|
Тест-полоски «Биосенсор АН»: Уриглюк, Кетоглюк, Урибел, Ури-рН, Уриполиан и др.
Клинико-лабораторные исследования диагностическими тест-полосками «Биосенсор АН»
2008
Оглавление
-
Введение
|
3
|
Исследование мочи
|
4
|
Процесс образования мочи
|
4
|
Физические свойства мочи
|
6
|
Диагностические тест-полоски «Биосенсор АН»
|
11
|
Правила сбора мочи
|
14
|
Правила использования тест-полосок
|
14
|
Правила проведения определения
|
15
|
Глюкоза
|
17
|
рН (кислотность)
|
20
|
Белок
|
23
|
Кетоновые тела
|
26
|
Билирубин
|
29
|
Уробилиноген
|
35
|
Свободный гемоглобин
|
38
|
Бактериурия (нитриты)
|
43
|
Лейкоциты
|
47
|
Относительная плотности
|
49
|
Аскорбиновая кислота
|
54
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Научно-производственная компания «Биосенсор АН» ИПФХ РАН на протяжении последних 10 лет является основным Российским производителем диагностических тест-полосок для клинико-диагностических исследований в лабораториях лечебных и лечебно-профилактических учреждений России. За это время существенно расширена номенклатура диагностических тест-полосок, существенно расширена область использования выпускаемой продукции.
Издание составлено сотрудниками научно-аналитической лабораторией научно-производственной компании «Биосенсор АН» на базе книги «Диагностические полоски фан», авторами которой являются сотрудники кафедры клинической лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗМП РФ профессор В.В.Долгов и доцент И.И.Миронова.
При составлении издания сотрудниками научно-аналитической лаборатории компании «Биосенсор АН» были использованы собственные материалы и результаты, наработанные в процессе своей деятельности (опубликованные и неопубликованные).
В настоящем издании обобщен опыт использования экспресс диагностических тест-полосок методами «сухой химии» для общеклинических исследований, а также для самоконтроля; представлены не только методические аспекты, но и широко трактуется клинико-диагностическое значение лабораторных исследований.
Издание предназначено для врачей лаборантов, врачей-клиницистов, интересующихся вопросами экспресс-диагностики, а также студентов медицинских ВУЗов.
Исследование Мочи
Процесс мочеобразования
Почки служат главным органом выделения и главным органом осморегуляции. Их функции включают: удаление из организма ненужных продуктов обмена и чужеродных веществ, регуляцию химического состава жидкостей тела путем удаления веществ, количество которых превышает текущие потребности, регуляцию содержания воды в жидкостях тела (и тем самым их объема), а также регуляцию рН жидкостей тела.
Почки обильно снабжаются кровью и гомеостатически регулируют состав крови. Благодаря этому поддерживается оптимальный состав тканевой жидкости, и, следовательно, внутриклеточной жидкости омываемых ею клеток, что обеспечивает их эффективную работу.
Почки приспосабливают свою деятельность к изменениям, происходящим в организме. При этом только в двух последних отделах нефрона - в дистальном извитом канальце почки и собирательной трубке почки - изменяется функциональная активность с целью регуляции состава жидкостей тела. Остальная часть нефрона вплоть до дистального канальца функционирует при всех физиологических состояниях одинаково.
Конечным продуктом деятельности почек является моча, объем и состав которой варьирует в зависимости от физиологического состояния организма.
Каждая их почек содержит порядка одного миллиона нефронов (основные структурно-функциональные единицы почки).
Схема нефрона показана на рис. № 1
Рисунок № 1 Строение почечного клубочка и нефрона с кровеносными сосудами:
1-приносящая артерия; 2-выносящая артерия; 3-клубочковая капиллярная сеть; 4-капсула Боумена; 5-проксимальный каналец; 6-дистальный каналец; 7.собирательные трубочки; 8-капиллярная сеть коркового и мозгового вещества почек.
Плазма крови попавшая в почки (примерно 20 % всего сердечного выброса) подвергается ультрафильтрации в клубочках. Каждый клубочек содержит почечные капилляры, которые окружены капсулой Боумена.
Градиент между давлением крови и гидростатическим давлением гломерулярного пространства (составляющий примерно 8,1 кПа) образует движущую силу, которая обеспечивает ультрафильтрацию в почке. Онкотическое давление (составляющее примерно 3,2 кПа), создаваемое растворенными белками в плазме, противодействует ультрафильтрации. Сами растворенные белки плазмы практически не подвергаются ультрафильтрации (см. рис. № 2).
артериальное давление
Плазма
около 700 – 1000 л за 24 часа
   
фильтру-ющая мембрана
гидростати-ческое давление 1,3 кПа
9,3 кПа
4,6 кПа
гломерулярная фильтрация
около 140 – 200 л за 24 часа
онкотическое давление
(3,2 кПа)
конечная моча
около 1,5 л
Рисунок № 2 Силы, обеспечивающие фильтрацию плазмы в клубочках почек
Процесс образования мочи проходит в два этапа.
Первичная моча непрерывно проходит через извитые почечные канальцы. Эпителиальные клетки, из которых состоят их стенки, совершают огромную работу. Они активно всасывают из первичной мочи большое количество воды и все вещества, необходимые организму. Из эпителиальных клеток они возвращаются в кровь, текущую по сети капилляров, которая оплетает почечные канальцы.
Насколько велика работа, совершаемая почечным эпителием, можно судить, например, по тому, что его клетки всасывают из первичной мочи около 96% содержащейся в ней воды. На свою работу клетки почечного эпителия затрачивают огромное количество энергии. Поэтому обмен веществ в них происходит очень интенсивно. Это подтверждается тем, что почки, которые составляют всего 1/160 веса нашего тела, потребляют примерно 1/11 поступающего в него кислорода. Образовавшаяся моча течет по трубочкам пирамидок к сосочкам и просачивается через находящиеся в них отверстия в почечные лоханки. Оттуда она стекает по мочеточникам (которые в свою очередь имеют собственную активную перистальтику) в мочевой пузырь (примерный объем 700 мл) и удаляется наружу (см. рис. № 3).
Рисунок № 3 Мочевыводящие органы
кора почек
мозговое вещество
почечные чашечки
почечная лоханка
мочеточник
мочевой пузырь
мочеиспускательный канал
Общий анализ мочи даёт представление, как о состоянии почек, так и об обмене в других органах и тканях и организме в целом.
Физические свойства мочи
Внутренний состав организма для обеспечения нормальной жизнедеятельности должен быть относительно постоянным. Для достижения этой цели необходимы процессы удаления избытков поступившей воды и электролитов, конечных продуктов метаболизма. Несмотря на то, что определенный вклад в эти процессы вносят кожа, кишечник и легкие, основным органон, регулирующим состав водорастворимых компонентов организма, являются почки.
Конечным продуктом выделения почек является моча. Моча является водным раствором электролитов и органических веществ. С мочой из организма выводятся вода (~ 96-99 %), соли (~ 1,5-2,0 %), конечные продукты обмена веществ (мочевина, мочевая кислота и др.), а также чужеродные вещества. В моче содержатся те же соли, что и в плазме крови, в основном NaCl, а также сульфаты, фосфаты и карбонаты калия, магния и аммония. Ежедневно с мочой из организма удаляется примерно 45 – 65 сухих веществ, большую часть которых составляет мочевина и хлористый натрий. Количество и состав мочи зависят от питьевого режима, характера пищи, температуры окружающей среды, функциональных нагрузок и других факторов, поэтому анализ мочи осложняется и заставляет быть очень осторожными при интерпретации полученных результатов.
