемами социальной адаптации и разрыва отношений. Данные проявления обычно стихали при устранении психологического стрессора. Напротив, для лиц с ПЛР имеющих антисоциальные черты не были характерны сверхзанятость вопросами социальных отношений и прямая зависимость эмоциональных колебаний от социальных взаимодействий. Эти лица использовали манипулятивный стиль межличностного общения, в частности, использовали угрозы и манипуляции, чтобы не быть покинутыми. Устанавливалось, что избранный стиль поведения вел скорее к социальному отбрасыванию, чем к получению поддержки. Для лиц данной группы были характерны проблемы с регуляцией эмоций, особенно безудержного гнева и злобы. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о высокой представленности импульсивного поведения у пациенток с ПЛР. Импульсивное поведение было направлено как на удовлетворение гедонистических желаний, так и на удовлетворение ауто-/гетеродеструктивных тенденций. Гетеродеструктивное поведение у исследуемых женщин включало : - антисоциальные активности, которые проявлялись в уголовно наказуемых деяниях, например, магазинные кражи, торговля и хранение наркотиков, скупка и хранение краденого имущества; - эпизоды физического насилия: нанисение физических повреждений разной степени тяжести, оскорбление других лиц; - периодические угрозы насилия - пациентки периодически угрожали физическим повреждением кому-либо, например, говорили, что могут ударить, заколоть или убить; - эпизоды повреждения чужой собственности, например, крушили чью-либо машину, ломали мебель, били посуду и совершали другие подобные действия; - периодическое участие в драках. Гетеродеструктивное поведение было максимально представлено у пациенток с ПЛР, проявляющих антисоциальные черты. У пациенток II группы (с сексуальными нарушениями) гетеродеструктивное поведение проявлялось единичными эпизодами, не включало антисоциальные действия (уголовно-наказуемые деяния). Специфическими проявлениями поведения являлись случаи заражения других лиц венерическими заболеваниями, о наличии которых пациенткам было известно; отказ от лечебных мероприятий без изменения домашнего санитарно-гигиенического режима, что ставило под угрозу бытового заражения детей пациенток и других членов их семьи. Гетеродеструктивное поведение у пациенток III группы было представлено единичными случаями, которые проявлялись в беспечном вождении автомобиля, находясь под влиянием алкоголя либо наркотических средств, эпизодами вербальных взрывов, когда пациентки теряли контроль над своими эмоциями - кричали, визжали, оскорбляли других людей, что также чаще происходило под влиянием алкоголя. Анализ данного поведения показывает наличие в нем как гетеродеструктивного, так и аутодеструктивного радикалов. Таким образом, паттерны гетеродеструктивного поведения было минимально представлены у лиц с выраженным нарушением идентичности по сравнению с другими группами. Паттерны аутодеструктивного поведения у лиц с ПЛР включали: - эпизоды физических самоповреждений, когда пациентки причиняли себе боль без мысли убить себя, например, пробивали рукой окно, бились о стены головой, наносили себе ожоги и порезы; - суицидальные угрозы; - суицидальные жесты и суицидальные попытки, однако, недостаточно серьезные, чтобы вызвать летальный исход; - промискуитет - пациентки имели какие-либо кратковременные связи, либо импульсивно оказывались сексуально увлечены кем-либо. Анализ показал наличие манипулятивного характера суицидальных угроз и жестов, которые, нередко, производились в присутствии значимого человека, с целью вызвать эмоциональный отклик с его стороны. Демонстративное суицидальное поведение было более характерно для женщин с антисоциальными чертами на фоне ПЛР, в меньшей степени, для лиц с сексуальными отклонениями, практически не встречалось в группе женщин с выраженным нарушением идентичности. Аналитическая трактовка объясняет появление импульсивного поведения у пограничных личностей наличием неспаянного Self, что характеризуется следующими признаками (Kernberg, 1984): 1. Недостаточная переносимость тревоги. 2. Сниженый контроль над импульсивным поведением.
