Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной
|
Скачать 0.57 Mb.
|
1. Диагностика Положение протокола Диагноз РА устанавливается врачом-ревматологом на основании оценки состояния пациента по критериям РА 1997 г. и ACR/EULAR, 2010(смотри раздел IV.1.1.). Пациенты, в которых оценка составила 6 баллов из возможных 10 по критериям ACR/EULAR в 2010 г. и пациенты, которые имеют эрозивные изменения в суставах, характерные для РА, или соответствующий анамнез, который ретроспективно удовлетворял бы критерии РА 1997 г. и/или ACR/EULAR в 2010 г., считаются пациентами с РА.Пациенты, у которых оценка составила< 6 баллов из 10, не могут считаться больными РА, их статус должен быть оценен по диагностическим критериям РА через 3 месяца. Обоснование Наиболее значительным признаком раннего РА является клиническое выявление синовита. Доказано, что тест на ревматоидный фактор (РФ) остается относительно дешевым и полезным методом исследования у пациентов с недифференцированным синовитом и может использоваться как с диагностической, так и из прогностической целью. Существуют доказательства, что определение антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) может быть очень эффективным для пациентов, которые серонегативны по ревматоидному фактору. В то же время, при раннем РА все лабораторные показатели могут оставаться в пределах нормы. Рентгенологическое исследование кистей и стоп при впервые диагностированном синовите целесообразно, поскольку в некоторых случаях может выявить эрозивные поражения суставов, когда результаты других тестов нормальны, кроме того, рентгенография позволяет определить базовый уровень поражения суставов с целью дальнейшего мониторинга скорости прогрессирования заболевания. Высокую чувствительность и специфичность относительно выявления ранних признаков РА(в первую очередь синовита) имеют магнитно-резонансная томография(МРТ) и ультразвуковое исследование(УЗД). Своевременная оценка наличия у пациента факторов неблагоприятного течения заболевания способствует правильному назначению базисной терапии, положительно влияет на течение заболевания, замедляет структурные изменения в суставах, предупреждает потерю работоспособности и инвалидизацию. Поскольку при применении биологических агентов (БА) повышается риск развития тяжелых инфекций, в т. ч. туберкулеза, пациент с РА должен быть обследован относительно наличия активного или латентного туберкулеза перед началом и в течение лечения БА. Так как пациенты с РА имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в результате распространения системного воспаления на внутренние органы и сосуды, необходимо оценивать факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний перед началом и в течение всего лечения. Необходимые действия врача Обязанности 1.1. Сбор анамнестических данных, направленный на, : - определение длительности симптомов болезни; - определение числа болезненных суставов (ЧБС) и числа припухлых суставов (ЧПС); - выявление семейного анамнеза заболевания РА или другим системным ревматическим заболеванием. 1.2. Физикальний осмотр, направленный на выявление признаков РА, в т. ч. определение ЧБС и ЧПС. 1.3. Лабораторное исследование крови : 1.3.1. Развернутый общий анализ крови с обязательным определением СОЭ; 1.3.2. Определение РФ и/или АЦЦП; 1.3.3. Определение уровня СРБ; 1.3.4. Определение уровня общего холестерина, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности 1.3.5. Определение маркеров вирусных гепатитов. 1.4. Инструментальные исследования: 1.4.1. ЭКГ / ЭхоКГ; 1.4.2. Оценка рентгенограмм суставов; при отсутствии рентгенограмм - выполнить рентгенографию кистей и стоп, при наличии моно-олигоартикулярного поражения другой локализации - других суставов; 1.4.3. Рентгенография органов грудной клетки. 1.5. Консультация: 1.5.1. Хирурга - при необходимости хирургического лечения; 1.5.2. Ортопеда-травматолога - при необходимости применения ортезов; 1.5.3. Кардиолога - при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и т.д.) 1.5.3. Фтизиатра - при наличии признаков латентного туберкулеза; 1.5.4. Невропатолога, нейрохирурга - при наличии заболеваний шейного отдела позвоночника, наличия неврологических расстройств; 1.5.5. Офтальмолога - при наличии склерита и др. по показаниям. Желательные: 1.6. УЗД суставов. 1.7. МРТ суставов. 1.8. Денситометрия костей для диагностики остеопороза 2. Лечение Положение протокола Болезнь-модифицирующая протиревматическая терапия РА должна начинаться как можно раньше – с момента постановки диагноза РА, желательно – не позднее 3 месяцев с момента появления стойких симптомов. После начала лечения болезнь-модифицирующими протиревматическими препаратами (БМПРП) должна осуществляться регулярная оценка ответа на лечение по результатам обследования(см. пункт 7) для своевременной коррекции терапии. При наличии показаний, после обсуждения с пациентом и получения его информированного согласия, решение о начале лечения БМПРП принимается консилиумом в составе: лечащего врача-ревматолога, заведующего отделения и консультанта отделения - сотрудника высшего медицинского учебного заведения или медицинского научно-исследовательского учреждения, при отсутствии консультанта - заместителя главного врача учреждения здравоохранения по медицинским вопросам терапевтического профиля. Начало использования БМПРП и следующая оценка ответа на лечение должно проводиться лишь врачом-ревматологом с опытом применения этих средств. Обоснование Существуют доказательства, что раннее назначение БМПРП позволяет получить преимущества в лечении и обеспечивает меньшее количество побочных эффектов и отказов от приема препаратов. Имеются доказательства, что комбинированная базисная терапия является эффективнее по сравнению с монотерапией. Доказано, что у пациентов с впервые диагностированным активным РА в качестве терапии первой линии целесообразно как можно быстрее, идеально - в пределах 3 месяцев с момента появления стойких симптомов, назначать комбинацию БМПРП (включая МТХ и минимум еще один другой БМПРП), плюс на короткое время ГК, а при невозможности применения комбинированной терапии - монотерапию с быстрым увеличением дозы до клинически эффективной. Доказано, что у пациентов с развернутой стадией болезни добавления БА к терапии синтетическими БМПРП позволяет существенно улучшить контроль симптомов, функциональные возможности и качество жизни, замедлить скорость рентгенологического прогресса. При раннем РА использования низкой дозы перорального ГК способствует улучшению симптоматики и качества жизни, в то же время ГК модифицируют ход раннего РА, но мало влияют на РА с хроническим ходом. Низкая доза ГК обычно хорошо переносится и может уменьшать потребность в сопутствующем симптоматическом лечении. Доказано, что неселективные НППЗ и ингибиторы циклооксигеназы- 2(ЦОГ- 2) является полезными для уменьшения симптомов РА(количество болезненных и припухших суставов, боль(по визуальной аналоговой шкале(ВАШ)), длительности утренней скованности, улучшения функциональной способности, общей оценки активности заболевания пациентом и врачом). Отсутствующие доказательства относительно наличия отличий эффективности при сравнении одних неселективных НПВП с другими или ингибиторами ЦОГ- 2. Необходимые действия врача 2.1. Назначение базисной терапии.(см. раздел IV.2.1) 2.1.1. Синтетические БМПРП являются препаратами первой линии : а) метотрексат (МТХ) является препаратом выбора при отсутствии противопоказаний, при наличии противопоказаний терапию следует начать с использованием лефлуномида (ЛФ) или сульфасалазина (СС). б) В случае недостаточного эффекта монотерапии МТХ или в случае противопоказаний к нему или непереносимости, назначается ЛФ или СС. При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза и противопоказаний, применяется комбинированная терапия МТ+ЛФ и/или СС или гидроксихлорохин. в) Пациентам с недавно диагностированным активным РА как лечение первой линии следует назначать комбинацию БМПРП (включая МТХ и минимум еще один другой БМПРП, плюс ГК коротким курсом). При невозможности применения комбинированной терапии (сопутствующая патология или беременность, во время которых противопоказанные отдельные препараты), начать монотерапию БМПРП, с акцентом на быстром увеличении дозы до клинически эффективной, а не на выборе БМПРП. г) При рефрактерности пациентов из РА к нескольким синтетическим БМПРП или биологическим агентам назначается азатиоприн, циклоспорин А или циклофосфамид. 2.1.2. Глюкокортикоиды: а) Пациентам с впервые диагностированным РА ГК назначаются короткими курсами для быстрого улучшения симптомов РА. б) ГК назначаются короткими курсами для быстрого уменьшения воспаления при обострениях РА. в) ГК назначаются длительно пациентам с тяжелым активным РА, при этом должны быть обсужденные осложнения, вызванные долговременной терапией ГК, и предложены все другие варианты лечения (включительно БА). 2.1.3. Биологические препараты (биологические агенты - БА) : а) Назначаются пациентам с тяжелым активным РА, которые лечились синтетическими БМПРП и имели неадекватный ответ на лечение или непереносимость синтетических БМПРП. б) Пациентам с неблагоприятным прогрессирующим течением РА, которые на момент решения вопроса о назначении терапии не употребляли никаких БМПРП, как исключение, первично может быть назначенная комбинация МТХ с блокаторами ФНП-а или тоцилизумабом. в) Выбор БА и его применение осуществляется согласно алгоритма назначения БА, изложенному в разделе IV.2.2. 2.2. Симптоматическая обезболивающая и противовоспалительная терапия: 2.2.1. НПВП назначают с учетом исходных уровней риска со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой системы (см. раздел IV.2.3.); лекарственные средства должны быть использованы в наименьшей эффективной дозе в течение кратчайшего возможного периода времени. 2.2.2. Анальгетики назначают пациентам из РА, которым не удается достичь адекватного контроля боли и для снижения потребности в длительном лечении НПВП. Желательные: 2.3. При наличии персистирующего поражения нескольких суставов, которое сохраняется на фоне применения полноценной базисной терапии, целесообразно использовать внутрисуставное введение ГК. При этом частота введений для одного сустава должна быть не выше, чем 1 введение на 3 месяца. 3. Госпитализация Положение протокола Госпитализация осуществляется при: • проведении первого введения БА; • отсутствию ответа на инициальную терапию; • обострении РА (рецидивирующий артрит, вовлечение новых суставов, повышения уровней лабораторных показателей системного воспаления); • наличию тяжелой сопутствующей патологии или развития осложнений, верификация и лечение которых нуждается стационарного наблюдения больного; • наличию показаний к хирургическому лечению. Лечение пациентов с РА в условиях стационара осуществляется в отделении в соответствии с видом осложнения - ревматологическое, хирургическое, нейрохирургическое, отделение ортопедии и травматологии и др. Обоснование Существуют доказательства, что своевременное направление на госпитализацию положительно влияет на течение заболевания. Проведение некоторых видов лечения может осуществляться только в условиях стационара. Хирургическое лечение может быть необходимо при наличии стойкой боли в результате поражения сустава или другой причины, которая ухудшает функцию суставов, из-за прогрессирующей деформации, при наличии стойкого локализованного синовита и др. Для предотвращения развития необратимых повреждений консультация хирурга является целесообразной на ранних этапах, даже если операция срочно не показана. Необходимые действия врача Обязанности Ознакомить пациента с перечнем возможных вмешательств, ожидаемыми рисками и получить перед госпитализацией в стационар Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивание, согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных 4. Выписка с рекомендациями после госпитализации Положение протокола При выписке из стационара пациенту с РА предоставляется выписка из медицинской карты стационарного больного установленной формы, которая содержит информацию о полученном лечении, особенности течения заболевания, рекомендации относительно дальнейшего лечения и наблюдения. Обоснование Выписка пациента планируется в соответствии с критериями: а) пациент с РА, госпитализированный впервые, должен быть выписан из стационара после окончательной верификации диагноза и подбора адекватной терапии. б) в случае госпитализации для проведения лечения с использованием БА пациент может быть выписан из стационара после введения препарата и мониторинга в полном объеме возможных побочных реакций(в т. ч. инфузионных реакций). в) при госпитализации по поводу обострения РА пациент может быть выписан при условии позитивной клинико-лабораторной динамики заболевания. г) другие критерии для выписки: • способность пациента к самообслуживанию возобновлена; • отсутствие потребности в парентеральном(в т. ч. внутрисуставном) введении лекарственных средств; • если дальнейшее лечение может осуществляться амбулаторно. Необходимые действия врача Обязанности 4.1. Оформить Выписку из медицинской карты амбулаторного(стационарного) больного 4.2. Предоставить пациентам информацию о возможных отдалены побочные эффекты лечения(дополнение 1), необходимость неуклонного соблюдения плана дальнейшего лечения, проведения периодических обследований в соответствии с планом диспансеризации. 4.3. Предоставить рекомендации относительно образа жизни, режима питания и физических нагрузок. 6. Реабилитация Положение протокола Пациенты с РА должны иметь возможность получать квалифицированную реабилитацию и периодические осмотры специалистов, которые отвечают за реабилитацию, если пациенты имеют трудности с ежедневными действиями, проблемы с функцией рук, ног. Обоснование Существуют доказательства, что реабилитационные мероприятия, которые включают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, психологическую помощь, имеют позитивное влияние на течение заболевания и психологическое состояние пациентов с РА. Необходимые действия врача Обязанности: 6.1. Предоставлять рекомендации относительно режима соблюдения физической активности в зависимости от состояния пациента, назначить комплекс специальных упражнений, направленных на сохранение/возобновления диапазона движений (гибкость суставов, позвоночника) или силы мышц(силовые тренировки). 6.3. Пациенты с РА, которые имеют проблемы со стопами, должны быть направлены к врачу-ортопеду-травматологу для консультирования и периодического осмотра стоп. 6.4. Пациенты с РА при необходимости должны быть проинформированы о целесообразности использования функциональных стелек и ортопедической обуви. Желательные: 6.5. Направить пациента с РА на санаторно-курортное лечение при наличии показаний и отсутствия противопоказаний(смотри раздел IV.3.). 6.6. Следует предложить пациентам с РА психологическую помощь(релаксация, антистрессовая терапия, когнитивные упражнения) с целью облегчения приспособления к жизни с болезнью. 7. Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию |
Похожие:
 |
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи... |
 |
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной... |
|
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия» |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый диффузный пульпит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские) |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),... |