Опорный конспект.Тема 1.66. Принципы лечения и ухода при крапивнице, отёке Квинке, анафилактическом шоке.
МОТИВАЦИЯ
В последние годы отмечено увеличение распространения аллергических заболеваний. Считают, что в среднем аллергические заболевания встречаются примерно у 10 % населения земного шара, причём имеются значительные колебания этой величины от 1 % до 50 % и более в разных странах, отдельных районах страны и среди различных групп населения.
Существенную роль играют загрязнение окружающей среды, химизация, рост потребления различных лекарственных средств, проведение профилактических прививок и др.
Термин «аллергия» предложен австралийским патологом К. Пирке, - означает – «иное, необычное действие».
Крапивница - отёк, главным образом сосочкового слоя. Появляются выступающие над поверхностью кожи волдыри, нестерпимый кожный зуд. Если вовремя не провести необходимую медикаментозную терапию, то процесс может пойти вглубь, и пациент может погибнуть.
Отёк Квинке – одна из форм крапивницы с распространением процесса на глубоко лежащие отделы кожи и подкожной клетчатки. Наибольшую опасность представляет локализация отёка на гортани, - если вовремя не оказать медикаментозную помощь, то пациент погибнет от удушья.
Анафилактический шок (АШ) - вид аллергической реакции немедленного типа, который возникает при повторном введении в организм аллергена и является наиболее опасным аллергическим осложнением. При этом состоянии должна быть немедленно, «на месте», оказана неотложная медицинская помощь. Промедление грозит летальным исходом.
1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КРАПИВНИЦЕ, ОТЁКЕ КВИНКЕ, АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ:
АЛЛЕРГЕНЫ в зависимости от механизма образования
делятся на две группы:
I – экзоаллергены: попадают в организм из внешней среды
II–эндоаллергены: образуются в самом организме и называются аутоаллергенами.
АЛЛЕРГИЯ (аллергическая реакция)- это состояние повышенной чувствительности у отдельных лиц в ответ на повторное введение аллергенов – веществ, которые удругих людей этих состояний не вызывают.
Аллергия –иммунопатологическая реакция.
АЛЛЕРГОЗЫ– группа заболеваний, в основе развития которых лежит аллергия, или анафилаксия. Анафилаксия – это результат опосредованной IgE острой аллергической реакции у сенсибилизированного человека. Смерть от анафилаксии – не редкость.
Аллергическое состояние развивается чаще всего как результат на введение в организм белка, к которому развилась повышенная чувствительность.
Наибольшее распространение получила классификация аллергических реакций, в которой выделены аллергические реакции (гиперчувствительность) немедленного типа и аллергические реакции (гиперчувствительность) замедленного типа.
Реакция немедленного типа развивается в течение 15 - 20 минут.
Реакция замедленного типа развивается через 1 -2 суток.
Аллергическая реакция немедленого типа по своему смыслу является полным синонимом антительногореагинового типа ответа на попадание в организм аллергена. Антитела (реагины) фиксируются на тучных клетках, и поэтому в первую очередь «шоковыми» органами при таком типе реакции являются органы дыхания, конъюнктива глаз, кишечник.
В основе аллергической реакции замедленного типа лежит механизм воздействия попадающего в организм аллергена на сенсибилизированные лимфоциты с секрецией различных медиаторов, называемых лимфокинами, которые преимущественно и ответственны за развитие аллергической реакции.
Иммунитет – это поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) с помощью иммунных реакций: гуморального и тканевого иммунитета
ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ
- действующим фактором является образование комплекса антиген (АГ) – антитело (АТ) – иммунный комплекс (ИК), который фагоцитами выводится из организма. Если в крови накапливаются ИК (>55 ед.), то они оседают на стенках сосудов сердца, почек, лёгких, вызывая патологическую реакцию.
Различают 5 классов иммуноглобулинов (Ig) –антител,
играющих роль в иммунной защите организма:
1.А (эй) - IgA(направлен против микробов и вирусов)
2.G (джи) – IgG(осуществляет защиту в пределах слизистых оболочек)
3.М (эм) – IgM(против граммотрицательных палочек)
4. D (ди) – IgD (роль не изучена)
5. Е (и) – IgE(роль, связанная с аллергией, количество их увеличено при бронхиальной астме)
Органами, ответственными за иммунитет, являются:
лимфатическая ткань, красный костный мозг, тимус.
В этих органах вырабатываются и формируются иммунокомпетентные клетки:
- нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки, базофилы, лимфоциты. Эти клетки фагоцитируют ИК, нейтрализуют АГ, выделяют при этом медиаторы и т.д.
ТКАНЕВОЙ ИММУНИТЕТ
При тканевом иммунитете антител нет. Состояние невосприимчивости клеткам и тканям передают лимфоциты-Т, которые требуют воздействия гуморального фактора вилочковой железы (тимуса).
Выделяют 4 (четыре) типа аллергических (иммунопатологических) реакций:
I тип – реакция гиперчувствительности немедленного типа. Это гуморальная реакция. Примеры: анафилактический шок, бронхиальная астма, острая крапивница.
Развивается в течение 15 – 20 минут.
II тип – цитотоксическая реакция. Протекает при участии IgG и IgM, а также активации системы комплемента, что ведёт к повреждению клеточной мембраны.
Развивается через 1 -2 суток.
III тип – иммунокомплексная реакция.Это болезни ИК, которые оседают на стенках сосудов (васкулиты), вызывая геморрагический васкулит, нефрит, инфекционно-аллергический миокардит, сывороточную болезнь, аллергические дерматиты, пищевую аллергию.
IV тип – РГЗТ (реакция гиперчувствительности замедленного типа).Это типичная аллергия тканевого характера. Встречается при эндогенной БА, альвеолитах, местных реакциях. В данном случае сенсибилизированный Т-лимфоцит передаёт тканям и клеткам сверхчувствительность к данному типу АГ. Реакция возникает через 2-3, 4-6 суток. Типичным примером является сывороточная болезнь, может быть крапивница замедленного действия, отторжение ткани при пересадке органов.
АЛЛЕРГЕНЫ
(в зависимости от механизма образования делятся на две группы):
I – экзоаллергены: попадают в организм из внешней среды.
– аллергены неинфекционного происхождения:
бытовые,
промышленные,
пищевые,
пыльцевые,
эпидермальные и пр.
- аллергены инфекционного происхождения:
бактериальные
грибковые и др.
II–эндоаллергены: образуются в самом организме и называются аутоаллергенами.
Очень важно знать, какой именно аллерген является причиной аллергической реакции у данного больного. Помочь решить эту задачу призваны:
Аллергологические кабинеты (а в крупных городах и аллергологические стационары). В этих кабинетах имеется набор инфекционных и неинфекционных аллергенов,выпускаемых специальными производственными институтами, также входящими в систему аллергологической службы.
Эти аллергены в определённой последовательности наносят скарификационно накожу предплечья и в строго установленные сроки изучают кожную реакцию на каждый из аллергенов. Всем медицинским работникам следует помнить, что направлять больных для обследования в аллергологические кабинеты необходимо в период ремиссии, так как контакт с аллергеном в период обострения болезни может привести к резкому ухудшению состояния больного.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ:
1). Поражение кожи: простой зуд, эритема, везикулёзно-папулёзный дерматит, некроз. Обычно высыпания возникают через несколько дней после начала приёма препарата (7-8 дней). Через 3-4 дня после отмены препаратта они обычно проходят.
2).Аллергический контактный дерматит: развивается при местном лечении кожи мазями, эмульсиями, аэрозолями, ионофорезом.
3). Профессиональный контактный дерматит: вызывается пенициллинами, аминазином, местными обезболивающими средствами.
4).Фитотоксические и фитоаллергические дерматиты: развиваются после лечения коротковолновыми или длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами. Считается, что лекарственные средства, соединяясь с белками кожи, приобретают антигенность под воздействием ультрафиолетовых лучей.
5). Фиксированные дерматиты(с ограниченным поражением): возникают при употреблении аспирина, сульфаниламидов, золота, анальгетиков, антибиотиков и др.
6). Общие симптомы аллергозов: разнообразны: слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, отрыжка, тошнота, рвота , анорексия. Симптомом можно считать ухудшение в течении основного заболевания, несмотря на усиление лекарственной терапии.
Эти симптомы развиваются постепенно и только при анафилактическом шоке и крапивнице – внезапно (при шоке – потеря сознания).
7). Поражение слизистых оболочек: эрозии, язвы, стоматиты, конъюнктивиты, кольпиты, некроз и отслойка эпидермиса (синдром Лайела), диарея.
8). Поражение системы крови, лимфатической системы: увеличение лимфатических узлов, увеличение селезёнки,гемолиз эритроцитов, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.
9). Поражение сердца: острая ишемия (на пенициллин), диффузный миокардит.
10). Поражение лёгких: риносинусит, ларингит, бронхоспазм, аллергические альвеолиты и инфильтраты.
11). Поражение почек: лекарственный нефрит.
12). Поражение печени: тяжёлые гепатиты или доброкачественные холестатические и паренхиматозные гепатиты.
13). Поражение ЖКТ: дисфагия, язвы, абдоминальные кризы, диарея, кровотечения.
14). Поражение нервной системы: полиневриты.
15). Поражение суставов: артралгия, ревматический полиартрит, отёки, контрактуры.
КРАПИВНИЦА И ОТЁК КВИНКЕ:
- это заболевания с преимущественным поражением кожи. Их развитие связано с нарушением проницаемости сосудистой стенки и отёком, появляющимся при аллергической реакции. При острой крапивнице и отёке Квинке часто поражается сердечно-сосудистая система, другие системы организма в процесс вовлекаются редко.
КРАПИВНИЦА:
- аллергическое заболевание, которое характеризуется быстрым распространением высыпаний на коже (зудящих пузырей), представляющих собой отёк ограниченного кожного участка. Главным образом сосочкового слоя.
Заболевание встречается часто. Примерно каждый третий человек перенёс в жизни хотя бы один раз крапивницу.
Чаще встречается у женщин в возрасте 20-60 лет, что может быть связано с особенностями их нейроэндокринной системы.
Аллергические варианты крапивницы
(по клинико-патогенетическим признакам):
I –без сопутствующих заболеваний органов пищеварения
II – с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения:
– в связи с перенесёнными ранее гепатотоксическими воздействиями (гепатит, брюшной тиф, дизентерия и др.)
– в связи с повышенной чувствительностью к ненаркотическим анальгетикам (нестероидные противовоспалительные препараты)
– в связи с паразитарными заболеваниями
Этиология. Аллергенами чаще всего бывают лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, пищевые продукты (цитрусовые, клубника, яйца, шоколад и др.).
Клиническая картина:
Заболевание начинается внезапно с нестерпимого кожного зуда на разных участках кожи, а иногда на всей поверхности тела. Вскоре на месте зуда появляются гиперемированные участки, выступающие над поверхностью кожи (волдыри).Величина волдыря бывает разной: от точечной до очень большой. Они располагаются отдельно или сливаются, образуя элементы разной формы с неровными чёткими краями (овальной или окончатой формы бледно-розового цвета). Для волдырей характерно быстрое образование и быстрое исчезновение.
Приступ крапивницы может сопровождаться лихорадкой
(38-390 С), головной болью, слабостью. Продолжительность острого периода – от нескольких часов до нескольких суток.
Если заболевание продолжается более 5-6 недель, оно переходит в хроническую форму.
Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением и длится иногда очень долго (до 20=30 лет) с периодами ремиссии.
АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЁК КВИНКЕ
- одна из форм крапивницы (гигантская крапивница) с распространением процессана глубоко лежащие отделы кожи и подкожной клетчатки.
Этиология. Причины отёка Квинке – разнообразные аллергены, их сочетания (пищевые продукты, медикаменты, бактерии, косметические средства, стиральные порошки и др.). Чаще всего причиной являются антибактериальные препараты.
Патогенез. Развитие отёка Квинке может возникнуть в связи с дефицитом ингибитора С1 - первого компонента комплемента. Этот дефицит наследуется как доминантный аутосомный признак. Дефицит ингибитора ведёт к повреждающим воздействиям на различные ткани.
Клиническая картина.Внезапно возникают уплотнения кожи и подкожной клетчатки, локализующиеся на губах (увеличение размеров губ, мягкого неба, миндалин), веках, щеках, половых органах, т.е. в местах с рыхлой клетчаткой. Отёк имеет вид большого, бледного, плотного инфильтрата без зуда. При нажатии на него не остаётся ямки.
Отёк гортани:
Наибольшую опасность представляет локализация отёка на гортани, встречается у каждого четвёртого больного с отёком Квинке, и медицинский персонал должен помнить об этом.В этом случае сначала появляется «лающий кашель», осиплость голоса, затем нарастает тяжесть дыхания с одышкой сначала инспираторного, а в последующем инспираторно-экспираторного характера. Сначала затруднён вдох, а затем и выдох.Дыхание быстро становится шумным, стридорозным. Лицо становится цианотичным, бледным. Больной крайне беспокойный, мечется. Летальный исход может наступить от асфиксии, поэтому таким пациентам требуется неотложная интенсивная терапия вплоть до трахеостомии.
Отёк может локализоваться на слизистой оболочке ЖКТ: отмечаются тошнота, рвота, затем возникает острая разлитая боль, сопровождающаяся вздутием живота и усиленной перистальтикой; клиническая картина симулирует клинику «острого живота». Приступ заканчивается профузным поносом. При исследовании кала в нём в большом количестве находят эозинофилы; могут встречаться и кристаллы Шарко-Лейдена.
При локализации на лице отёк может распространиться на серозные мозговые оболочки с возникновением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, сильная головная боль, рвота, иногда судороги).
Отёки могут локализоваться в урогенитальном тракте, симулируя картину острого цистита.
|