4. Недостаточное дифференцирование между собственным «Я» и окружающим миром, и связанное с этим размывание границ собственного «Я». При таком функционировании Self пограничные пациентки оказываются под властью импульсов, идущих из подсознания. Негативная направленность импульсивного поведения обусловлена активацией аутодеструктивного драйва, у пограничных лиц проявлялась как непосредственно - суицидальное поведение, так и косвенно - самоповреждающее поведение, к которому, в частности, можно отнести и уход в аддиктивные реализации, как химические, так и нехимические. «Позитивность» импульсивного поведения выражается в направленности его на удовлетворение гедонистических желаний. Гедонистический импульс мог быть связан с реализацией различных драйвов, например, сексуального. Лица с ПЛР имеющие сексуальные отклонения, при появлении сексуального драйва старались его реализовать немедленно. Осуществляемая таким образом реализация сексуальных намерений у данных женщин противоречила реальным адаптивным реакциям, была сопряжена с риском для жизни и здоровья и дискредитировала личность в социальном плане, так как устанавливались контакты с неподходящими людьми и в неподходящем месте. Данное поведение оказывается возможным, так как у пограничных лиц Эго и Суперэго не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва в силу их низкого функционирования. Self также недостаточно спаян, чтобы этому противостоять. Алкоголь употребляемый лицами с ПЛР, в данном случае выступает тем средством, которое облегчает активацию подсознания и снимает контролирующую функцию Эго, которое и без того слабо функционирует. Независимо от того, какие цели преследовало импульсивное поведение - удовлетворение деструктивных или гедонистических потребностей, под влиянием алкогольных реализаций оно принимало брутальный характер, что проявлялось: в приеме наркотических веществ бесконтрольно, ведущем к соматическим и органическим повреждениям; в участии в сомнительных предприятиях; проведении времени в криминальных компаниях; стремлении к получению острых ощущений с риском для жизни и здоровья; установлении случайных связей. Таким образом, сочетание пограничной личностной организации с алкогольными аддиктивными реализациями имеет опустошающие последствия для личности пациенток (Загоруйко, 1999/b). |
Похожие:
 |
Самодина Н. И. Эриксон Э. Э 77 Идентичность: юность и кризис: Пер... ... |
 |
1. Услугу по присоединению к электросетям можно закупить у единственного... Закупка проводится по норме Закона №44-фз, позволяющей приобретать товары, работы, услуги, которые относятся к сфере деятельности... |
|
И. И. Бойко Чувашский язык и этническая идентичность проблемы этнокультурного... Чувашский язык и этническая идентичность – проблемы этнокультурного и политического выбора |
|
С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт |
|
В отделении патологии новорожденных лечился ребенок 26 дней по поводу... С массой тела 3000г. Состояние после рождения удовлетворительное. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Живот мягкий,... |
|
Инструкция пользователя Перед включением убедитесь, что напряжение вашей домашней электросети соответствует норме |
|
Национальный исследовательский университет высшая школа экономики Ключевые слова: самоопределение, факторы и условия самоопределения, психологические аспекты бизнсе, бизнес – деятельность, социальная... |
|
Наименование и количество учебного оборудования Показатели помещения кабинета: площадь, освещенность кабинета, электроснабжение, затемнение – соответствует норме |
|
Не no-show – клиент хочет поменять билет до наступления следующей Примечание: Проверяется по статусам купонов электронного билета. Транзакция: twd/L5 (где 5 – норме соответствующего fa элемента) |
|
Вопросы на категорию по анестезиологии (Коньково 2011 год) Известно, что достоверным показателем перфузии почек является диурез. Данный показатель в норме у взрослого весом 70 кг равен |
|
Оболенская Ю. А. (г. Ульяновск) Другими словами, корпоративная идентичность сотрудника (особенно при развитой корпоративной культуре) может привести его к инновационной... |
|
Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых |
|
Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии плода и новорожденного.... Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии плода и новорожденного. Поиск новых противовирусных средств |
|
Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении |
|
Сравнительная характеристика натуральных киллерных клеток человека в норме и при раке легкого Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии «Институт молекулярной биологии и биохимии им. М. А. Айтхожина» Комитета... |
|
Советы родителям по формированию универсальных учебных действий у младших школьников Ершенствованию путем сознательного и активного присвоения нового социального опыта; совокупность действий учащегося, обеспечивающих... |