Недержание мочи у пожилых женщин

Скачать 352.25 Kb.

Название	Недержание мочи у пожилых женщин
страница	1/2
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2

Санкт-Петербургский

Городской гериатрический центр

_____________________________________________________________________

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
У ПОЖИЛЫХ ЖЕНЩИН

(Методическое пособие для врачей)

Санкт-Петербург 2003

Учреждение-разработчик: Санкт-Петербургский городской гериатрический центр.
Составители:

- Э.С.Пушкова - к.м.н., главный гериатр Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главный врач Городского гериатрического центра.

- В.Г.Гомберг - к.м.н., заведующий урологическим отделением Городского гериатрического центра.

Ю.Т.Надь - врач-уролог Городского гериатрического центра.

Цель настоящего методического пособия - повысить качество подготовки врачей и социальных работников по вопросам помощи пожилым женщинам, страдающим недержанием мочи.

В методическом пособии отражены современные представления об этиологии и патогенезе недержания мочи в постменопаузальном периоде. Обращается внимание на всеобъемлющее обследование пациенток, обсуждаются различные методы лечения, даются рекомендации. Внимание читателей акцентируется на раннем выявлении заболевания, индивидуальном подборе максимально эффективного и щадящего лечения, повышении качества жизни пожилых женщин.

Пособие предназначено для практических врачей, студентов медицинских ВУЗов, социальных работников.

Введение. Актуальность проблемы.

Проблема недержания мочи у женщин является не только медицинской, но и социальной, так как значительно снижает качество жизни, отражается на психическом состоянии пациенток. Термин «недержание мочи» (инконтиненция) в академическом смысле слова – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение не входят другие причины непроизвольной потери мочи, такие, как пузырно-влагалищный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.

Недержание мочи может быть проявлением различных патологических состояний. Эта проблема выходит за рамки урологической практики. Особое значение недержание мочи приобретает в гериатрии, так как с возрастом частота и степень тяжести инконтиненции возрастает. В настоящее время даже в специальной литературе эта проблема освещена недостаточно.

В 1928 г. известный доктор Howard Kelly, первый профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи: "Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя и семьи, изгоняет ее из общества". По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. По данным Д.Ю.Пушкаря, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% женщин Российской Федерации. Более половины из них (57,3%) отмечают регулярный характер симптомов инконтиненции. Лишь 4,2% женщин обращаются к врачу, причем большинство к гинекологу или терапевту. Это связано не столько с интимностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о современных лечебно-профилактических возможностях и необходимости своевременной постановки диагноза, что зачастую позволяет провести медикаментозную терапию заболевания и не допустить развития выраженных анатомических нарушений.

Отмечается увеличение числа пациенток, страдающих инконтиненцией, с возрастом. От 15 до 64 лет 8,5% женщин страдают недержанием мочи, в возрасте 65 лет и сташе 11,6% женщин и уже 40% женщины старше 80 лет. Исследования A.Riley показали, что 70% пожилых женщин отмечают появление недержания мочи после наступления менопаузы.

Современная популяция женщин проводит одну треть жизни (в переходном и старческом возрасте) в постменопаузе, которая сопровождается значительным снижением качества жизни за счет развития симптомов климактерического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, а также урогенитальных нарушений. В странах с высоким уровнем жизни менопауза наступает в среднем в 51 год. Более раннему ее наступлению способствует курение (наиболее значимый фактор) и неблагоприятные условия жизни. В России менопауза наступает у женщин в среднем в 49 лет. В настоящее время складывается мнение, что возраст наступления менопаузы может быть важным биологическим маркером старения, и чем позже наступает менопауза, тем большую продолжительность жизни можно прогнозировать.

При анализе выявления недержания мочи при первичном гериатрическом амбулаторном обследовании нами получены довольно разноречивые данные. Из 178 пациенток в возрасте от 60 до 84 лет страдают инконтиненцией 1,1% (2 больных); из 22 пациенток от 85 до 89 лет недержание мочи отмечается у 4 (18,2%); из 30 пациенток старше 90 лет также у 4 (13,3%).

Такие "скромные" результаты выявления инконтиненции могут говорить о том, что: во-первых, сами женщины не придают значения тому, что не удерживают мочу до тех пор, пока этот симптом не становится достаточно выраженным; во-вторых, гериатры целенаправленно не опрашивают пациенток на сей счет, пока уже от женщин не исходит запах мочи. Данные показатели свидетельствует также о низком культурном уровне пациенток и недостаточной информированностью о той помощи, которая может быть оказана при недержании мочи.

Среди женщин, обращающихся к урологу-гериатру, 36% страдают стрессовым недержанием мочи, обусловленным преимущественно гинекологической патологией (опущение матки и стенок влагалища), а у 34% выявляется нестабильность мочевого пузыря, также часто сопровождающаяся симптомами инконтиненции.

Анализ историй болезни пациенток гериатрических отделений и сопровождающих их специальных анкет социальных работников, включающих пункт об удержании мочи, также обнаруживает значительные расхождения. В историях болезни отмечается недержание мочи в среднем у 3,7% больных с тенденцией учащения данного симптома с возрастом. Однако, данные социальных работников говорят о значительно большей распространенности симптомов инконтиненции у пожилых женщин (в среднем 36%). Эти показатели более полно отражают реальную картину и соответствуют литературным данным.

С возрастом отмечается учащение и утяжеление симптомов инконтиненции с 42,8% у женщин до 60 лет до 66,7% у пациенток старше 70 лет (Таблица 1).

Таблица 1.

Частота недержания мочи у пожилых женщин по данным анкетирования.

Возраст	Пациентки	Инконтиненция	%
До 60 лет	31	12	38,7
61 - 69	114	48	42,1
70 - 80	192	128	66,7
Старше 80	143	97	67,8
Всего	480	285	59,4

Физиология мочеиспускания и патогенез инконтиненции.

Нижние мочевые пути осуществляют функции накопления и эвакуации мочи. При нормальных анатомических взаимоотношениях между мочевым пузырем, уретрой и внутренними половыми органами накопление значительных объемов мочи не вызывает выраженного изменения внутрипузырного давления. Нормальное мочеиспускание сопровождается активацией безусловного рефлекса, который является координированным нервно-мышечным рефлексом, характеризующимся следующей последовательностью:

Быстрая и полная релаксация поперечнополосатых мышц сфинктера;
Понижение уретрального давления;
Повышение детрузорного давления;
Открытие шейки мочевого пузыря и уретры;
Мочеиспускание.

Произвольное прерывание акта мочеиспускания сопровождается быстрым сокращением поперечнополосатых мышц уретры, активирующим рефлекс, который прекращает сокращение детрузора и останавливает мочеиспускание.

Физическая сущность механизма удержания мочи может быть выражена так: моча удерживается в мочевом пузыре из-за существования уретрально-пузырного градиента давлений. В покое и при напряжении давление в уретре всегда выше давления в мочевом пузыре.

В покое в функциональной системе "мочевой пузырь - уретра" существует стойкое равновесие, при котором происходит постоянная стимуляция сфинктерного механизма уретры и торможение активности детрузора мочевого пузыря, что и поддерживает постоянный уретрально-пузырный градиент давлений. При повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки у здоровых женщин уретрально-пузырный градиент давления сохраняется за счет механизма адекватной трансмиссии (передачи) избытка давления на уретру и мочевой пузырь. Повышение давления в брюшной полости одинаково воздействует на мочевой пузырь и уретру, повышая давление в них примерно на одинаковую величину, уретрально-пузырный градиент давлений сохраняется положительным в пользу уретры. Большое значение для удержания мочи имеет длина уретры в вертикальном положении; 30 мм критическая длина, при которой разница между удержанием и недержанием мочи исчезает.

При тяжелом физическом труде, затяжных родах повреждаются мышцы уретры, сфинктера, задней стенки мочевого пузыря и тазового дна. Вследствие чего органы таза, смещаясь книзу, смещают заднюю стенку шейки мочевого пузыря и уретры. Угол отхождения задней стенки шейки становится более тупым, что приводит к везикализации шейки и уретры. При сокращении поврежденных мышц сфинктеро-детрузорного аппарата и тазового дна задняя стенка шейки и уретры не соприкасаются. Просвет в шейке мочевого пузыря и уретры остается частично открытым, при физическом напряжении происходит непроизвольное выделение мочи через расширенную часть шейки и начальный отдел уретры. При родовой травме страдает и нервно-мышечный аппарат, что приводит нарушению рефлекторной функции акта мочеиспускания.
Урогенитальные расстройства в постменопаузе являются следствием атрофических изменений эстрогензависимых структур урогенитального тракта. Клинически проявляются атрофическим вагинитом, рецидивирующими кольпитами, атрофическим цистоуретритом, восходящей рецидивирующей урологической инфекцией, пролапсом гениталий, недержанием мочи. Значительную роль в развитии последнего играет эстрогенная недостаточность, возникающая в постменопаузе. Снижение гормонального уровня приводит к появлению поллакиурии, никтурии, дизурии, императивных позывов и недержанию мочи за счет атрофических изменений в эпителии уретры и мочепузырного треугольника, а также уменьшения тонуса гладкомышечных элементов уретры. При уродинамических исследованиях подтверждено, что в менопаузальном и постменопаузальном периодах жизни женщины величины максимального запирательного давления и функциональной длины уретры прогрессивно снижаются. Если нормативные данные принять за 100%, то динамика максимального уретрального давления по мере увеличения возраста выглядит так: 45-55 лет - 85%; 56-65 лет - 60%; 66-75 лет - 50%; старше 76 лет около 40%, а уменьшение функциональной длины уретры в соответственных возрастных интервалах составляет 90, 80, 70 и 60% от норматива.

Дополнительно способствуют развитию недержания мочи следующие причины:

Трудные роды, носящие затяжной характер, во время которых разрываются мышцы тазового дна и урогенитальной диафрагмы.
Акушерские операции во время трудных родов, когда мышечные волокна заменяются соединительной тканью и утрачивают способность к активным сокращениям.
Травмы промежности и тазового дна.
Операции на женских половых органах: экстерпация матки, удаление межсвязочных опухолей, вентрофиксация матки.
Физическое перенапряжение, поднятие тяжестей.
Воспалительные заболевания в мочеполовых органах.
Врожденная неполноценность тканей тазового дна.

В классификации инконтиненции применяется специальная терминология в соответствии с рекомендациями Международного общества удерания ICS (International Committee Society):

1. Истинная (генуинная) стресс-инконтиненция (недержание мочи при напряжении) - анатомическая форма недержания мочи, связанная с анатомической недостаточностью замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.

2. Ургентная инконтиненция - неудержание мочи в связи с сильным неподавляемым позывом к мочеиспусканию.

3. Нестабильность детрузора - самопроизвольные или провоцируемые сокращения мочевого пузыря, как сопровождаемые позывом к мочеиспусканию, так и без позыва (диссинергия детрузора).

4. Нестабильность уретры - провоцируемые и произвольные девиации внутриуретрального давления, приводящие к нарушению работы механизмов удержания мочи. Определяется только при уродинамическом исследовании.

Недержание мочи при напряжении.

Стрессовое недержание - это появление мочи из уретры в момент физического напряжения. Может выделяться несколько капель мочи, небольшая струйка, или больная обильно промокнет. В первом случае на белье остается небольшое мокрое пятно, во втором промокнет прокладка или часть белья, в третьем - больная будет вынуждена менять все белье. По частоте эпизодов непроизвольной потери мочи можно выделить три группы женщин:

1. Симптом недержания мочи при напряжении выявляется с определенной периодичностью: при обострении хронического воспалительного процесса в мочевыводящей системе, после тяжелых психоэмоциональных стрессов, тяжелой физической работы.

2. Практически ежедневно, но только при определенных видах физического напряжения.

3. Постоянно при разных вариантах физических усилий:

а) тяжелая физическая работа, натуживание, упорный сильный кашель, повторное чихание;

б) длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель;

в) переход в положение стоя, любые изменения положения тела, даже лежа, при небольших физических нагрузках.

По международной классификации разделяют следующие типы стресс-инконтиненции:

Недержание мочи при напряжении, тип 0:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;

б) при кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря: при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.

Недержание мочи при напряжении, тип 1:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;

б) при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи; цистоцеле может не определяться.

Недержание мочи при напряжении, тип 2а:

а) в покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лобкового симфиза;

б) при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лобкового симфиза: при широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи; определяется цистоцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 2б:

а) в покое дно мочевого пузыря находится ниже лобкового симфиза;

б) при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается самопроизвольным выделением мочи: определяется цистоуретроцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 3:

в покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лобкового сочленения; шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, в отсутствие сокращений детрузора; самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, в отличие от недержания мочи типа 3, при котором уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер, уретровезикальный сегмент рубцово изменен.

По выраженности клинических симптомов различают 3 степени недержания мочи: легкую, среднюю, тяжелую.

Ургентное недержание мочи.

Ургентная инконтиненция представляет собой непроизвольное подтекание мочи вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. Самой частой причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность детрузора. При этом последняя может быть представлена как нестабильностью детрузора, так и гиперрефлексией детрузора. Помимо этого, ургентная инконтиненция может быть вызвана непроизвольной уретральной релаксацией (нестабильностью уретры), которая может быть связана с непроизвольными сокращениями детрузора.

Очень важными признаками нестабильного мочевого пузыря могут быть жалобы больной на частое мочеиспускание (80-90%), ночные мочеиспускания (60-70%), энурез в анамнезе (20-30%), появление чувства неотложности мочеиспускания (90-100%) и, наконец, ургентное недержание мочи (85-95%).

Количество теряемой мочи варьирует от чайной ложки до полного объема мочевого пузыря. Объем мочи в пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то их ставит в тупик небольшой объем выделяемой мочи и часто возникающий новый позыв через непродолжительное время.

По данным литературы, нестабильный мочевой пузырь встречается нечасто (около 8-10%), но он часто обнаруживается у больных, имеющих органическую природу симптома недержания мочи при напряжении (до 50%), опущении стенок влагалища и матки, страдающих от постменопаузальной гипоэстрогении, имеющих нервные, сосудистые и обменные болезни.

Диагностика инконтиненции.

Целью диагностических мероприятий при инконтиненции является установление типа недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.

Во время осмотра нужно оценить психическую и физическую дееспособность пациентки. Функциональный статус больной может играть большую роль в физической способности пожилого человека воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратить недержание мочи. Важно конкретизировать жалобы больной на "недержание мочи". Наш опыт показывает, что беседу с больной лучше направить в определенное организационное русло с помощью отработанных стандартизированных опросников. Мы предлагаем использовать следующий специализированный, апробированный на многих сотнях больных опросник (Таблица 2), который позволяет не только выявить симптомы инконтиненции, но и оценить их выраженность. Последний, девятый вопрос определяет самооценку пациенткой качества жизни и отношение к имеющемуся заболеванию.
Таблица 2.

