Этиопатогенетическое обоснование терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита на фоне урогенитальной инфекции
|
Скачать 3.36 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 Влияние иммунного статуса на РАЗВИТИе ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА у ПЛОДОВИТЫХ И бесплодНЫХ БОЛЬНЫХ 5.1. Оценка иммунного статуса у женщин с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, при бесплодии Как ХРАС, так и развитие бесплодия указывают на общие патологические процессы и изменения, происходящие в организме больных. Но для того, чтобы понять, что происходит, правильно поставить диагноз и назначить адекватное лечение, доктору необходимо знать не только особенности микроорганизмов, но и оценивать, как данный макроорганизм реагирует на подобные состояния. В настоящее время это практически невозможно без качественной и количественной индивидуальной оценки иммунного статуса больных. Сейчас многие страдают вторичными иммунодефицитами, что также накладывает свой отпечаток на развитие патологии. Мы изучили состояние иммунного статуса больных с ХРАС. В 1 группу попали плодовитые больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией (1), во вторую группу попали бесплодные больные с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией (2), в третью группу вошли больные с ХРАС и присутствием урогенитальной инфекции в анамнезе, уже после успешного излечения и без рецидивов (3), а в 4 группу (контроля) были отнесены больные с отсутствием ХРАС, плодовитые и без урогенитальной инфекции (4). Для исследования состояния иммунной системы применяют различные лабораторные методы, с помощью которых возможно изучить как количественные, так и функциональные показатели. Полученные данные позволяют оценить иммунное реагирование на системном уровне и непосредственно в очаге воспаления. При стоматологических заболеваниях приоритет традиционно принадлежит исследованиям местного иммунитета, поскольку именно в очаге воспаления происходят иммунологические реакции, направленные на удаление патогенного фактора. При исследовании местного иммунитета возможна оценка клеточного или гуморального звеньев иммунной системы. В настоящее время исследование иммунного статуса должно включать не менее двух разных методик. Мы проводили пациенткам с ХРАС клиническое обследование, а также иммунологические лабораторные тесты 1 и 2 уровней. С иммунологических позиций практически слизистые оболочки в ротовой полости обладают единой специфичностью. Слизистые оболочки непосредственно контактируют свнешней средой, и поэтому главными их функциями являются барьерная и информационная. Что касается барьерной функции, то первый контакт с факторами окружающей среды происходит посредством слизистых оболочек. Именно состояние слизистой оболочки определяет, насколько эффективна будет защита, а её несостоятельность вызывает развитие заболеваний носа, глотки, гортани и уха. Защитные функции слизистых оболочек разнообразны. Они препятствуют присоединению патогенного фактора к эпителиальному слою, способствуют выведению чужеродного материала из организма, обеспечивают уничтожение и разрушение патогенного фактора с последующей его элиминацией. В случае проникновения патогенного фактора в подэпителиальный слой включаются механизмы отграничения участка с чужеродным материалом с одновременным уничтожением, разрушением и выведением его из организма. Совокупность этих задач составляет понятие местного иммунитета. В ситуации с нашими пациентками, когда основные жалобы предъявлялись ими на клинику воспалительных процессов на слизистых оболочках и в свете иммунологической теории развития ХРАС мы посчитали необходимым уделить особое внимание изучению иммунологических механизмов у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции. У данных женщин мы оценивали механизмы функционирования врождённого иммунитета. Выделяют гуморальную и клеточную защиту. Клеточные факторы врождённого иммунитета представлены главным образом сегментоядерными клетками (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), а также одноядерными лимфоцитами — нормальными киллерами (CD16\ CD56*), моноцитами. Все они совместно с гуморaльными фaкторами (cистемой комплементa и белкaми острой фaзы воспaления), а тaкже cекреторными IgA (свидетелями естественной стимуляции), обеспечивают первую линию защиты пограничных тканей. Основная функция клеток макрофагально-фагоцитарного ряда — уничтожение патогенных факторов путём поглощения с последующим перевариванием (фагоцитозом). Кроме того, они вырабатывают и секретируют в окружающую среду ферменты (лизоцим), продукты своей жизнедеятельности (агрессивные окислители — пероксидазные системы, гидроксильные группы — ОН, в том числе в сочетании с галогенами, синглентный кислород — О и т.д.), осуществляющие внеклеточное переваривание микроорганизмов. Кроме того, клетки продуцируют ряд медиаторов (цитокинов), в частности противовоспалительных (интерлейкин-1. интерлейкин-8, интерлейкин-6 и т.