Учебно-методическое пособие Оглавление
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
Фитилев С.Б., Титарова Ю.Ю., Лепахин В.К. Основы рациональной фармакотерапии (проблемный метод преподавания клинической фармакологии) Учебно-методическое пособие Оглавление Введение……………………………………………………………5 Глава I. Методологические основы рационального выбора лекарственных средств……………………………………………8 Глава II. Выбор лекарственных средств для составления индивидуального списка П-лекарств…………………………….12 Глава III. П-лечение (процесс рационального лечения)………..20 Определение проблемы пациента……………………..21 Определение задач лечения……………………………23 Оценка пригодности (соответствия) Вашего П-лекарства пациенту…………………………………………………23 Выписывание рецепта…………………………………..28 Информирование, инструктирование, предостережение пациента…………………………………………………30 Наблюдение за ходом лечения…………………………36 Приложение 1……………………………………………………………..43 Приложение 2……………………………………………………………..44 Приложение 3……………………………………………………………..45 Приложение 4…………………………………………………………..…46 Рекомендуемая литература………………………………………..47 Список сокращений АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГЭБ – гемато-энцефалический барьер иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ЛС – лекарственное средство МНН – международное непатентованное название П-лекарство – персональное лекарство П-лечение – персональное лечение П-список – персональный список ФК – функциональный класс Введение Современная медицина характеризуется изобилием лекарственных средств (ЛС) на фармацевтическом рынке. Кроме того, фармацевтический рынок ежегодно расширяется за счет появления большого количество новых лекарств, в том числе фармакологически весьма сильных и потенциально токсичных, поэтому проблема рационального выбора (надлежащего назначения) лекарственных средств представляется весьма актуальной. Вместе с тем преподавание будущим врачам клинической фармакологии и фармакотерапии традиционным способом, в основе которого лежит принцип заучивания и запоминания множества сведений о лекарственных средствах, не может в достаточной мере привить им навыки рационального выбора лекарства – выбора, при котором учитываются фармакологические особенности лекарства применительно к индивидуальным особенностям пациента и особенностям самой болезни. К этому же следует добавить, что такое многообразие лекарственных средств на современном фармацевтическом рынке может существенно затруднять практическую деятельность врача, поскольку без специальной подготовки ему не только трудно ориентироваться в таком огромном реестре, имеющихся в наличии лекарств, но и весьма трудно выбрать из этого реестра лекарство, которое для конкретного пациента может оказаться и наиболее эффективным, и наиболее безопасным. Широко распространенные понятия «хорошее» лекарство или «плохое» лекарство абсурдны по своей сути: не существует «хороших» или «плохих» лекарств, но существует практика, и, к сожалению, не редкая, когда из-за неправильного выбора даже очень эффективное лекарство может оказаться совершенно неэффективным и вызвать серьезные осложнения. Следовательно, в сложившейся практике фармакотерапии правильнее будет говорить именно о рациональном использовании лекарственных средств. Однако трудности данного процесса предопределены не только многообразием лекарств, но и, главным образом, отсутствием формализации и единого понимания термина «рациональное лечение», а также – единых алгоритмов выбора и назначения лекарств. Рациональное применение лекарственных средств чрезвычайно затрудняется также и в связи с тем, что применение лекарств нередко предопределяется воздействием весьма многочисленных факторов. Выбор лекарства, надлежащее назначение лекарства (Good Prescribing), которое может оказаться для конкретного больного наиболее эффективным и в то же время безопасным, – один из сложнейших процессов в деятельности врача. Сложность выбора лекарства – это, прежде всего, сложность обоснования (мотивации) выбора, представляющего собой многосторонний и глубокий аналитический процесс. Игнорирование необходимости тщательного обоснования выбора лекарства, назначение лекарства больному только по существующим рекомендациям или интуитивно и эмпирически может быть одной из причин неэффективности лечения, особенно, если учесть, что большинство этих рекомендаций носит общий характер. Можно ли выбрать для конкретного больного наиболее приемлемое лекарство, руководствуясь только приводимыми в различных руководствах и справочниках рекомендациями? Ответ однозначен: при подобном подходе вероятность иррационального назначения лекарства весьма велика, поскольку при этом не учитываются ни индивидуальные особенности пациента, ни наличие у больного сопутствующих заболеваний. Следовательно, «классический» метод преподавания клинической фармакологии и фармакотерапии, ориентированный большей частью на познавательный процесс и запоминание студентами готовых рекомендаций, не дает возможности обучить их навыкам рационального выбора лекарства: обучение по принципу «что назначить при той или иной болезни», а не по принципу «как выбрать наиболее приемлемое для данного больного лекарство» (WHO.Guide the Good Prescribing. Geneva, 1995). В данном методическом пособии будет представлен метод проблемного обучения (problem-based teaching) клинической фармакологии и фармакотерапии. Этот метод преподавания рациональной фармакотерапии или надлежащего назначения лекарств был разработан на кафедре фармакологии и клинической фармакологии медицинского факультета Гронингенского Университета (Нидерланды), являющейся сотрудничающим центром Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по фармакотерапии, обучению и стажировке (Department of Pharmacology and Clinical Pharmacology, WHO Collaborating Center for Clinical Pharmacology and Drug Policy Science, Faculty of Medicine, University of Groningen, Groningen, Netherlands). На кафедре общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой член-корр. РАМН Лепахин В.К.) на протяжении восьми лет используется данный метод для преподавания клинической фармакологии на старших курсах лечебного факультета. Глава I. Методологические основы рационального выбора лекарственных средств В настоящее время существует широкий и постоянно увеличивающийся набор лекарственных средств на фармацевтическом рынке. Каким же образом возможно осуществлять на практике отбор (выбор) лекарственных препаратов? Как не потеряться в таком многообразии групп лекарственных средств и отдельных препаратов? Для рационального выбора лекарственных средств существуют четыре критерия, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), по которым оцениваются как целые фармакологические группы, так и отдельные лекарственные препараты:
Эффективность. Первым и основным критерием для выбора является эффективность фармакологической группы лекарственных средств или отдельного препарата при лечении конкретного заболевания. При оценке эффективности учитываются фармакодинамические и фармакокинетические свойства лекарственных средств. Фармакодинамика (от греч. pharmaсon – лекарство и dinamis – сила, действие) - это раздел фармакологии, который изучает совокупность фармакологических эффектов и механизмы действия лекарственных средств. Фармакокинетика (от греч. pharmaсon – лекарство и kinesis – движение) - это раздел фармакологии, предметом которого является изучение процессов всасывания, распределения, связывания, биотрансформации и выведения лекарственных веществ из организма. Фармакокинетика препарата определяет частоту, количество и лекарственную форму, длительность приема лекарственного средства для достижения и поддержания нужной концентрации в плазме. Чтобы быть эффективным, лекарственное средство должно достигать необходимой концентрации в плазме крови или тканях, а режим приема лекарственного средства – обеспечивать должную концентрацию препарата на должное время. Безопасность. Критерий безопасность включает в себя вероятность развития нежелательных реакций и токсичность лекарственных средств. Нежелательная лекарственная реакция - любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, которая возникает при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики. Например, гинекомастия после длительного применения антагониста альдостерона – спиронолактона; гипокалиемия после применения петлевого диуретического препарата – фуросемида; кандидоз слизистых оболочек полости рта, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта после применения многих антибактериальных препаратов. Токсичность – нежелательное влияние препарата на здоровье пациента, токсические эффекты проявляются в виде различных нарушений функций органов и систем (снижение слуха, вестибулярные расстройства, слепота, поражение почек и т.п.). Например, развитие необратимой глухоты после применения гентамицина (антибактериального препарата из группы аминогликозидов); развитие апластической анемии после применения антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Основной причиной токсических эффектов является передозировка – случайное или сознательное превышение максимально переносимых доз. Кроме того, возможно накопление токсических концентраций веществ в организме в результате нарушения из метаболизма (например, при патологии печени) или при замедленном их выведении (при некоторых заболеваниях почек). Кроме того, при оценке этого критерия необходимо уделять особое внимание так называемым «группам риска» пациентов. Группы риска – это лица, у которых развитие определенных нежелательных реакций наиболее вероятно и поэтому для них требуются коррекция дозы или замена стандартного препарата на лекарственный препарат резерва. Среди факторов повышенного риска:
Например, применение лекарственных средств во время беременности небезопасно для внутриутробного развития плода. Под влиянием ЛС у плода могут возникать различные повреждения. В период с 3-й по 10-ю неделю беременности у зародыша протекает процесс органогенеза. Прием некоторых лекарственных препаратов в этот период может вызвать нарушение дифференцировки тканей плода – тератогенное действие. В результате может родиться ребенок с пороками развития. Так, тетрациклины нарушают рост костей и зубов, фторхинолоны могут оказать артротоксическое действие. Приемлемость. Критерий приемлемость включает в себя противопоказания к назначению, фармакологическое взаимодействие с другими лекарствами, степень удобства в применении. Противопоказания определяются фармакологическими эффектами лекарственного средства, индивидуальными особенностями организма пациента, а также наличием у него сопутствующих заболеваний. Некоторые фармакологические эффекты лекарственных средств, следует учитывать у пациентов определенных профессиональных категорий, например, недопустимость назначения снотворных или седативных лекарственных средств лицам, работа которых требует быстрых реакций - водителям, авиадиспетчерам или оперирующим хирургам. Особую проблему представляет взаимодействие лекарственных средств. При этом необходимо учитывать возможное взаимодействие лекарственного препарата не только с теми лекарственными средствами, которые уже получает пациент, а также с пищевыми продуктами и напитками, особенно алкогольными. Например, развитие дисульфирамподобной реакции (острое отравление алкоголем) при приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом. При оценке степени удобства в применении надо стараться выбирать препараты, которые будут просты и удобны в применении. Для пациента наиболее приемлемым будет использование препарата, обладающего высокой биодоступностью при приеме внутрь и пролонгированным эффектом, что позволит применять его 1-2 раза в сутки. Удобнее препараты, не требующие особых условий хранения. Следует учитывать, что некоторые лекарственные формы не удобны для применения в старческом или раннем детском возрасте. Например, дозирующий аэрозольный ингалятор не приемлем для использования у детей до 5 лет. Таким образом, с точки зрения врача в применении удобен лекарственный препарат, обладающий минимальным количеством противопоказаний, лекарственных и пищевых взаимодействий и представленный на рынке в виде различных лекарственных форм и дозировок. Стоимость. Стоимость – это важный фактор, влияющий на выбор лечения. Из двух препаратов с примерно равными клинической эффективностью и безопасностью выбирают более дешевый. При этом учитывается не стоимость одной дозы или упаковки лекарственного препарата, а стоимость всего курса лечения. В стоимость лечения также входят цены расходных материалов (шприцы, капельницы, перевязочные материалы и т.п.), профессиональных медицинских услуг, медикаментозных средств, необходимых для совместного применения (растворители, вазоконстрикторы и т.п.). Использование вышеперечисленных критериев позволяет осуществлять рациональный выбор одного лекарственного средства из целого перечня лекарственных средств. Глава II. Выбор лекарственных средств для составления индивидуального списка П-лекарств Существует огромное количество лекарственных препаратов, зарегистрированных и разрешенных к применению в стране. Однако даже хорошо подготовленный специалист, в своей практике пользуется не более 40-60 наименованиями лекарственных препаратов. Как же выбрать свои приоритетные лекарственные средства? Как же составить свой собственный формуляр (список) лекарственных средств? Для этого и разработаны специальные рекомендации по рациональному выбору лекарственных средств, которые будут представлены ниже и помогут Вам создать свой персональный список лекарственных средств (П-список). Выбор лекарственных средств, включаемых в персональный список, должен осуществляться тщательно, с использованием всей научной информации по тому или иному лекарственному средству. За каждым наименованием лекарственного средства должны быть достоверные и глубокие знания по его фармакологическим и клинико-фармакологическим свойствам. Составление П-списка – это динамический и творческий процесс, при котором врач постоянно совершенствует свой список, вносит в него новые лекарственные препараты в соответствии с развитием науки, новыми данными, полученными в ходе клинических исследований. Составление П-списка – это трудоемкий процесс, так как требует постоянной познавательной деятельности врача, обновления своих знаний и накопления собственного клинического опыта по применению того или иного лекарственного средства. Ваш П-список будет состоять из Ваших П–лекарств. П–лекарства – это те лекарственные средства, которые Вы выбрали для регулярного назначения и хорошо знаете. П(персональное) лекарство - это лекарственное средство, которое выбирается на основании научной достоверной информации в качестве приоритетного (первоочередного) для лечения конкретного заболевания. Необходимо подчеркнуть, что П-лекарство предназначено для лечения какой-либо нозологии, а не конкретного пациента. Выбор П-лекарства – это процесс, который включает в себя пять последовательных ступеней. Ступени выбора П-лекарства
Остановимся подробнее на каждом этапе. Ступень I. Постановка диагноза Так как П-лекарство выбирается для лечения конкретного заболевания, то сначала необходимо четко сформулировать диагноз заболевания. При возможности учитываются и клинические формы (варианты), стадии течения заболевания. Пример диагноза: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести в фазе обострения. Если пациент одновременно страдает несколькими заболеваниями, то основным заболеванием считают не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее актуальное в данный момент, которое и послужило причиной обращения за медицинской помощью. Ступень II. Цель лечения На этой ступени выбора, необходимо определить, какую цель мы хотим достигнуть в процессе лечения. Чем правильнее сразу будет определена цель лечения, тем легче будет осуществлять выбор П-лекарства. Определяя цель лечения, врач формулирует конкретные клинические эффекты, которые он хочет получить после назначения лекарственного препарата. Например, снизить артериальное давление при гипертоническом кризе, или купировать болевой шок при инфаркте миокарда, или предотвратить развитие беременности. У одного и того же пациента на разных этапах заболевания и лечения цель терапии может меняться. Например, купирование бронхоспазма непосредственно в момент приступа бронхиальной астмы или проведение базисной противовоспалительной терапии в межприступный период при бронхиальной астме. Виды лекарственной терапии:
Ступень III. Составление перечня эффективных при данном заболевании фармакологических групп лекарственных средств На этой стадии отбора необходимо связать диагноз заболевания и цели лечения с лекарственными средствами. Тысячи лекарственных препаратов входят в 70 фармакологических групп. Все лекарственные препараты с одинаковым механизмом действия и/или со сходной химической структурой относятся к одной группе. Так как активные субстанции в группе имеют одинаковый механизм действия, то их фармакологические эффекты достаточно близки. Поэтому на начальном этапе удобнее оценивать группы лекарственных средств. В список вносятся все фармакологические группы лекарственных средств, у которых доказана эффективность при данном заболевании. ! На этом этапе оценивается только один критерий –эффективность. При таком большом общем количестве фармакологических групп при конкретном заболевании в большинстве случаев (в среднем) окажутся эффективными только около 3-4 групп ЛС. Пример: Диагноз: Внебольничная микоплазменная пневмония легкого течения. Цель лечения: Этиотропная терапия. Перечень эффективных групп лекарственных средств: Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Ступень IV. Выбор эффективной фармакологической группы по соответствующим критериям На следующем этапе необходимо оценить и сравнить между собой все выбранные Вами группы лекарственных средств по основным четырём критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость (см. главу I). Для осуществления этой задачи используется принцип рейтинговых коэффициентов (баллов) от 1 до 10. IV.1. Эффективность (Э) – наибольшее количество баллов получает группа с наилучшими фармакокинетическими и фармакодинамическими показателями при лечении данного заболевания. IV.2. Безопасность (Б) – наибольшее количество баллов получает группа с наилучшим профилем безопасности и токсичности. IV.3. Приемлемость (П) – наибольшее количество баллов получает группа, имеющая минимальное количество противопоказаний и лекарственных (пищевых) взаимодействий, удобные лекарственные формы и различные дозировки. IV.4.Стоимость (С) – наибольшее количество баллов получает группа с наименьшей стоимостью общего курса лечения. Иногда бывает трудно определить стоимость группы целиком, но это необходимый параметр, который должен обязательно учитываться. При оценке этого критерия учитывайте продолжительность нахождения данной группы на фармацевтическом рынке, так как «старые» фармакологические группы обычно дешевле групп, которые появились на рынке позднее (хотя и в «старой» группе может быть недавно созданный очень дорогостоящий лекарственный препарат). В результате каждая группа получает определенное количество баллов за каждый из 4-х перечисленных критериев, затем все баллы суммируются и группы располагаются соответственно количеству набранных баллов.
Ступень V. Выбор П-лекарства по соответствующим критериям Выбор П-лекарства похож на выбор лекарственной группы. Из группы, набравшей наибольшее количество баллов на предыдущем этапе, необходимо отобрать около 4-5 препаратов для выбора П-лекарства. Из оставшихся групп лекарственных средств также отбираются конкретные лекарственные препараты. Выбранные в каждой группе конкретные лекарственные препараты сравниваются между собой аналогично сравнению фармакологических групп лекарственных средств по четырём критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость. Пример:
Препараты из одной группы имеют сходную молекулярную структуру и одинаковый механизм действия. Но даже в одной группе разные лекарственные препараты могут иметь какие-либо дополнительные фармакологические свойства, определяющие фармакодинамику, а также существенно различаться по фармакокинетическим параметрам, что может существенно влиять на аспекты безопасности и приемлемости. Например, сравним между собой препараты пропранолол и атенолол из группы бета-адреноблокаторов. Препарат пропранолол является короткодействующим липофильным неселективным β1- и β2-адреноблокатором, а препарат атенолол длительнодействующий гидрофильный селективный β1-адреноблокатор. Если цель лечения - купирование приступа тахикардии, то предпочтение будет отдано пропранололу, как препарату с быстрым началом действия. Если цель лечения - длительная терапия стенокардии напряжения, то, безусловно, более эффективным и безопасным препаратом будет являться атенолол, который селективно связывается с β1-рецепторами сердца, имеет продолжительное действие (назначается 2 раза в сутки), является более безопасным из-за своей селективности (не блокирует β2-адренорецепторы) и гидрофильности (не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)). И, конечно, отдельные лекарственные препараты могут существенно различаться в стоимости курса лечения. Обычно более «старые» (ранее представленные на фармацевтическом рынке) препараты дешевле недавно появившихся, дженерики (воспроизведённые) дешевле оригинальных (патентованных), стоимость различается и в зависимости от страны производителя. Например, стоимость препарата Амлодипин под торговым названием Норваск, производимого компанией Pfizer (США) будет дороже Амлодипина, под торговым названием Нормодипин, производимого компанией Gedeon Richter (Венгрия) в среднем в 2 раза. Все отобранные препараты будут отличаться друг от друга по количеству набранных баллов. И тот лекарственный препарат, который в итоге наберет наибольшее количество баллов, и будет являться П-лекарством - препаратом выбора в данной клинической ситуации. Завершающим этапом выбора П-лекарства, является написание краткого резюме на выбранный препарат (создается досье препарата). Резюме на препарат состоит из трех основных частей:
Пример:
Необходимо отметить, что П-лекарства всегда должны вноситься в П-списки под международными (непатентованными) наименованиями (МНН). Названия (номенклатура) лекарственных препаратов могут быть трех видов: 1. Полное химическое название – обычно не употребляется во врачебной практике, используется в специальных справочных и научных изданиях. 2. Международное (непатентованное) название – это укороченное научное наименование на основе активного ингредиента, единое официально принятое в фармакопеях разных стран (утверждается международными органами). Например, пропранолол, эналаприл, изосорбида динитрат, ципрофлоксацин, ранитидин, омепразол, спиронолактон и т.п. Использование лекарственных препаратов под МНН позволит избежать путаницы при выборе и сравнении лекарственных средств, так как в настоящее время существует множество фирменных названий лекарственных препаратов. 3. Фирменное (торговое, коммерческое) название – присваивается фармацевтическими фирмами и является их коммерческой собственностью (торговой маркой). Например, для пропранолола – анаприлин, обзидан, индерал и др.; для эналаприла – ренитек, энап, эднит и др.; для ципрофлоксацина – ципробай, ципролет, цифран и др.; для спиронолактона – альдактон, верошпирон. Так как в настоящее время фармацевтический рынок заполнен большим количеством дженериков («воспроизведённых» препаратов), то нередко одно и то же лекарственное средство выпускается под десятками торговых наименований. Так, например, на Российском фармацевтическом рынке в настоящее время существует около 30 различных препаратов Диклофенака-натрия. Следуя вышеперечисленным этапам выбора П-лекарства, список персональных лекарственных средств будет постоянно расширяться в соответствии с увеличением числа рассматриваемых заболеваний и различных целей лечения. Это приведет к очень большому количеству таблиц сравнения различных фармакологических групп ЛС и таблиц сравнения отдельных лекарственных препаратов (оценка по критериям: эффективность, безопасность, приемлемость, стоимость). Поскольку многие лекарственные препараты используются не только по одному показанию, а при различных заболеваниях, то процесс выбора можно облегчить. Для того, чтобы избежать повторного записывания необходимых сведений о лекарственном средстве, следует составить личный формуляр для каждого рассматриваемого лекарственного средства. В формуляр вносится вся необходимая информация о лекарственном средстве (см. приложение 1). Создание личного формуляра на каждый используемый лекарственный препарат, позволяет в последующем, при лечении конкретных пациентов ускорить процесс выбора определенного лекарственного средства при различных клинических ситуациях. |
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
 |
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие ... |
|
Организация и технология документационного обеспечения управления учебно-методическое пособие ... |
|
Учебно-методическое пособие Казань 2010 Печатается по рекомендации... Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... |
|
Учебно-методическое пособие. Новосибирск, 2006 Учебно-методическое пособие предназначено инструкторам детско-юношеского и спортивного туризма с целью повышения уровня знаний и... |
|
Учебно-методическое пособие к лабораторным занятиям по курсу «Основы кристаллооптики» Практическое руководство по работе с поляризационным микроскопом для исследования петрографических объектов: Учебно-методическое... |
|
Учебно-методическое пособие организация инженерной защиты населения Учебно-методическое пособие разработано применительно к Программе обучения слушателей на курсах гражданской защиты Копейского городского... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов пм. 04.(07.) «Выполнение... Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта по... |
|
Учебно-методическое пособие санкт-Петербург 2009г. Автор: Г. П. Подвигин... Учебно-методическое пособие предназначено для должностных лиц, специалистов го и рсчс организаций |
|
Учебно-методическое пособие Кемерово 2015 г. Согласовано: кроо «памск» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, гигиенистов стоматологических со средним медицинским... |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение Высшего профессионального... Вакуумный практикум: Учебно-методическое пособие. Ростов-на-Дону, 2008. 55с |
|
Учебно-методическое пособие тверь 2015 удк 339. 543(075. 8) Ббк у428-861.... С 47 Таможенные платежи: учебно-методическое пособие. – Тверь: Твер гос ун-т, 2015. – 155 с |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки и отработки мануальных навыков сестринской практики в условиях... |
|
Учебно-методическое пособие по профессиональному модулю Выполнение... Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с требованиями фгос спо по специальностям 060501 Сестринское дело, 060101 Лечебное... |