Индекс симптомов инконтиненции

Вопросы	Никогда	Редко	Часто	Большую часть времени
1. Теряете ли Вы мочу при кашле, чихании, другом напряжении?	0	1	2	3
2. Теряете ли Вы мочу когда спешите в туалет при позыве?	0	1	2	3
3. Бывает ли болезненность при мочеиспускании?	0	1	2	3
4. Беспокоят ли Вас частые позывы, учащенное мочеиспускание?	0	1	2	3
5. Вызывает ли у Вас желание помочиться звук или вид текущей воды?	0	1	2	3
6. Когда Вы начали мочиться, можете ли остановить поток мочи?	Могу	Не всегда	В половине случаев	Не могу
	0	1	2	3
7. Всегда ли Вы чувствуете, когда теряете мочу?	Не теряю мочу	Всегда	Не всегда	Не чувствую
7. Всегда ли Вы чувствуете, когда теряете мочу?	0	1	2	3
8. Бывает ли при потерях мочи Ваше белье…	Не теряю мочу	Слегка влажным	Мокрым	Пропитан-ным насквозь
8. Бывает ли при потерях мочи Ваше белье…	0	1	2	3
9. Жить с имеющимся мочеиспусканием Вы считаете…	Прекрасно	Удовлетво-рительно	Плохо	Ужасно
9. Жить с имеющимся мочеиспусканием Вы считаете…	0	1	2	3

При первом контакте с врачом пациентка с инконтиненцией должна представить анализ мочи. Общий анализ мочи, бактериологические исследования и определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам должны быть выполнены для исключения инфекции, как причины недержания мочи. Инфекцию мочевого пузыря необходимо лечить до инструментальных манипуляций на мочевом пузыре или уретре (цистоскопия или исследование уродинамики).

Для того чтобы пациентка самостоятельно правильно собрала мочу, ее необходимо подробно проинструктировать, используя доступные термины, а также снабдить письменной инструкцией, а для бактериологического исследования стерильным контейнером с четко отмеченным уровнем, до которого его нужно заполнить (около 50 мл). Важно, чтобы пациентка понимала необходимость соблюдения инструкции и была заинтересована в получении достоверных результатов анализа. При невозможности правильного сбора мочи самой пациенткой, особенно для бактериологического исследования, моча должна быть взята катетером.
Инструкция по забору мочи для женщин:

1. Перед сбором мочи подготовьте и разместите перед собой 6 – 10 чистых ватных шариков, сосуд с теплым мыльным раствором (пользуйтесь обычным туалетным мылом), сосуд с теплой кипяченой водой и контейнер (банку) для сбора мочи (крышку контейнера приоткройте так, чтобы ее можно было снять одной рукой).

2. Вымойте руки с мылом.

3. Удобно расположитесь на унитазе и разведите колени как можно шире.

4. Пальцами одной руки разведите половые губы и удерживайте их в этом положении во время всего подмывания.

5. Вымойте область наружных половых органов, последовательно меняя 4 ватных шарика, смоченных в мыльном растворе. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.

6. Промойте намыленный участок с помощью двух и более ватных шариков, смоченных в теплой кипяченой воде. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.

7. Снимите крышку с контейнера и возьмите его в руку, стараясь не касаться краев. Приготовьтесь собрать мочу.

8. Удерживая половые губы разведенными, выпустите немного мочи, приостановите мочеиспускание, а затем, подставив под струю мочи контейнер, наполните его до указанного уровня (около 50 мл).

9. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите её в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.
Креатинин и мочевина сыворотки крови являются показателем состояния функции почек. Их содержание необходимо определять у больных с большим объемом остаточной мочи после мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.
Физикальное обследование должно быть тщательным и сконцентрированным не только на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. При осмотре живота необходимо обратить внимание на послеоперационные рубцы, патологические образования и следы повреждений, а также определить степень наполнения мочевого пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности. Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырю и уретральному сфинктеру идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1 до S4). При физикальном обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности, моторную функцию анального сфинктера при произвольном сокращении. Следует осмотреть область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, а также оценить рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.

Необходимо последовательное обследование органов малого таза. Перед этим пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Обязательно оценивают состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональном фоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая). Необходимо уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспускательного канала. Открытое и развернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может свидетельствовать о наличии нефункционирующей уретры. При внимательном осмотре можно выявить опущение передней стенки влагалища (цистоцеле – грыжа мочевого пузыря), повышеннуюю подвижность проксимального участка уретры, опущение матки, свода влагалища после удаления матки, выпячивание промежности между маточно-сакральными связками (энтероцеле) или выпячивание прямой кишки во влагалище (ректоцеле). Незначительные дефекты могут быть выявлены при повторном обследовании больной в положении стоя.

Проведение функциональных проб позволяет подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания ("стоп-тест") позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры. По результатам этого теста можно судить о состоянии сфинктериого аппарата моченого пузыря. "Стоп-тест" может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности детрузора к удерживанию определенного количества мочи. В типичных случаях стрессовой инконтиненции при кашле, натуживании (проба Вальсальвы) всегда появляется моча.

Цистоуретроскопия используется для диагностики появления боли в мочевом пузыре при его наполнении, повышенной подвижности при натуживании, определения места обструкции и др. При гематурии в анамнезе или обнаружении эритроцитов в моче требуется проведение цистоскопии для исключения опухоли мочевого пузыря, камня или инородного тела.
После исключения инфекционного генеза заболевания для дифференциальной диагностики инконтиненции в специализированных клиниках проводится комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию.
При уродинамическом исследовании оцениваются следующие параметры:

- скорость мочеиспускания;

- время мочеиспускания;

- объем остаточной мочи;

- время задержки;

- максимальный цистометрический объем;

- детрузорное давление, колебания детрузорного и внутриуретрального давления;

- функциональная длина уретры;

- максимальное внутриуретральное давление.

Урофлоуметрия выполняется как первоначальное исследование. Это неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную скорость потока, время задержки (время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от момента императивного позыва помочиться до начала мочевыделения). Обычно время задержки составляет меньше 10 с. Оно может быть увеличено при внутрипузырной обструкции или развитии психологического торможения.

Максимальная скорость потока - один из наиболее важных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи с учетом возраста пациентки. Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи может привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на наличие интрапузырной обструкции. В норме максимальная скорость потока мочи уменьшается с возрастом. У женщин скорость 20 мл/с традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры, в случаях сфинктерной недостаточности скорость потока очень высокая.

Характер кривой мочеиспускания зависит от вида нарушения оттока. В типичных случаях кривая мочеиспускания может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной. Время мочеиспускания в норме составляет 23±8 с.

Цистометрия - это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию о приспособлении мочевого пузыря к увеличению объема его наполнения, а также о контроле ЦНС за рефлексом детрузора и сенсорных характеристиках. Пациентку можно обследовать в положении лежа на спине, стоя или сидя, а также можно применять различные провокационные тесты.

Наполнение может быть моментальным или длительным (до 10 мл/мин для медленного наполнения, 10-100 мл/мин для умеренного наполнения, свыше 100 мл/мин для быстрого наполнения). Применяют как трансуретральные, так и надлобковые катетеры, одно- и двухпросветные. Возможны также одновременная запись брюшного давления, анальная или уретральная сфинктерометрия, электромиография.

Преимущества водной цистометрии:

- наполнение пузыря физиологически адекватным веществом,

- использование стерильно упакованной инфузионной системы,

- непосредственное определение остаточной мочи после урофлоуметрии,

- возможно введение контрастного вещества для рентгенологического исследования.

Внутрипузырное давление в покое варьирует в пределах 5-15 см вод. ст. В норме первое ощущение наполнения мочевого пузыря появляется обычно при объеме 225±75 мл, в зависимости от скорости наполнения. В случаях с декомпенсированной функцией детрузора или сенсорной недостаточностью первое ощущение появляется при больших объемах и может вызвать у больной затруднения в его определении.

Максимальный цистометрический объем зависит от скорости наполнения и функционирования детрузора. В "сокращенном" пузыре объем меньше 50-100 мл, а в "декомпенсаторном" пузыре объем превышает 500-1000 мл. Максимальный объем заполнения в норме обычно составляет 300-500 мл.

Нормальный мочевой пузырь приспосабливается к быстрым изменениям объема от 0 до максимального с увеличением давления в 1-4 см вод. ст. на 100 мл объема. Аномальное повышение пузырного давления может быть вызвано фиброзом стенки пузыря (сжатый, ригидный пузырь), сокращениями детрузора или движениями больной (абдоминальное напряжение, кашель, смех). Повышенная активность или нестабильность детрузора проявляется более выраженным повышением пузырного давления, превышающим 15 см вод. ст.

Запись профиля давления в уретре позволяет определить распределение давления по всей уретре. Чтобы удерживать мочу, давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Для того чтобы иметь информацию о механизме закрытия уретры, необходимо одновременное измерение как уретрального, так и внутрипузырного давления во время проведения провокационных тестов.

Профиль уретрального давления записывается при медленном удалении катетера из уретры с помощью автоматического вытягивающего устройства. На профилограмме определяется первый сегмент в виде плато, показывающего величину внутрипузырного давления (катетер в это время находится в мочевом пузыре). Далее следуют восходящий и нисходящий сегменты. Максимальный подъем давления приходится на среднюю треть уретры. Максимальное уретральное давление - максимальное давление измеряемого профиля. Давление, принимаемое за 0 - это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abrams (1979), оно составляет 50-75 см вод. ст. Максимальное уретральное давление закрытия - разница между максимальным уретральным давлением и пузырным давлением. Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из мочевого пузыря. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в мочевом пузыре и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание. Функциональная длина уретры - это отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре. У здоровых женщин она составляет 2,0-4,0см.

Одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле являются методом оценки недержания мочи и диагностики нестабильности уретры. Уродинамическое исследование является дополнением клинического обследования пациенток, страдающих различными формами недержания мочи. Полученные в результате исследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами.

Лечение инконтиненции.

Лечебные мероприятия, применяемые при инконтиненции, можно разделить на три основных направления:

1 2

	Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только... Стандартизованная технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий		«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
	«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		Исследование мочи 4 Процесс образования мочи 4 Физические свойства... России. За это время существенно расширена номенклатура диагностических тест-полосок, существенно расширена область использования...
	Оптимизация лечения стрессового недержания мочи у женщин с помощью... Работа выполнена в гоу впо «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития»		Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания Республики Северная Осетия-Алания Детальный анализ положения дел в сфере социального обслуживания пожилых граждан, выявление существующих проблем и подготовка комплексных...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		"Гигиенические требования к условиям труда женщин" Целью настоящего документа является предотвращение негативных последствий применения труда женщин в условиях производства, создание...
	2. Решение Судебной Палаты по информационным спорам РФ о равноправии женщин. 209 Консорциум женских неправительственных объединений. Проблемы правовой защиты женщин от дискриминации в сфере труда и занятости		Диагностика различных отделов кишечника (тонкой, толстой и прямой кишки) Проводится на 7-14 день менструального цикла у менструирующих женщин, и в любой день у женщин с наступившей манопаузой, специальной...
	Трудовые права и гарантии беременных женщин Памятка разработана аппаратом Уполномоченного по правам человека и направлена на информирование беременных женщин об установленных...		Виагра® для женщин (Женская Виагра, womenra) Состав Активным компонентом Виагры для женщин является силденафила цитрат, который содержится в таблетках в дозах, эквивалентных 50 мг или...
	Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей...		«Восстань! Светись! Иисус грядет!» Генеральной Конференции (ожс гк) представил первую адвентистскую Библию для женщин. В результате сотрудничества Отдела Женского служения...
	Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,...		Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,...

Недержание мочи у пожилых женщин

Похожие: