Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Скачать 1.86 Mb.

Название	Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам
страница	9/14
Тип	Методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические указания

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Методы оценки клонального родства штаммов

В настоящее время известны два основных механизма распространения антибиотикорезистентности: распространение генетических детерминант резистентности с подвижными генетическими элементами и распространение клонов резистентных бактерий, а также их сочетания. Дифференцировка указанных механизмов имеет важное значение для планирования и проведения мероприятий по сдерживанию распространения резистентности.

Методы типирования, используемые для оценки, родства микроорганизмов, можно разделить на фенотипические (основанные на изучении антибиограмм, био-, серо- и фаготипировании, иммуноблотинге и электрофорезе белков) и генотипические (основанные на изучении плазмидного профиля, рестрикционном анализе плазмидной и хромосомной ДНК, риботипировании, электрофорезе макрорестриктов хромосомной ДНК в пульсирующем поле (puls-field gel electrophoresis - PFGE), амплификации нуклеиновых кислот, а также на секвенировании отдельных фрагментов генома).

Приведенные методы существенно различаются по таким характеристикам, как воспроизводимость, разрешающая способность, стоимость, трудоемкость проведения и особенности интерпретации результатов. По основным из приведенных характеристик (за исключением стоимости) генотипические методы обладают явными преимуществами. Для двух из генотипических методов (PFGE и MLST – multilocus sequence typing) разработаны стандартные протоколы, что позволяет получать в различных лабораториях полностью сопоставимые данные и анализировать распространение резистентных клонов в различных географических регионах, а также в пределах всего Земного шара. Использование генотипических методов позволило выявить клоны некоторых резистентных микроорганизмов (MRSA, S.pneumoniae), распространение которых приняло глобальный характер. Основным недостатком PFGE и методов, основанных на секвенировании, является их трудоемкость и высокая стоимость. К наиболее дешевым и простым в проведении относятся методы, основанные на амплификации, однако они отличаются недостаточной воспроизводимостью.

Поддержание стандартов качества

Для обеспечения достоверности результатов все лаборатории, участвующие в программах по эпидемиологическому надзору за антимикробной резистентностью, должны иметь адекватную систему внутреннего контроля качества своей работы и регулярно участвовать в программах внешнего контроля качества.

Дополнительные сведения

Для получения достоверной информации в процессе эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью получаемые данные о чувствительности выделенного штамма микроорганизма должны быть взаимосвязаны с определёнными случаем заболевания у пациента (демографические данные, вид инфекции, наличие факторов риска, результат лечения и пр.).

Минимальный рекомендуемый набор данных для проведения эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью должен включать:

уникальный идентификационный код пациента
(например, инициалы, номер истории болезни, страхового полиса и т.п.);
дату рождения пациента;
пол пациента;
место жительства;
тип медицинского учреждения;
название отделения, клиники и пр.;
тип отделения стационара (напр., терапевтическое, хирургическое и пр.);
дату поступления пациента;
основные симптомы или особенности клинической картины заболевания;
диагноз инфекции;
дату возникновения симптомов инфекции или установления диагноза;
характер инфекции (внебольничная или нозокомиальная);
вид клинического материала;
дату и время забора материала;
данные о предшествующей антибиотикотерапии;
данные об антимикробной терапии, проводимой в настоящее время;
сведения об исходе заболевания.

На практике проведение эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью обычно подразумевает использование микробиологических данных, получаемых на регулярной основе в рутинной практике, использование дополнительных сведений о пациенте, которые возможно собрать, с их последующей обработкой, анализом и представлением результатов анализа.

Анализ и представление данных по антибиотикорезистентности

Провести анализ больших объемов информации, собранной при проведении эпидемиологического мониторинга за антибиотикорезистентностью, без использования компьютерной техники невозможно. Были созданы специальные компьютерные программы для сбора, хранения и анализа данных по антибиотикорезистентности микроорганизмов. В частности, компьютерная программа WHONET, рекомендованная ВОЗ, является бесплатной и свободно доступна в сети Интернет (версия для работы в операционной среде Windows). Более ранняя версия этой программы (для работы в операционной среде DOS) переведена на русский язык. Кроме того, существует множество коммерческих компьютерных программ, позволяющих создавать в микробиологической лаборатории базы данных, содержащие всю перечисленную выше необходимую информацию, анализировать ее и представлять результаты эпидемиологического мониторинга. Дополнительным преимуществом большинства из этих программ (включая WHONET) является наличие встроенной экспертной системы, сигнализирующей о выявлении необычных фенотипов резистентности.

Помимо перечисленной выше информации, для проведения анализа и расчета соответствующих эпидемиологических показателей могут потребоваться данные медицинской статистики, в частности:

Для стационарных лечебных учреждений

Количество коек – в целом и по различным отделениям стационара.
Число случаев госпитализации.
Среднее число дней госпитализации – в целом и по различным отделениям стационара.
Количество микробиологических исследований – в целом и по различным отделениям стационара.

