Примечание: Препараты гидроксиэтилированного крахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.
ПОЛОЖЕНИЕ 15.
При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.
ПОЛОЖЕНИЕ 16.
При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30-40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).
ПОЛОЖЕНИЕ 17.
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения. Оптимальным является среднее артериальное давление – 65 мм рт.ст.
Следует поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку эта мера снижает объем кровопотери и потребность в трансфузии. 1В
ПОЛОЖЕНИЕ 18.
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении. В качестве искусственного переносчика кислорода в критической ситуации может использоваться гемоглобин-ассоциированный переносчик кислорода: гемоглобин глутамер-250 в дозе 250-500 мл.
ПОЛОЖЕНИЕ 19.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).
ПОЛОЖЕНИЕ 20.
После окончания операции продленная ИВЛ показана:
При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
Продолжающемся кровотечении.
При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.
ПОЛОЖЕНИЕ 21.
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:
Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
Уровень гемоглобина более 70 г/л.
Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
ПОЛОЖЕНИЕ 22.
В акушерской практике должны использоваться методы сбережения крови:
Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия
Острая нормоволемическая гемодилюция
Использование регионарной анестезии
Местные гемостатические средства
Аппаратная интраоперационная реинфузия крови
Препараты железа
Эритропоэтин
Антифибринолитики
Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового комплекса)
ПОЛОЖЕНИЕ 23.
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:
Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов).
Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах)
С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).
Рекомендованная литература
A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.
|
A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.
|
ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.
|
Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):309-14.
|
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
|
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2): 241-75.
|
Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists. [Clinical practice guidelines. Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage]. Ginecol Obstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
|
Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. Clin Evid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
|
Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015 Jan;70 Suppl 1:78-86, e27-8.
|
Critical Care Obstetrics, 5th ed. Ed. Belfort G.Saade, M.Foley, J.Phelan and G.Dildy-Blackwell Publishing Ltd/-2010-750 p.
|
de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul;67(7):426-35.
|
Disorders of Thromdosis and Hemostasis in Pregnancy / ed. Hanna Сohen,Patrik O”Brien. Springer-2012-252 p.
|
Dutta TK, Verma SP. Rational Use of Recombinant Factor VIIa in Clinical Practice. Indian J Hematol Blood Transfus. 2014 Jun;30(2):85-90.
|
Engelbrecht S, Wood EM, Cole-Sinclair MF. Clinical transfusion practiceupdate: haemovigilance, complications, patient blood management and national standards. Med J Aust. 2013 Sep 16;199(6):397-401
|
Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 15;9:29.
|
FIGO / ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage. International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) and the International Confederation of Midwives (ICM), 2004
|
Fuller AJ, Bucklin B Blood component therapy in obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):443-58, xi.
|
Girard T, Mörtl M, Schlembach D. New approaches to obstetric hemorrhage: the postpartum hemorrhage consensus algorithm. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Jun;27(3):267-74.
|
Goffinet F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC sur l'HPP.Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.
|
Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery in postpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
|
Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30.
|
Hemostasis and thrombosis : basic principles and clinical practice. — 6th ed. / ed. V.J. Marder [et al.].- Lippincott Williams & Wilkins-2013-1566 p.
|
Higgins S. Obstetric haemorrhage. //Emerg Med (Fremantle).2003Jun; 5(3): 227-231.
|
High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.
|
Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Novikova N, Lawrie TA. Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 15;7:CD008982.
|
International Federation Of Gynecology And Obstetrics. Treatment of postpartum hemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Dec;119(3):215-6.
|
International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives. International joint policy statement. FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
|
Jadon A, Bagai R. Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia. Indian J Anaesth. 2014 Sep;58 (5):629-36.
|
Kacmar RM, Mhyre JM, Scavone BM, Fuller AJ, Toledo P. The use of postpartum hemorrhage protocols in United States academic obstetric anesthesia units. Anesth Analg. 2014 Oct;119(4):906-10.
|
Knight M. Callaghan W. M, Berg C.,Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrage Collaborative Group BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 55.
|
Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012 May;117(2):108-18.
|
Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, e al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.
|
Lockwood CJ. Pregnancy-associated changes in the hemostatic system. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec;49(4):836-43.
|
McDonnell NJ, Kennedy D, Long LJ, Gallagher-Swann MC, Paech MJ. The development and implementation of an obstetric cell salvage service. Anaesth Intensive Care. 2010 May;38(3):492-9.
|
Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2008 Mar;26(1):53-66, vi.
|
Montufar-Rueda C, Rodriguez L, Jarquin JD, Barboza A, Bustillo MC, Marin F, Ortiz G, Estrada F. Severe postpartum hemorrhage from uterine atony: a multicentric study. J Pregnancy. 2013;2013:525914.
|
National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov.
|
Nebout S, Merbai N, Faitot V, Keita H. [Management of major postpartum hemorrhage.]. Presse Med. 2013 Dec 26. pii: S0755-4982(13)00855-5.
|
Nigam A, Prakash A, Saxena P. Blood transfusion in obstetrics. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2013 Oct-Dec;11(44):355-9.
|
Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.
|
Obstetrics : normal and problem pregnancies / ed. S.G. Gabbe et al.—6th ed.- Saunders Elsevier-2012 -1292 p.
|
Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):124-7.
|
Park EH, Sachs BP. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. In: James DR, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:1231–1246.
|
Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother. 2011 Mar;12(4):503-16.
|
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. WITHDRAWN: Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000007.
|
Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor American Academy of Family Physicians, 2006, 2007
|
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, funded by the Clinical Resource and Audit Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000
|
Prick BW, Steegers EA, Jansen AJ, Hop WC, Essink-Bot ML, Peters NC, Uylde Groot CA, Papatsonis DN, Akerboom BM, Metz GC, Bremer HA, van Loon AJ, Stigter RH, van der Post JA, van Alphen M, Porath M, Rijnders RJ, Spaanderman ME,Schippers DH, Bloemenkamp KW, Boers KE, Scheepers HC, Roumen FJ, Kwee A, Schuitemaker NW, Mol BW, van Rhenen DJ, Duvekot JJ. Well being of obstetric patients on minimal blood transfusions (WOMB trial). BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Dec 16;10:83. doi: 10.1186/1471-2393-10-83.
|
Queenan`s Management of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach, 6th Ed./edit. J.T. Queenan, C.Y. Spong,Ch.J.Lockwood-Wiley-2012-488 p.
|
RCOG Green-top Guideline No. 47. Blood transfusion in obstetrics, 2007
|
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 47 Blood Transfusion in Obstetrics- May 2015
|
Saving women’s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007
|
Sekhavat L, Tabatabaii A, Dalili M, Farajkhoda T, Tafti AD. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jan;22(1):72-5.
|
Sentilhes L, Lasocki S, Ducloy-Bouthors AS, Deruelle P, Dreyfus M, Perrotin F,Goffinet F, Deneux-Tharaux C. Tranexamic acid for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Br J Anaesth. 2015 Jan 8.
|
Shah M, Wright JD. Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):109-15.
|
Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2014 Jul 12. pii: S0002-9378(14)00694-2.
|
Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.]./ Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.
|
Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Transfusion guidelines: when to transfuse. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:638-44.
|
Tang J, Kapp N, Dragoman M, de Souza JP. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet. 2013 May;121(2):186-9.
|
Textbook of critical care- 6th-ed./J-L. Vincent [et al.]-Elsevier Saunders.- 2011-1475 p
|
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):167-76
|
Transfusion Guidelines For Blood Components. Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red Cross Blood Services - New England Region -2003
|
Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD000494.
|
WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012.
|
Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):281-7.
|
|