д.), обеспечивающих в случае необходимости приток новых клеток и их функциональную активность, а также служащих необходимым компонентом для активации адаптивного иммунитета. Гуморальные факторы — продукты жизнедеятельности всех клеток слизистой оболочки. Они представлены интерферонами, лизоцимом, системой комплемента и др. и выполняют различные функции, главная из которых — разрушение микроорганизмов, имеющих клеточную стенку. Эту функцию обеспечивают лизирующие ферменты, внеклеточная пероксидазная активность, белки комплементарной системы. Интерфероны определяют активацию антигенпрезентирующих клеток (макрофагов) и стимулируют противовирусную активность. Провоспалительные цитокины осуществляют приток клеточных факторов защиты. Вследствие колонизации слизистых оболочек представителями нормальной микрофлоры в наличии всегда присутствуют элементы адаптивного иммунитета, но относящиеся к естественному. Это прежде всего секреторные антитела класса А (slgA), нейтрализующие возбудитель, облепляя его, и препятствующие адгезии патогенного микроба к эпителию. Так как адаптивный иммунитет слизистых оболочек постоянно стимулируют прежде всего бактерии, то направленность защиты осуществляется с включением преимущественно гуморального пути иммунного ответа, реализующегося продукцией антител G, А, М, Е и D. Существует неразрывная связь между факторами врождённого и адаптивного иммунитета. Для активации адаптивного иммунитета необходимы провоспалительные цитокины, синтезирующие на раннем этапе иммунного ответа антиген-презентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги). Установлено, что если процессы активации иммунной системы идут в условиях недостаточности цитокиновой поддержки, то развивается толерантность по отношению к конкретному возбудителю. Что мы могли наблюдать у обследованных больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. Основным цитокином, обеспечивающим активацию иммунного ответа, является интерлейкин-1. В свою очередь, факторы адаптивного иммунитета усиливают эффекты врождённого на несколько порядков, облегчая процессы фагоцитоза, антителозависимой цитотоксичности через привлечение в процесс элиминации патогенного фактора белков системы комплемента. Основные представители адаптивного ответа иммунной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей — лимфоциты нёбных миндалин и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой. Лимфоидные структуры глотки выполняют свои функции в тесной связи с центральными органами иммунной системы (костный мозг и тимус). Соподчинённость центральных (костный мозг и тимус) и периферических органов иммунной системы в реакции на патогенный фактор осуществляется следующим образом. В первую очередь происходит отграничение места проникновения этого фактора путём активации тучных клеток (выброс биологически активных веществ) с подключением реагиновых антител (IgE). Затем в процесс подключаются элементы врождённой резистентности (нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, базофилы), осуществляющие, в свою очередь, фагоцитоз, внеклеточное переваривание и выброс биологически активных веществ и провоспалительных цитокинов, активацию свёртывающей системы крови (образование микротромбозов и выброс тромбоцитами лизирующих ферментов и биологически активных веществ). Включение комплекса врождённого иммунитета обеспечивает замедление кровотока, повышение проницаемости сосудов, появление молекул адгезии на эндотелии сосудов, приток иммунокомпетентных клеток. Клиническими симптомами локального иммунного воспаления служат расширение сосудов, повышенная экссудация, гипертермия, раздражение нервных рецепторов (покраснение, отёк. боль, нарушение функции органа). Все эти процессы развиваются в течение 24 ч. При вирусной инвазии в процесс отграничения включаются интерфероны и нормальные киллеры (CD 16'-лимфоциты). В это же время происходит передача информации из первичного очага внедрения патогенного фактора антигенпрезентирующими клетками (дендритные клетки, макрофаги) лимфоцитам сначала в ближайшем лимфатическом узле, затем и в других органах иммунной системы, где идет формирование адаптивного иммунного ответа на системном уровне. Этот этап адаптивного иммунного ответа, результатом которого служит появление специфических Ig (антител) или Т-цитотоксических клеток, осуществляется в течение 14 дней. Следовательно, к факторам адаптивного иммунитета мы смогли отнести клеточное представительство в виде антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов. И результат их деятельности — специфические антитела (IgG. IgA, IgE, IgM и IgD). В зависимости от того, какие возбудители (вирусы или бактерии) осуществили инвазию, активизировались различные пути иммунного ответа. При попадании в организм вирусов функционирует преимущественно клеточный иммунитет (Thl-путь), а в случае бактериальной инвазии — гуморальный (Th2-путь). Итог активации — образование эффекторных специфических элементов. Т-лимфоциты (CD8), уничтожают инфицированные клетки и усиливают эффект натуральных киллерных клеток. В случае активации Т1/2-пути иммунного ответа синтезируются антитела, маркирующие бактерию или другой корпускулярный возбудитель и активизирующие факторы врождённого иммунитета, а именно комплементарную систему белков и нейтрофилы, ускоряя при этом процессы уничтожения патогенного фактора в десятки раз. Антитела участвуют также и в противовирусном иммунитете, нейтрализуя внеклеточно расположенные вирусы и усиливая антителозависимую цитотоксичность. Таким образом, слизистые оболочки верхних дыхательных путей служат физиологическим барьером для различных патогенных агентов. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения этих барьеров. Поэтому болезнь и её рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний. К числу важных иммунных органов верхних дыхательных путей, обеспечивающих организм информацией о контактах с окружающей средой, относят нёбные миндалины. Нёбные миндалины — существенный элемент единой системы иммуногенеза человека. Локализация миндалин на стыке дыхательного и пищеварительного трактов обеспечивает контакт их поверхности, достигающей площади 300 мм2, с большим количеством антигенов. На медиальной поверхности миндалин есть отверстия — крипты (лакуны) в количестве 10-20, пронизывающие толщину миндалин и открывающиеся на её свободной поверхности отверстиями различного диаметра (от 1 до 7 мм). Вследствие этого с помощью механизмов иммунологической памяти миндалины уже с первых дней жизни снабжают организм информацией об антигенной структуре окружающего мира - наряду со всеми органами лимфоэпителиального барьера (ещё 4 миндалины в глотке, лимфоидные скопления в слизистой оболочке глотки и гортани, пейеровы бляшки в кишечнике). Нёбные миндалины, как и все органы лимфоэпителиального барьера, - лимфоидные образования, основу которых составляет лимфоидная и ретикулярная ткань. Они обеспечивают непосредственный контакт организма с экзогенными факторами, что обусловливает важнейшую роль миндалин и всех образований слизистой оболочки в опознавании чужеродного агента и информировании организма о его присутствии. В частности, в криптах миндалин созданы условия для постоянного контакта иммунокомпетентных клеток с находящимися в лакунах антигенами. Лимфоциты, образовавшиеся в зародышевых центрах лимфоидных фолликулов миндалин, могут вступать в контакт с антигенами, попадающими в глубокие отделы лакун. Лимфоциты и биологически активные вещества, с одной стороны, постоянно поступают в просвет ротоглотки для обезвреживания микроорганизмов, с другой — в общий кровоток и лимфоток, где они принимают участие в процессах формирования клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, ряд авторов считают, что именно В-лимфоциты нёбных миндалин ответственны за быстроту развития вторичного иммунного ответа. Лимфоцитопоэтическая функция миндалин выражена продукцией клонов незрелых В-лимфоцитов типа клеток памяти, подготовленных к восприятию вторичного сигнала, и сопровождается перераспределением этих клонов по ходу гемоциркуляции в соответствующие слизистые оболочки. Заселение слизистых оболочек лимфоцитами идет по законам хоуминга, то есть лимфоциты возвращаются в тот регион, где они получили информацию об антигене. Здесь же происходит окончательная дифференцировка незрелых В-лимфоцитов в зрелые иммунопродуценты. В-лимфоциты мигрируют из зародышевых центров в эпителий крипт, а затем возвращаются в межфолликулярную лимфоидную ткань, регионарные лимфоузлы и общий кровоток. Лимфоидная система, представляющая периферические органы иммунной системы, — одна из самых динамичных систем организма. Между её различными образованиями существует тесная взаимосвязь, осуществляемая мигрирующими иммуноцитами с помощью контактной кооперации, а также посредством иммуномедиаторов — цитокинов. Как и все лимфоидные органы, нёбные миндалины, со всеми своими структурными особенностями, служат частью единой лимфоидной системы. Поэтому состояние миндалин, с одной стороны, свидетельствует о выраженности местного иммунного ответа на антиген (инфекцию), а с другой стороны, даёт представление о состоянии иммунной системы в целом. Следовательно, нёбные миндалины, как часть лимфоэпителиального барьера, вместе с лимфоинтерстициальным и лимфокровяным барьерами, участвуют и в формировании системного иммунитета, и в создании местного иммунитета, обеспечивающегося синтезируемыми в них антителами и клетками, мигрирующими из миндалин в лакуны. Установлено, что в миндалинах синтезируются Ig различных классов — A. G. Е. М и D. поэтому обезвреживание антигена в нёбных миндалинах осуществляется прежде всего с помощью антител, в основном IgG и секреторными IgA. Доказана способность клеток нёбных миндалин синтезировать интерфероны, что даёт основание говорить об участии этих органов в противовирусном иммунитете. Установлено, что интерферон, образованный в миндалинах, обладает свойствами, присущими интерферону, продуцируемому лейкоцитами крови, имеет широкий спектр противовирусного действия и способен активировать иммунологические свойства клеток нёбных миндалин. Весьма важна функция нёбных миндалин как органа иммунной системы, находящегося в тесном взаимодействии с центральными иммунными органами. В эксперименте показано взаимное «гормональное» влияние тимуса и миндалин [198]. Меcтный иммунитет в знaчительной мере отрaжает cостояние общей иммунологичеcкой реaктивноcти. Тaк, любое cнижение функций cистемного иммунитетa, нaпример, поcле перенеcённого инфекционного заболевaния, может привеcти к cнижению aктивности фaкторов меcтного иммунитетa, в том числе и обеззараживающих способностей нёбных миндалин. Это может послужить причиной возникновения условий для перегрузки лакун миндалин антигенным материалом, в том числе и агрессивным, что в последующем способно привести к нарушению барьерных функций нёбных миндалин и возникновению хронического тонзиллита. Дефицит IgG в организме угрожает хроничеcкой или рецидивирующей инфекцией, локализующейcя в миндалинах. Таким образом, нёбные миндалины — часть иммунной системы организма, выполняющая как защитно-барьерную, так и информационно-регуляторную функции. обеспечивая защиту от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Следовательно, слизистая оболочка верхних дыхательных путей и ассоциированные с ней лимфоидные образования играют важную роль в обеспечении иммунного реагирования организма как на местном, так и на системном уровнях. Сказанное доказывает необходимость обоснования рациональной этиопатогенетической терапии ХРАС, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, нaправленной не только нa патогенный микрооргaнизм, но и нa воccтановление иcходного cостояния иммунной cистемы больные. В настоящее время возможна лабораторная оценка практически всех звеньев иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками. При иммунологическом обследовании больных с ХРАС для определения наличия и степени выраженности иммунной недостаточности осуществлялся опрос больных с целью сбора анамнеза и выяснения клинических признаков болезни. При сборе анамнеза оказалось, что большинство (73%) больных с ХРАС страдают синдромом снижения устойчивости к различным инфекционным заболеваниям, особенно ОРВИ, гриппу. У больных с ХРАС в 67% случаев имели место редивирующие инфекционно-воспалительные процессы, плохо поддающиеся специфической антибактериальной терапии. У 11 % больных с ХРАС были обнаружены поражения кожи. У 22% больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией при сборе анамнеза обнаружены признаки аутоиммунной патологии, что свидетельствует о наличии иммунодефицита, у 25% больных с ХРАС имели место артриты. Обследованные больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией в 26% случаев предъявляли жалобы на наличие аллергии. Проявления аллергических реакций были весьма разнообразными, в том числе поллинозы, крапивница, бронхиальная астма или аллергическая реакция на какие-либо вещества, препараты или пищевые продукты. После того, как были проанализированы данные по изучению иммунологических тестов первых двух уровней, стало понятно, что изменения весьма индивидуальны, имел место значительный разброс показателей. По-видимому, такие результаты связаны с тем, что на состояние иммунной системы влияет достаточно много эндогенных и экзогенных факторов, в том числе наследственность, особенности обмена веществ, гормональный фон. При исследовании количества лейкоцитов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией обнаружено следующее: Таблица 12 Количество лейкоцитов крови у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией Нормальные показатели: 4-9×109/л
|
Похожие:
 |
Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, у подростков. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», в фгу «Московский научно-исследовательский... |
 |
2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация... Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение... |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики... Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний... |
|
Литература по применению аппаратов лазерной и квч терапии, лазерной... Аппараты лазерной терапии серий «Матрикс», «лазмик», «Мустанг», «Мулат», «Узор» и др |
|
Программа высшего образования Кафедры: факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокриноло-гии, поликлинической терапии и сестринского дела |
|
Техническое задание на поставку инкубаторов-трансформеров интенсивной терапии № п/п Гибридная система, инкубатор интенсивной терапии быстро трансформирующийся в открытую реанимационную систему |
|
Лечение геморроя Гамамелис дн свечи В симптоматической терапии экстракт из листьев применяют как кровоостанавливающее средство при геморрое. Препараты гамамелиса нашли... |
|
2 Обоснование противопожарных расстояний между зданиями, сооружениями... Обоснование проектных решений по наружному противопожарному водоснабжению, определение проездов и подъездов для пожарной техники... |
|
Защиты прав потребителей и благополучия человека по ставропольскому краю О неотложных мерах по противодействию распространения вич-инфекции в Российской Федерации", санитарно-эпидемиологических правил сп... |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
В республиканский формулярный список лекарственных средств «Генферон Лайт» предназначен для применения в терапии урогенитальных и острых респираторных инфекций у беременных женщин и у детей,... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Научный Проект Итальянской Ассоциации Медиков (A. M. I. A.), cпециализирующихся... Итальянская ассоциация медиков, специализирующихся в области антивозрастной терапии |