Для лечебных учреждений амбулаторно-поликлинического профиля

Количество врачей, направляющих образцы для микробиологического исследования.
Численность обслуживаемого населения.
Среднее число посещений.
Количество микробиологических исследований.

Перечисленные статистические данные могут использоваться:

в качестве контроля получаемых результатов эпидемиологического мониторинга (например, ожидаемое число штаммов микроорганизмов определенного вида, выделенных за определенный период времени).
для стратификации результатов (например, сравнительные показатели частоты MRSA в различных стационарах, в зависимости от количества коек или числа случаев госпитализации).
в качестве знаменателя при расчете статистических показателей (например, частота внебольничной пневмонии, вызванной пенициллинорезистентным штаммом S.рneumoniae, на 100 случаев госпитализации, частота MRSA на 1000 койко-дней).
для экстраполяции результатов, полученных в определенной части популяции на всю популяцию в целом, используя региональные или национальные данные медицинской статистики (например, общую численность населения, численность по возрастам и т.д.).

Процедуры для выявления и исключения из анализа повторных изолятов

Для получения достоверных данных по антибиотикорезистентности в анализ следует включать только первый штамм микроорганизма одного вида, выделенный у пациента из определенного очага инфекции. Все идентичные первому штаммы микроорганизма, выделенные при последующих микробиологических исследованиях клинического материала, полученного из очага инфекции у пациента, должны быть исключены из анализа.

Для установления идентичности штаммов с целью выявления повторных изолятов используют несколько критериев:

Временной – в исследование включается только первый выделенный изолят данного вида микроорганизма, причём независимо от того, отмечалось или нет развитие резистентности данного микроорганизма к какому-либо АБП во время лечения.
Фенотип чувствительности – при этом в анализ может быть включен повторный изолят данного вида микроорганизма, при условии доказанных значительных отличий в профиле его антибиотикочувствительности (Р → Ч или Ч → Р) к какому-либо АБП, по сравнению с первым изолятом. Минимальные отличия в антибиотикочувствительности (Р → П, П → Р, П → Ч или Ч → П) скорее всего являются проявлением фенотипической вариабельности экспрессии определенного механизма резистентности или следствием некоторых методических проблем при определении чувствительности, не могут служить основанием для включения повторного изолята в анализ.

Кроме этих предлагаются и другие критерии для выявления повторных изолятов, однако они не превосходят по точности, достоверности и удобству использования приведенные выше и не рекомендуются руководствами ВОЗ, ESGARS и NCCLS.

Виды представления данных по антибиотикорезистентности

Данные по антибиотикорезистентности определенного микроорганизма или группы микроорганизмов к определенному АБП могут быть представлены в следующем виде:

Частотное распределение популяции микроорганизмов по степени чувствительности (по МПК или по диаметру зоны подавления роста), представленное в табличном или в графическом (в виде гистограммы) варианте. Этот вид представления данных является наиболее точным и показательным. На основании данных о степени чувствительности (распределении значений МПК) можно рассчитать кумулятивные показатели чувствительности популяции штаммов к определенному АБП: МПК₅₀, МПК₉₀ и диапазон значений МПК.

МПК₅₀ – это значение МПК, подавляющей 50 % штаммов исследуемой популяции микроорганизмов.

МПК₉₀ – это значение МПК, подавляющей 90 % штаммов исследуемой популяции микроорганизмов.

Частоты встречаемости резистентных (Р) штаммов, штаммов с промежуточной чувствительностью (П) и чувствительных (Ч) штаммов в исследуемой популяции микроорганизмов. Подобные качественные данные являются менее показательными, чем количественные показатели частотного распределения штаммов по степени чувствительности, и не позволяют выявить ранние тенденции в возникновении и распространении антибиотикорезистентности.
Частоты встречаемости резистентных к определенному АБП микроорганизмов или определенных механизмов резистентности при определенных нозологических формах инфекций, в зависимости от возраста пациентов, пола пациентов, в определённой популяции пациентов, в течение определенного интервала времени и т.д.

Результаты эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью могут быть представлены в виде показателей различной степени сложности:

Простые: частота (%) резистентности к определенному АБП у микроорганизма данного вида, например, частота (%) выделения MRSA среди всех исследованных штаммов S.аureus.
Средней степени сложности: частота (%) резистентности к определенному АБП у микроорганизмов данного вида, выделенных из определенного клинического материала, например, частота (%) выделения ципрофлоксацин-резистентных штаммов E.coli, выделенных из мочи.
Сложные: частота (%) резистентности при инфекции определенного вида, например, частота (%) выделения ципрофлоксацин-резистентных штаммов E.coli при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей.
Очень сложные: частота инфекций определенного вида, вызванных определенным резистентным микроорганизмом в указанном подразделении, например, частота случаев бактериемии, вызванных MRSA и развившихся в отделении интенсивной терапии, на 1000 дней пребывания в стационаре.

По возможности, частоты резистентности должны быть представлены в виде числа случаев в определенной популяции в течение определённого промежутка времени.