Суточное количество мочи
Количество мочи, в норме выделяемое в течение суток, достаточно существенно зависит от возраста (табл. № 1)
Таблица № 1
Возраст
|
Количество мочи за 24 часа
(мл)
|
Дети:
|
Новорожденные
|
0 – 59
|
1 день
|
0 – 67
|
2 день
|
0 – 81
|
3 день
|
0 – 97
|
4 день
|
5 – 177
|
5 день
|
20 – 219
|
6 день
|
41 – 270
|
7 день
|
41 – 300
|
8 день
|
60 – 333
|
9 день
|
57 – 357
|
10 день
|
110 – 320
|
Недоношенные и искусственно вскармливаемые
|
Меньшее количество, чем у доношенных того же возраста
|
1 – 5 лет
|
600 – 900
|
5 – 10 лет
|
700 – 1200
|
10 – 14 лет
|
1000 – 1500
|
Взрослые:
|
мужчины
женщины
|
1000 – 2000
1000 – 1600
|
Количество мочи у детей, выделяемое в течение суток, приблизительно можно вычислить по формуле: 600 + 100 (А - 1) = мл мочи за 24 часа, где А – число лет ребенка.
Соотношение дневного и ночного мочеиспускания в норме колеблется от 4 : 1 до 3 : 1.
Уменьшение суточного диуреза может быть связано с обильным потоотделением, рвотой, при поносе, при нарастании отеков, реже - скоплением жидкости в серозных полостях. Выраженное снижение диуреза - олигурия, возникает при: гидролабирите, лихорадочных состояниях, заболеваниях сердца, острой почечной недостаточности, нефросклерозе. Прекращение поступления мочи в мочевой пузырь - анурия.
Формы анурии: аренальная (возникает при травме); преренальная (при тяжелых кровопотерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности, неукротимой рвоте, поносе); ренальная (связана с патологическими процессами в почках); субренальная (связана с полной закупоркой почек камнями или сдавливании их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников).
Полиурия - увеличение суточного диуреза. Увеличение суточного диуреза наблюдается при: схождении отеков, транссудатов, экссудатов, после лихорадочных состояний, первичном альдостеронизме, гиперпаратиреозе, нефросклерозе, сахарном и несахарном диабете (до 4 – 6 литров); гидронефрозе (полиурия перемежающаяся), Большой суточный диурез (полиурия) с одновременным увеличением количества выпиваемой жидкости (полидипсия) наблюдается при сахарном и несахарном диабете.
Олакизурия - уменьшение частоты мочеиспускания (нервно - рефлекторных нарушения).
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (воспаления мочевых путей, простуда, у нервных детей, простатит).
Дизурия - болезненное мочеиспускание (мочекислый инфаркт новорожденного, цистит, вульвовагинит, цистопиелит, уретрите и др.).
Энурез – недержание мочи (воспаление мочевых путей, судороги, тяжелые лихорадочные состояния, заболевания центральной нервной системы, различные формы миелита, у детей невротического склада, как ночное недержание мочи).
Никтурия - ночное мочеиспускание (начальная стадия сердечной декомпенсации, различного рода циститах и цистопиелитах, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря и др.)
Ишурия - задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.
Причины ишурии: аденома или рак предстательной железы; воспалительные заболевания простаты; стриктуры уретры; сдавливание опухолью или закупорка камнем выхода из мочевого пузыря (мочеиспускательного канала); нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.
Цвет.
Цвет нормальной свежей мочи - от соломенного до янтарно-желтого, обусловлен содержанием в ней пигмента — урохрома. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов.
Окраска мочи может изменяться при различных патологических процессах в организме, влияют на ее цвет некоторые пищевые продукты (свекла, черника, морковь) и прием лекарственных препаратов.
Концентрированная и кислая моча обычно окрашена интенсивнее, выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью – гиперхромурия. Бледно окрашенная моча имеет низкую относительную плотность, слабокислой или нейтральной реакции и выделяется в большем количестве (физиологическая полиурия) – гипохромурия. Причины, обуславливающие изменения цвета мочи в норме и патологии, представлены в табл. № 2.
Таблица № 2
Цвет мочи
|
Причины, вызывающие окраску
мочи и ее изменение
|
1
|
2
|
Нормальная моча
|
Янтарно- или соломенно-желтый
|
Урохром А и В, уроэритрин, урозеин, уробилиноген, гематопорфирин
|
Бледно янтарный или соломенный (ипохромурия физиологическая)
|
Много мочи (усиленное питье, мочегонные продукты и питания)
|
Насыщенно янтарный или соломенно-желтый (гиперхромурия физиологическая)
|
Мало мочи (ограниченное питье, усиленное потоотделение, потребление моркови и других окрашенных продуктов)
|
Моча при патологии
|
Бесцветный
|
Разбавление, диабет, прием диуретиков или алкоголя
|
Молочно-белый
|
Сахарный диабет, несахарный диабет, нефросклероз и др.
|
Оранжевый
|
Рибофлавин, лихорадка, повышенное потоотделение, концентрированная моча
|
Молочно-белый
|
Липурия, гнойные заболевания мочеполового тракта, хилурия
|
Красный или розово-красный
|
Гематурия, гемоглобинурия, при приеме красного стрептоцида, амидопирина, антипирина, сантонина, сульфазола
|
Зеленый, синий, грязно-синий
|
Прием метиленовой сини, гниющая моча при тифе или холере, при выраженной желтухе (биливердин)
|
Зеленовато-желтый
|
Большое содержание гноя
|
1
|
2
|
Темно-желтый, иногда с зеленовато-бурым оттенком
|
Выведение с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или механической желтухе. При механической желтухе моча зеленовато-желтая, при паренхиматозной — зеленовато-бурая (цвет пива), но эти отличия не всегда бывают четкими
|
Коричневый
|
Билирубинурия, метгемоглобинурия, порфиринурия, ревень, александрийский лист
|
Черно бурый, образуется при состоянии на воздухе (в раннем возрасте)
|
Алкаптонурия, меланоз, салол, нафтол
|
Прозрачность.
Свежесобранная моча у здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в растворенном виде. Однако при длительном стоянии происходит бактериальное разложение мочевины с образованием аммиака и подщелачиванием мочи. В результате в осадок выпадают фосфаты кальция и магния, что, в основном, и приводит к помутнению мочи, обычно в виде облачка. Если выделяемая моча оказывается мутной, то это обусловлено наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, солей, жира и микроорганизмов. Ориентировочно причину помутнения можно установить следующим образом. Если при нагревании 4—5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то мутность была вызвана солями мочевой кислоты (уратами). Если мутность мочи при нагревании не меняется, то к ней добавляют 10—15 капель концентрированной уксусной кислоты — полное или частичное исчезновение мутности свидетельствует, что она была вызвана солями фосфорной кислоты (фосфатами). Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатом кальция. Помутнение, обусловленное примесью жиров — исчезает при взбалтывании мочи со смесью эфира и этилового спирта. Если после проведения всех вышеперечисленных проб моча остается мутной, то, по всей вероятности, это вызвано микроорганизмами, наличие которых выявляют при микроскопическом исследовании.
Запах
Свежая моча здорового человека не имеет неприятного запаха. Аммиачный запах мочи наблюдается при циститах; гнилостный - при гангренозных процессах в мочевыводящих путях; каловый - при пузырно-ректальном свище; плодовый - при диабете (наличие кетоновых тел в моче). Резко зловонный запах моча приобретает при употреблении в пищу больших количеств чеснока, хрена и спаржи.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ТЕСТ-ПОЛОСКИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ КОМПАНИИ
«БИОСЕНСОР АН»
Самой быстрой и современной диагностикой заболеваний организма человека в настоящее время считается диагностика методами «сухой химии».
Внедрение экспресс-диагностических тест-полосок для определения физиологических и патологических компонентов мочи позволяет проводить анализ прямо в присутствии больного (в приемном отделении, в больничной палате или дома).
В настоящее время повсеместно усиливается направленность на профилактику и раннее распознавание заболеваний. Этот подход может быть обеспечен реакционными тест-полосками для массового (диспансерного) обследования различных групп населения.
Экспресс-диагностические тест-полоски научно-производственной компании «Биосенсор АН» являются результатом пятнадцатилетней научно-исследовательской и производственной работы. Они предназначены для «первой линии контакта врача с пациентом», а именно в клинических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, непосредственно у постели больного в стационаре, службе скорой помощи, для массовых обследований населения с целью выявления заболеваний, а также пациентам или их родственниками в домашних условиях.
Реакционные зоны тест-полосок изготавливаются из специальных материалов. Биохимическая композиция сенсорной зоны отражает самые передовые достижения в аналитической химии. Практически все виды исследований могут быть выполнены при помощи как монофункциональных, так и полифункциональных тест-полосок с различными комбинациями сенсорных зон, что позволяет проводить отдельное или комплексное исследование. Выбор моно- и полифункциональных тест-полосок зависит от практической направленности клинической лаборатории.
При определении общего анализа мочи, проводят исследования на наличие в моче: глюкозы, кетоновых тел, белка, гемоглобина, эритроцитов, билирубина, уробилиногена, лейкоцитов, нитритов, а также определяют кислотность и плотность мочи.
Монофункциональные тест-полоски
для исследования мочи
Монофункциональные полоски имеют одну реагентную зону индикации и могут определять только один параметр (одно вещество) в моче.
Наименование
|
Определяемый параметр мочи
|
Уриглюк-1
|
глюкоза
|
Урикет-1
|
кетоновые тела
|
Урибел
|
белок
|
Ури-рН
|
рН (кислотность)
|
Урибилир
|
билирубин
|
Уробилин
|
уробилиноген
|
Уригем
|
эритроциты и гемоглобин (скрытая кровь)
|
Уринитр
|
нитриты
|
Урилейк
|
лейкоциты
|
Уриосм
|
осмолярность (относительная плотности)
|
Уриаск
|
аскорбиновая кислота
|
Полифункциональные тест-полоски
для исследования мочи, крови и слюны
Полифункциональные тест-полоски имеют несколько реакционных зон индикации (от 2 до 11) и могут определять целый спектр веществ в моче.
Различная комбинация сенсорных зон составлена таким образом, чтобы полифункциональные полоски как можно лучше отвечали требованиям диагностики заболеваний. Они позволяют систематически контролировать здоровье и своевременно обнаруживать заболевания такие как: сахарный диабет, пиелонефрит, цистит, уретрит и другие воспалительные заболевания мочевых путей.
Наименование
|
Определяемые параметры мочи
|
Кетоглюк-1
|
глюкоза и кетоновые тела
|
Уриполиан
|
белок, рН
|
Уриполиан-1
|
глюкоза, белок и рН
|
Уриполиан-2
|
билирубин, уробилиноген
|
Уриполиан-2А
|
глюкоза, белок
|
Уриполиан-4
|
глюкоза, кетоновые тела, белок и рН
|
1
|
2
|
Уриполиан-4А
|
глюкоза, скрытая кровь, белок и рН
|
Уриполиан-4В
|
глюкоза, отн. плотность, белок и рН
|
Уриполиан-5
|
глюкоза, кетовые тела, скрытая кровь, белок и рН
|
Уриполиан-5А
|
скрытая кровь, белок, нитриты, отн. плотность и рН
|
Уриполиан-6
|
глюкоза, кетовые тела, скрытая кровь, билирубин, белок и рН
|
Уриполиан-6А
|
глюкоза, кетовые тела, скрытая кровь, уробилиноген, белок и рН
|
Уриполиан-7
|
глюкоза, кетовые тела, скрытая кровь, билирубин, уробилиноген, белок и рН
|
Уриполиан-8
|
глюкоза, кетовые тела, скрытая кровь, билирубин, уробилиноген, нитриты, белок и рН
|
Уриполиан-8А
|
глюкоза, кетоновые тела, скрытая кровь, отн. плотность, билирубин, уробилиноген, белок и рН
|
Уриполиан-9
|
скрытая кровь, кетовые тела, билирубин, уробилиноген, глюкоза, отн. плотность, аскорбиновая кислота, белок и рН
|
Уриполиан-9А
|
глюкоза, кетоновые тела, скрытая кровь, билирубин, уробилиноген, аскорбиновая кислота, нитриты, белок и рН
|
Уриполиан-10
|
глюкоза, кетоновые тела, скрытая кровь, нитриты, билирубин, уробилиноген, отн. плотность, лейкоциты, белок и рН
|
Уриполиан-10А
|
глюкоза, кетоновые тела, скрытая кровь, нитриты, билирубин, уробилиноген, отн. плотность, аскорбиновая кислота, белок и рН
|
Уриполиан-11
|
глюкоза, кетоновые тела, скрытая кровь, нитриты, билирубин, уробилиноген, отн. плотность, лейкоциты, аскорбиновая кислота, белок и рН
|
Специальные Биохимические тест-полоски
Алкосенсор
|
алкоголь в биологических жидкостях (слюна, моча, плазма, спинномозговая жидкость, пот, слеза); диапазон: 0,0 – 2,0 промилле
|
Диаглюк
|
глюкоза в капиллярной крови (диапазон: 0,0 – 55 ммоль/л )
|
ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (общеклинический анализ мочи).
Достоверный анализ мочи предполагает правильный сбор материала. Инструкцию о порядке сбора мочи необходимо донести до каждого пациента.
Для общеклинического анализа мочи следует использовать "утреннюю" мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре, что позволяет исследуемые параметры считать объективными.
Таблица № 3
Что обязательно следует сделать
|
Чего нельзя допускать
|
1. Тщательный туалет половых органов
мыльным раствором с последующим обмыванием кипяченой водой;
- или 0,02% раствором фурацилина (5 таблеток на 0,5 л кипяченой воды);
- или 0,02-0,1% раствором перманганата калия (интенсивный сиреневый цвет).
2. Мужчины перед мочеиспусканием должны оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Женщины - раздвинуть половые губы.
3. Собирать среднюю порцию мочи:
- начать мочеиспускание в унитаз; - через 2-3 секунды подставить контейнер для сбора анализа; - после наполнения контейнера на 2/3-3/4 объема продолжить мочеиспускание в унитаз.
4. Плотно закрыть посуду крышкой, разборчиво надписать свою фамилию и инициалы, дату и время сбора анализа.
|
1. Накануне нежелательно принимать лекарственные вещества, в том числе витамины (при необходимости приема лекарств посоветуйтесь с врачом).
2. Не допускать замораживание мочи при транспортировке.
3. Не хранить более 2-х часов перед сдачей анализа в лабораторию.
|
Правила пользования реагентными
тест-полосками
При работе с тест-полосками необходимо соблюдать следующие правила:
- храните пеналы в темном, сухом, прохладном месте в помещении без присутствия паров летучих химических веществ, при температуре, не превышающей 25 оС, но не в холодильнике;
- держите реагентные тест-полоски в плотно закрытых заводских упаковках – пеналах (тубах);
- не подвергайте тест-полоски воздействию влаги, прямого солнечного света, высокой температуре и летучими химическими соединениям;
- доставайте только необходимое количество тест-полосок, после чего немедленно плотно закрывайте пенал (тубу) заводской крышкой;
- не дотрагивайтесь пальцами до реагентных сенсорных зон;
- проводите определение при температуре 15-25 оС.
Правила ПРОВЕДЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ТЕСТ-ПОЛОСКАМИ.
Для исследования используйте утреннюю мочу, собранную в чистую сухую посуду. Перемешайте доставленную мочу, но не центрифугируйте.
ВНИМАНИЕ! В присутствии на посуде для сбора мочи остатков моющих средств существует большая вероятность возникновения ложноположительных или ложноотрицательных результатов исследования.
Достаньте полоску из пенала; пенал немедленно плотно закройте крышкой.
Край полоски с реакционной(ыми) зоной(ами) полностью погрузите в мочу.
Через 2-3 секунды извлеките полоску и избыток жидкости на реакционной(ых) зоне(нах) удалите, проведя ребром полоски по краю сосуда с мочой (стакана, склянки) или прикосновением ребра тест-полоски к чистой фильтровальной бумаги на 2-3 секунды.
По истечении времени, указанного в инструкции по применению (находится в коробочке с пеналом) или указанного на этикетке упаковки, сравните окраску реагентной зоны с цветовой шкалой на этикетке пенала.
Порядок проведения определения тест-полосками показан на следующей странице (рис. № 4).
 
 
 
Рисунок № 4
|
