Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе Тема: Тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней

Скачать 133.69 Kb.

Название	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе Тема: Тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней
Тип	Методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические указания

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии №2
УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой,

профессор Давлетшин Р.А.

_

«23» января» 2017 г.

Методические указания

по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе
Тема: Тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней.
Дисциплина госпитальная терапия

Специальность (код, название) 31.05.01 – лечебное дело

Курс V

Семестр Х

Уфа 2017

Тема : Тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней.
На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «24» ноября 2016

Рецензенты:

1. зав. кафедрой поликлинической медицины ИПО, д.м.н., проф. Волевач Л.В.

2. зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., проф. Мирсаева Г.Х.
Автор: д.м.н, профессор Аскарова З.Ф.

Утверждение на заседании № 6 кафедры госпитальной терапии №2 от «23» января» 2017 г.

Тема: Тромболитическая терапия в клинике внутренних болезней.

Цель изучения темы овладение врачебными навыками диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся тромбообразованием.

Задачи :

- 1. изучить основы гемостаза и основные тромбофилические состояния, наиболее часто встречающиеся в клинике внутренних болезней;

- 2. Изучить клинические особенности и течение тромбофилических состояний и основные факторы тромбогенного риска;

- 3. Понять механизм действия тромболитических средств, их клиническую фармакологию, побочные эффекты, методы контроля за их эффективностью;

4. Знать основные противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Студент должен знать:

До изучения темы

- анатомические особенности сосудистого русла

-гистологические особенности сосудистой стенки

- нормальную и патологическую физиологию системы свертывания

- клинические симптомы тромбообразования в различных органах
2. После изучения темы

- уметь правильно поставить диагноз тромбоза или тромбоэмболии с локализацией патологического процесса

- выбрать наиболее эффективное и безопасное тромболитическое средство для лечения заболеваний, сопровождающихся гиперкоагуляцией в клинике внутренних болезней;

-уметь осуществлять контроль за эффективностью тромболизиса и производить своевременную коррекцию дозы тромболитических препаратов;

- проводить коррекцию тромболитической терапии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний с учетом механизма действия и совместимости с принимаемыми препаратами других групп;
Студент должен уметь

собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
назначить план дополнительного обследования;
оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
назначить лечение;
провести экспертизу трудоспособности;
назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия

Студент должен владеть

-методами ведения медицинской учетно-отчетной документации

С тромботическими и тромбоэмболическими состояниями;

-методами общего клинического обследования пациентов с тромботическими и тромбоэмболическими состояниями;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с тромботическими и тромбоэмболическими состояниями;

-алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза;

-алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию неотложной помощи больным с тромботическими и тромбоэмболическими состояниями

должен сформировать компетенции: ОК 4, ОПК -6, ОПК -8, ПК-5, ПК-6, ПК 7, ПК 8, ПК 10

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме

Ознакомится с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой

Ответить на контрольные вопросы

-Определение тромботического или тромбоэмболического состояния в каждом конкретном клиническом случае

- Этиология тромботического или тромбоэмболического состояния в каждом конкретном клиническом случае

- Патогенетические механизмы развития тромботического или тромбоэмболического состояния в каждом конкретном клиническом случае

- Классификация тромбозов

-Клиническая картина острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения по кардиоэмболическому и ишемическому типу, тромбоэмболии легочной артерии

- Диагностика острого тромбоза или трмбоэмболии

- Дифференциальная диагностика острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения по кардиоэмболическому и ишемическому типу, тромбоэмболии легочной артерии

- Неотложная терапия острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения по кардиоэмболическому и ишемическому типу, тромбоэмболии легочной артерии

- Прогноз при остром инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения по кардиоэмболическому и ишемическому типу, тромбоэмболии легочной артерии

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки, учебная комната для самостоятельной работы студентов.
3) Проверить свои знания с использованием тестовых заданий
ВЫБЕРИТЕ ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ КОМБИНАЦИИ ОТВЕТОВ ОДИН ИЛИ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ.
Тесты.

Инструкция: для каждого вопроса выберете ответ, обозначенный буквенным индексом.

Расстройство гемостаза может быть обусловлено нарушением состояния:

а. сосудистой стенки

б. тромбоцитов

в. плазменных факторов

г. лейкоцитов

К антиагрегантам относятся:

а. Дипиридамол (курантил)

б. Абциксимаб (Рео-Про)

в. Ревипарин (кливарин)

г. Клопидогрел (плавикс)

3. К антагонистам IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов относятся:

а. Индобуфен (ибустрин)

б. Гируген

в. Тирафибан

г. абцексимаб
4. К прямым антикоагулянтам относятся:

а. Дальтепарин (фрагмин)

б.Тиклопидин (тиклид)

в. Ингибитор витамина К (варфарин)

г. Фениндион (фенилин)
5. К тромболитическим средствам относятся:

а. Стрептокиназа (кабикиназа, стрептаза)

б. Синкумар

в. Тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП)

г. Реополиглюкин

К факторам риска развития тромбозов относятся:

а. противозачаточные средства

б. диабет

в. застойная сердечная недостаточность

г. Курение

д.артериальная гипертония

7. К методам контроля антитромботической терапии относятся:

а. проба щипка

б. протромбиновое время

в. активированное частичное тромбопластиновое время

г. индекс Кетле
8.Укажите нерациональные комбинации средств, влияющих на гемостаз с другими лекарственными препаратами:

а. синкумар +тетрациклин

б. аспирин + капотен

в. гентамицин + гепарин

г. дипиридамол+аспирин
9. Укажите показания для применения Ко-плавикс в дозе 300 мг и Брилинты (тикагрелол) :

А. – диабетическая ангиопатия

Б. – аневризмы

В. – транслюминальная ангиопластика

Г. – острый коронарный синдром со стойким подъемом ST

Определите побочные эффекты аспирина

А. снижение АД

Б. поражение слизистой желудка

В. тромбоцитопения

Г. некроз кожи

Д. нейтропения

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1.	а,б,в
2.	а,г
3.	в,г
4.	а,б
5.	а.в.
6.	а,б,в,г,д
7.	а,б,в
8.	а,б,в
9.	в,г
10	б

4). Решить ситуационные задачи и ответить на поставленные вопросы
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Больной А., 55 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на впервые возникшие загрудинные боли жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку, длящиеся 2,5 часа и не купирующиеся нитроглицерином. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах множество влажных хрипов. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца значительно приглушены. Пульс соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 70/40 мм рт ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Печень не выступает из под края реберной дуги. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС – 115 в минуту, элевация сегмента ST в III, AVF, V₅,V₆ отведениях, там же патологический зубец Q.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Как изменятся биохимические показатели, АЧТВ, ПТИ, фибринолитическая активность?

3.Назначьте антикоагулянтную терапию.

4.Как изменится Ваша тактика, если больной будет доставлен более, чем через 6 часов после возникновения болевого синдрома ?
Задача №2. Больной М., 45 лет, среди полного здоровья, почувствовал во время завязывания шнурков на ботинках, острейшую боль за грудиной, холодный липкий пот, удушье, кашель, чувство страха смерти. В анамнезе – варикозная болезнь. Объективно: состояние тяжелое, резко повышенного питания (масса тела – 120 кг, индекс Кетле – 34кг/м² ) ортопноэ, набухание шейных вен. Кожные покровы чистые, холодные, влажные, синюшно-багровые. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах множество влажных хрипов. ЧД-30 в минуту. Тоны сердца значительно приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс соответствует ЧСС – 130 в минуту, ритм галопа. АД – 75/40 мм рт ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Печень не выступает из под края реберной дуги. На голенях множество варикозных узлов. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС – 130 в минуту, глубокий зубец S в I, глубокий зубец Q III в отведении.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Что можно увидеть на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

3.Назначьте антикоагулянтную терапию.
Задача №3. Больная К., 37 лет, страдает системной склеродермией 4 года. Раньше беспокоило похудание, лихорадка до 37,6⁰С, выпадение волос, сухость и шелушение кожи, нарушение менструального цикла, резкая слабость, ощущение покалывания кончиков пальцев. После перенесенного 2 месяца назад ОРВИ, больная почувствовала значительное ухудшение состояния. Усилилось онемение кончиков пальцев, парестезии, боли, похолодание кончиков пальцев кистей и стоп, на дистальной фаланге правого мизинца появилось темное пятно, на месте которого возникло изъязвление. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 38,2⁰С. Кожные покровы сухие, бледные. Акроцианоз, значительная атрофия мышц кистей. Руки на ощупь холодные. На дистальной фаланге правого мизинца с латеральной стороны округлое изъязвление. «Рыбий рот, птичий клюв». На реовазографии: значительное нарушение пульсового кровенаполнения сосудов кистей и стоп.

1.Назначьте адекватную патогенетическую терапию.

2. Нуждается ли пациентка в гепаринотерапии?
Задача № 4. Больной М., 65 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение без сознания. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертонией около 15 лет, систематически не лечился, периодически принимал адельфан. С утра беспокоила сильная головная боль, рвота, не принесшая облегчения, шум в ушах. Жена вызвала скорую помощь. При объективном обследовании врач скорой помощи определил состояние больного как средне-тяжелое и констатировал наличие значительного повышения артериального давления – 260/130 мм. рт. ст. Больной был в сознании. Для купирования гипертонического криза пациенту было внутривенно струйно введено 6 мл 1% раствора лазикса, и 4 мл раствора изоптина. Через 20 минут больной перестал отвечать на вопросы и впал в состояние оглушения. АД было равно 125/75 мм. рт. ст. В реанимационном отделении: при объективном обследовании состояние тяжелое, сознание отсутствует, кома-1. Щека «парусит» при дыхании. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. В легких дыхание слегка ослаблено. ЧД-23 в минуту. Границы сердца расширены влево - +1,5 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, акцент II тона над аортой. Пульс слабый, пустой не напряжен, соответствует ЧСС – 115 в минуту, АД – 100/60 мм рт ст. Менингеальных знаков нет. Низний парапарез.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. В чем была ошибка врача скорой помощи?

3.Назначьте антиагрегантную терапию.
Задача № 5. Больная З., 35 лет, поступила в стационар с диагнозом «острая правосторонняя верхнедолевая пневмония». После установления диагноза, больной был назначен гентамицин с амоксициллином. Через две недели клинически и рентгенологически состояние пациентки не улучшилось, температура не снижалась, больная худела. В общем анализе крови обнаружено лимфоцитов до 35%, СОЭ – 40 мм/ч. Бацилл Коха в мокроте не обнаружено. Консилиумом решено было начать лечение больной ex juvantibus рифампицином и изониазидом. Состояние больной улучшилось, но появились синяки на коже, носовые и десневые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что последние 6 месяцев по поводу тромбофлебита сосудов левой голени больная получала финилин. Дозировка антикоагулянта во время лечения в пульмонологическом отделении не менялась, коагулограмма не исследовалась.

1.Что с больной?

2.Какие ошибки допустил лечащий врач?

3. Какая причина появления геморрагических осложнений.
ОТВЕТЫ.

Задача № 1. 1. Острый крупноочаговый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка, острый период. Осл. Кардиогенный шок КТ II. Отек легких.

2. Увеличатся в динамике тропонин Т, миоглобин, МВ-фракция КФК, ЛДГ, АСТ и АЛТ. АЧТВ, ПТИ и фибринолитическая активность уменьшатся.

Фибринолитики: стрептокиназа – 250000 ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы – 30 минут со скоростью 30 капель в минуту, далее – 750000ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы – 8 часов (100000 ЕД в час) 12 – 21 капель в минуту или антистреплаза –в/венно струйно 3 ед в течение 5 мин., тканевой активатор плазминогена –10 мг в/венно струйно, затем капельно 50мг в течение 1 часа, затем еще 40 мг со скоростью 20 мг/ час, всего 100мг. Прямые антикоагулянты: гепарин (если не вводили стрептокиназу) – 100000 ЕД в/венно струйно, затем подкожно 2,5тыс.-5 тыс. ЕД 6 раз в день под контролем АЧТВ и ПТИ 4-5 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия.
Через 6 часов тромб претерпевает необратимые изменения и применениефибринолитиков становится бессмысленным.

Задача №2. 1. Тромбэмболия легочной артерии.

2. Клиновидную тень инфаркта легкого, усиление легочного рисунка.

3.Тромболитики (стрептокиназа 1500000 МЕ в/венно капельно в течение 20-30 мин., 100 мг тканевого активатора плазминогена в/венно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида., урокиназа – 300000МЕ в течение 15-30 мин., а затем внутривенно капельно по 250000МЕ в течение 12 часов.) Прямые антикоагулянты: гепарин (если не вводили стрептокиназу) – 100000 ЕД в/венно струйно, затем подкожно 2,5тыс.-5 тыс. ЕД 6 раз в день под контролем АЧТВ и ПТИ. Гепариновая профилактика – 2,5 тыс. ед п/кожно 4 раза в сутки или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин –3000-6000 международных анти- Ха ед. 1 раз в сутки), аспирин 0,25 г внутрь.

Задача №3. 1. Больная страдает системной склеродермией с высокой активностью и ярко выраженным синдромом Рейно. Пациентка нуждается в стероидной терапии, лечении Д-пенициламином, при неэффективности пульс-терапия и цитостатики. В патогенетическую терапию входят антагонисты Са-каналов, трентал и средства, улучшающие реологические свойства крови.

2. Нет, не нуждается.

Задача № 4. 1. У больного ишемический инсульт, вызванный гипоперфузией.

2. Применение таких высоких доз мочегонных и антагонистов Са-каналов вызвало резкое снижение артериального давления, которое привело к развитию ишемический инсульта.

3.Аспирин – 325 мг / сутки, тиклид в суточной дозе 500мг, средства, улучшающие реологические свойства крови. В первый день показаны антикоагулянты (гепарин подкожно 2,5-5 тыс. ЕД) под контролем АЧТВ.
Задача № 5. 1.У больной на фоне туберкулеза развился геморрагический синдром, связанный с комбинацией рифампицина с кумариновыми производными.

2. Ошибка врача в недообследовании больной (коагулограмма), незнании побочных действий рифампицина. Рифампицин, являясь гепатотоксичным препаратом, угнетает синтез протромбина в печени. Непрямые антикоагулянты также нарушают процессы свертывания. Совместное назначение рифампицина и финилина привело к развитию геморррагического синдрома. Необходимо временно снизить дозу финилина под контролем коагулограммы. Метаболизм этих препаратов идет через одну и ту же системы цитохрома Р450 3А4.

Формы контроля освоения заданий по самостоятельной внеадиторной работе студентов по данной теме (тестовые задания, контрольные вопросы, ситуационные задачи)
Рекомендуемая литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2т Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов Гэотар Медиа, 2010 г.

2. Внутренние болезни : руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России В. Г. Ананченко, Р. М. Ваколюк, В. В. Василенко [и др.] ; под ред. Л. И. ДворецкогоМ. : Гэотар Медиа, 2010.
Дополнительная:

1. Сумин С.А. Неотложные состояния : Учебное пособие. — 8- е изд., перераб. и доп. — М.: ОО О «Медицинское информационное агентство», 2013. — 1104 с.

2. А. Г. Мрочек, В. В. Горбачев Экстремальная кардиология : профилактика внезапной смерти: руководство для врачей / А. Г. Мрочек, В. В. Горбачев. — М.: ООО «МК», 2010. — 432 с.

3. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.

4. Клинические рекомендации по кардиологии / под ред. Ф. И. Белялова. — 7-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 160 с.

5. Поздняков Ю.М. , Красницки й В.Б. Неотложная кардиология . 2013 . - 2- е издание , переработанно е и дополненное , - М. : Издательств о БИНОМ , 2013, - 464 с

Электронные ресурсы:

1. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник в 2-х томах Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html.

500 доступов

2. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник Фомина И.Г. М.: Медицина, 2008

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225039774.html 500 доступов

3. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие/В.Г. Ананченко [и др.];/ под ред. Л. И. Дворецкого.

М.:ГЭОТАР-Медиа,2010Режимдоступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html.

500 доступов

	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, эндокринология утвержденной «1» декабря 2016
	Методические указания для обучающихся по внеаудиторной самостоятельной работе нытва 2015 Методические указания для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе носят общий характер и адресованы студентам...		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»...		Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»...
	Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»...		Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»...
	Методические указания для студентов по самостоятельной внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет»...		Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения
	Методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов... Методические указания предназначены в помощь для Вашей самостоятельной внеаудиторной работы с целью самостоятельного изучения и усвоения...		Методические указания по выполнению самостоятельной внеаудиторной... Методические указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы по учебной дисциплине иностранный язык предназначены для...
	Методические рекомендации по организации самостоятельной внеаудиторной... Мотивация студентов к внеаудиторной самостоятельной работе		Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических... Методические указания для студентов по аудиторной работе (публичное выступление; ситуационные задания; ролевые игры)