Практические рекомендации по проведению анализа данных и представлению его результатов

Если число штаммов одного вида менее 10, то суммарные данные по их чувствительности представлять не рекомендуется. Для представления подобных результатов для последующей разработки стандартов эмпирической терапии существует несколько подходов:

объединение нескольких видов одного рода (например, представление данных
по микроорганизмам всего рода Shigella – Shigella spp.);
объединение данных по чувствительности за несколько предшествующих лет;
объединение данных по чувствительности нескольких учреждений,
находящихся в данном регионе;
использование ранее опубликованных данных.

Использование полученной информации

Основной целью эпидемиологического надзора является предоставление информации в соответствующие органы системы здравоохранения для разработки надлежащих мероприятий по контролю и сдерживанию развития и распространения антибиотикорезистентности, оптимизации антибактериальной терапии инфекций определенной локализации у различных категорий пациентов. В зависимости от уровня проведения эпидемиологического надзора за антибиотикорезистентностью его результаты могут быть представлены для внутренней информации клиницистам и администрации определенного лечебного учреждения в виде информации для учреждений системы здравоохранения регионального (районного, городского и т.д.) уровня, публикации данных по антибиотикорезистентности в Российской Федерации (национальный уровень), а также для интеграции их в Европейскую и Международную системы данных по антимикробной резистентности. Особенно перспективным может быть представление этих данных для свободного доступа в сети Интернет, что позволяет своевременно дополнять и корректировать представленную информацию при появлении новых сведений.

Таблица 1.

Растворители и разбавители, используемые для приготовления основных растворов АБП

Антибиотик	Растворитель	Разбавитель
Ампициллин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0
Амоксициллин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0
Азитромицин	95% этанол или ледяная уксусная кислота	Питательная среда
Азтреонам	Натрия бикарбонат насыщенный раствор	Вода
Цефазолин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0
Цефалотин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0	Вода
Цефуроксим	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0	Вода
Цефтазидим	Натрия карбонат	Вода
Цефепим	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0
Имипенем	Фосфатный буфер 0,01 моль/л рН 7,2	Фосфатный буфер 0,01 моль/л рН 7,2
Азитромицин	95% этанол или ледяная уксусная кислота	Питательная среда
Эритромицин	95% этанол или ледяная уксусная кислота	Вода
Кларитромицин	95% этанол или ледяная уксусная кислота	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,5
Хлорамфеникол	95% этанол	Вода
Налидиксовая кислота Эноксацин Норфлоксацин Офлоксацин Левофлоксацин	1/2 объема воды затем добавлять по каплям 0,1 моль/л раствор NaOH до растворения	Вода
Нитрофурантоин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0
Рифампин	Метанол	Вода
Сульфаниламиды	1/2 объема горячей воды и минимальное количество 2,5 моль/л раствора NaOH	Вода
Триметоприм	0,05N раствор соляной к-ты до 10% от конечного объема	Вода

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

	Инструкция по применению набора реагентов для бактериологических исследований Питательная среда предназначена для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам диско-диффузионным...		Исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность...
	Методические указания. Методические указания по определению расходов... Методические указания предназначены для использования инженерно-техническими работниками коммунальных теплоэнергетических предприятий...		Среды для определения чувствительности микроорганизмов к противомикробным... Ависит от качества и стандартности питательной среды. Вот почему во всем мире принято использовать среду Мюллера-Хинтон. Она была...
	Методические указания к лабораторным занятиям по дисциплине «Физико-химические... Методические указания предназначены в помощь студентам буровых специальностей очной и заочной формы обучения по приобретению практических...		Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор... «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная...
	Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор... «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная...		Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор... «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная...
	1. Наименование Наименование объекта закупки – поставка автоматизированной системы для ускоренной детекции микобактерий туберкулеза и определения...		Методические рекомендации Большие Вяземы 2013 «Усовершенствованные способы хранения штаммов Государственной коллекции фитопатогенных микроорганизмов и сортов-идентификаторов (дифференциаторов)...
	Методические указания по проведению диагностирования технического... В настоящих Методических указаниях изложены технические требования и рекомендации по проведению диагностирования технического состояния...		«Безопасная среда для пациента и персонала» Целью дезинфекции является уничтожение а всех микроорганизмов б вегетативных и споровых форм патогенных и условно патогенных микроорганизмов...
	Методические указания по определению возбудителей гельминтозоонозов... Из органов и тканей нарезают полоски длиной до 10 мм и толщиной 3-4 мм, помещают		Методические указания по газохроматографическому определению ацетальдегида в атмосферном воздухе Разработаны в. Ф. Федониной (Всесоюзный научно-исследовательский и проектный институт мономеров внипим г. Тула)
	Методические указания методические указания разработаны: Федеральной... Му 3011-12. Дезинфектология. "Неспецифическая профилактика клещевого вирусного энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов". Методические...		Методические указания по курсовому проектированию по дисциплине «Проектирование... Электронный ресурс]: методические указания / О. Ф. Абрамова// Сборник «Методические указания» Выпуск. Электрон текстовые дан.(1файл:...

Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Похожие: