Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк …
|
Скачать 0.91 Mb.
|
|
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ Формулировка патологоанатомического диагноза при НЕКОТОРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЯХ (КЛАСС i МКБ-10) Клинические рекомендации RPS4.1 (2016) Практическая медицина Москва - 2016 УДК … ББК … П…
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г., Архангельск, Россия).
СОТРУДНИЧАЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИИ:
СОСТАВИТЕЛИ:
Общероссийская общественная организация РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ _____________________________________________________________________________ г. Москва «….» _________ 2016 г. В соответствии с полномочиями, определенными частью 2 статьи 76 федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская профессиональная некоммерческая организация «Российское общество патологоанатомов» разработала клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи на тему: 1. Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях. Класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10. Клинические рекомендации Общественное обсуждение проведено на заседаниях Московского отделения Российского общества патологоанатомов в 2016 г., IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г., Архангельск, Россия), и на официальном сайте Российского общества патологоанатомов с 30 апреля 2016 г. по 21 мая 2016 г. Клинические рекомендации размещены на официальном сайте Российского общества патологоанатомов, доступны по ссылке http.//www.patolog.ru/……. Исключительное право на публикацию клинических рекомендаций предоставлено издательству «Практическая медицина» (115446 Москва, Каширское шоссе, 23, стр. 5). Президент РОП член-корреспондент РАН Кактурский Л. В. Сокращения ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИЭ – инфекционный эндокардит МБТ – микобактерии туберкулеза ПЦР – полимеразная цепная реакция СПОН – синдром полиорганной недостаточности ССВО – синдром системного воспалительного ответа (ССВР – синдром системной воспалительной реакции) СОДЕРЖАНИЕ Введение Методология Особенности формулировки диагнозов при заболеваниях, включенных в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10 Введение Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа оценки и управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики нозологических единиц, входящих в класс I МКБ-10 «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и их статистического учета среди причин смертности населения. Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов являются едиными и изложены в клинических рекомендациях Российского общества патологоанатомов по формулировке диагнозов [9]. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств: Доказательной базой для данных рекомендаций, являются публикации, вошедшие Кохрейновскую библиотеку, баз данных EMBASE и MEDLINE, МКБ-10, МНБ. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов - проработка МКБ-10 - изучение МНБ. Методы, использованные для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов Консультации и экспертная оценка: Предварительная версия была выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов (www.patolog.ru) 30 апреля 2016 г. для широкого обсуждения, для того чтобы специалисты, не принимавшие участие в подготовке рекомендаций, имели возможность с ними ознакомиться и обсудить их. Окончательное утверждение рекомендаций проведено на IX Пленуме Российского общества патологоанатомов (21 мая 2016 г, г. Архангельск). Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, прокомментировавшими, прежде всего, доходчивость и точность интерпретаций доказательной базы, лежащих в основе данных рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций, они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Формула метода: Приведена методика использования МКБ-10 в практике отечественной патологической анатомии. Изложены правила заполнения статистических учетных документов: патологоанатомического диагноза, медицинского свидетельства о смерти. Проведена адаптация кодов МКБ-10 к особенностям отечественной диагностической терминологии. Показания к применению: Унифицированное использование МКБ-10 на всей территории страны необходимо для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о смертности и причинах смерти населения. Материально-техническое обеспечение: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10). Форма № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом Минздравсоцразвития России № 728н от 26.12.2008 г. Особенности формулировки диагнозов при заболеваниях, включенных в класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10 Многие инфекционные и гнойно-воспалительные поражения разных органов и систем включены в МКБ-10 в другие классы заболеваний, поэтому название класса I не случайно начинается с термина «некоторые». Например, менингиты при бактериальных болезнях, классифицированных в класс VI «Болезни нервной системы», грипп – в класс Х «Болезни органов дыхания» и т.д. [13]. Нозологические единицы из класса инфекционных и паразитарных болезней чаще являются основными заболеваниями. Однако, некоторые, например сепсис, могут быть как основным заболеванием (криптогенный сепсис и т.д.), так и осложнением основного заболевания. В отдельных случаях инфекционное заболевание может быть указано в рубрике «Сопутствующие заболевания». Наиболее частыми фоновыми заболеваниями для инфекционных и паразитарных болезней у взрослых являются сахарный диабет, алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация, хроническая наркомания, при которых подразумевается развитие вторичного иммунодефицитного синдрома. При формулировке диагнозов иммунологического подтверждения вторичного иммунодефицитного синдрома не требуется и он в диагноз может не включаться [8, 12, 22] (Пример 1). Пример 1 Основное заболевание: Сальмонеллез, генерализованная форма: бактериологическое исследование — возбудитель, дата): острый энтероколит (А02.1). Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, хронический индуративный панкреатит (F10.1). Осложнения основного заболевания: Инфекционно-токсический шок. Острое общее венозное полнокровие. Гиперплазия селезенки. Отек головного мозга с дислокацией его ствола. Сопутствующие заболевания: Узловая гиперплазия предстательной железы без стеноза уретры. Медицинское свидетельство о смерти I. а) Инфекционно-токсический шок б) Сальмонеллез (А02.1). в) — г) —. II. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1). Общие принципы посмертной диагностики инфекционных болезней, в том числе кодируемых по другим классам МКБ-10 Очевидно, что в идеальном случае посмертная диагностика инфекций должна строиться на комплексном анализе эпидемиологических, клинических, прижизненных лабораторных данных, результатов посмертных морфологических и лабораторных исследований. В реальной клинической практике все эти данные имеются в распоряжении патологоанатома крайне редко. Наш опыт свидетельствует, что для постановки соответствующего инфекционного диагноза необходимо как минимум наличие клинических (даже не абсолютно патогномоничных) и морфологических данных. Для верификации некоторых диагнозов, прежде всего ВИЧ, абсолютно необходимо иметь положительные результаты адекватных прижизненных или посмертных лабораторных исследований. Учитывая медико-социальную значимость многих других инфекций, прежде всего туберкулёза, гепатитов и кишечных инфекций, считаем в части случаев возможным постановку диагноза по клинико-морфологическим (а иногда и эпидемиологическим) данным с использованием соответствующих рубрик МКБ-10 (неуточненный, другой). Придавая большое значение результатам посмертных лабораторных исследований, прежде всего бактериологических, мы не можем рассматривать их результаты как верифицированную этиологию процесса. Высевы многих бактериальных и микотических возбудителей (прежде всего, E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Candida spp и мн. др) зачастую говорят об агональном нарушении гистогематических барьерах, а иногда и о банальном загрязнении образцов. В идеале полученные культуры должны подвергаться специальному исследованию, включающему их видовое и внутривидовое типирование (для установления их «госпитального» происхождения) и оценки вирулентности. Однако, в рамках отечественной, да и мировой, практики это реализовано быть не может. В распоряжении патологоанатомов наряду с традиционным клинико-морфологическим анализом, остаётся проведение гистобактериоскопического и гисто-микоскопического исследования. Исследованиями научной школы В.Д. и А.В. Цинзерлингов доказано, что при подавляющем большинстве инфекций этиологически и патогенетически значимый возбудитель выявляется в тканевых срезах при использовании соответствующих окрасок. Среди которых, в первую очередь могут быть рекомендованы все модификации окраски азуром-эозином, по Граму, ПАС-реакция. Равным образом результаты положительного вирусологического, в том числе ПЦР, исследования не позволяют безоговорочно говорить об окончательно верифированной вирусной природе основного заболевания. Сопоставления с клиническими и морфологическими данными являются строго обязательными [26,27]. В патологической анатомии длительное время бытовало представление, о существовании «специфического» воспаления, позволяющего надежно диагностировать такие инфекции как туберкулёз, сифилис, лепру, сап. Необходимо отметить, что при этих, равно как и всех других инфекциях, современная инфектология говорит о крайней желательности верификации наличия возбудителя тем или иным современным микробиологическим или молекулярно-биологическим способом. Нельзя не отметить, что в современных зарубежных учебниках и руководствах термин «специфическое воспаление» отсутствует[34,40,44]. Мы полагаем, что имеется достаточно оснований отказаться от него и в отечественной клинической практике и преподавании. Вместо этого мы рекомендуем использовать термины весьма характерные, характерные и нехарактерные морфологические изменения для определенной этиологии процесса, причем не только тех инфекций, которые ранее относили к «специфическим». В настоящее время характерные морфологические изменения описаны для большинства инфекционных процессов. Важно отметить, что в настоящее время продолжают открывать новых возбудителей, причём в последние десятилетия число ранее неизвестных возрастает. Тем не менее, по экспертным оценкам, изучены только 4% вирусов и 12% бактерий из их общего предполагаемого количества. Периодически приходится встречаться с наблюдениями, в которых инфекционная природа патологического процесса представляется весьма вероятной, но этиология процесса, даже при полном лабораторном и морфологическом исследовании, остаётся неясной. В таких наблюдениях исходя из эпидемиологических соображений целесообразно рассматривать заболевание как неуточненную инфекцию. Особенности структурных изменений, обусловленных наиболее важными в условиях России возбудителями, наиболее полно на секционном и экспериментальном материалах изучены член-корр. РАМН проф. А.В. Цинзерлингом и его школой и обобщены в руководстве А.В. Цинзерлинг, В.А. Цинзерлинг “Современные инфекции, СПб,”Сотис”, 2002, 2 изд.[26] Общие подходы к формулировке патологоанатомического диагноза при инфекциях В рубрике основное заболевание нозологическая форма должна быть по-возможности максимально расшифрована с указанием формы, стадии, вида возбудителя в соответствии с национальными и/или международными классификациями данной инфекции. Крайне желательна морфологическая характеристика изменений, которые патологоанатом связывает с основным заболеванием. Либо в самом диагнозе, либо в патологоанатомическом эпикризе должны быть указаны ведущие клинико-лабораторные (при возможности) и морфологические данные позволившие сформулировать этот диагноз. В некоторых случаях, при наличии у морфолога соответствующего опыта, считаем возможным при формулировке диагноза как инфекционное заболевание неуточненной этиологии (напр. энтероколит, энцефалит и пр.) в эпикризе указывать наиболее вероятную этиологию процесса по морфологическим данным. Считаем исключительно важным уточнять и дополнять диагноз, сформулированный непосредственно после вскрытия по завершении посмертных лабораторных и гистологического исследования. В случае если изменения диагноза привели к изменению кода необходимо оформить повторное медицинское свидетельство о смерти с направлением его в соответствующий орган государственной статистики. В случае если изменения кода не требуются, но внесенные в диагноз изменения клинически значимы, они должны быть отражены в медицинской карте (истории болезни). Наряду с перечислением всех осложнений, выявленных на вскрытии или установленных на основании анализа клинико-лабораторных данных, необходимо отдельно выделить непосредственную причину смерти (смертельное осложнение). При этом она по-возможности должна быть максимально конкретной и не включать, например, такие термины, как «общая интоксикация» и др. Следует отметить, что при некоторых инфекциях, например вирусных гепатитах, эти причины могут быть очень разными (печеночная кома, пищеводные кровотечения, флегмона кишечника, приводящая к перитониту) [11] и в обязательном порядке должны учитываться при проведении клинико-морфологических сопоставлений, в том числе в рамках КИЛИ и КАК. Очевидно, что залогом правильного (достоверного, полного и логичного) патологоанатомического диагноза является проведение полноценного морфологического исследования в сочетании тщательным клинико-морфологическим анализом и достаточным объемом лабораторных исследований. Ниже приводим рекомендации по посмертной диагностике наиболее актуальных для РФ в настоящее время инфекций. Если одновременно диагностировано более одного инфекционного заболевания, то на первое место в диагнозе выставляют более тяжело протекающую инфекцию с ведущей ролью в танатогенезе, а при прочих равных условиях – ту, которая эпидемиологически и социально наиболее опасна. В сложных наблюдениях (например, верифицированный грипп в эпидемический период, на фоне ВИЧ-инфекции в стадии СПИД) приоритет должен отдаваться инфекции с максимально выраженными структурными изменениями. Патологические процессы, обусловленные инфекционным агентом, обозначают в диагнозе названием нозологической единицы (например, «туберкулёз» и т.д.), а отдалённые последствия этих патологических процессов — прилагательным по отношению к патологическому состоянию, возникшему в результате инфекционного процесса («туберкулёзный» и т.д.). Если возбудитель инфекционного заболевания остался неизвестным (неуточненным), или не уточнен сам факт инфекционной этиологии, то оно классифицируется по органному принципу. В ряде случаев более правильно кодировать как инфекцию, неуточненной этиологии, например В18.9 – хронический вирусный гепатит неуточненный (Примеры 2, 3). Пример 2 Основное заболевание: Острый гастроэнтерит неуточненной этиологии (А04.9) Пример 3 Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии с исходом в мелкоузловой цирроз печени, степень активности — … , фаза …, стадия по системе Чайлда—Пью — … (В 18.9). Инфекционные патологические процессы по этиологии могут являться смешанными (различные сочетания вирусных, бактериальных, микоплазменных и других поражений). В случаях, специально не оговоренных в МКБ-10, как, например, при вирусно-бактериальных пневмониях (см. клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов «Правила формулировки патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания. Класс X «Болезни органов дыхания» МКБ-10», 2015 [9]), диагноз может быть сформулирован как при коморбидности (конкурирующие, сочетанные или основное и фоновое инфекционные заболевания). Для многих инфекционных заболеваний в соответствие с требованиями МКБ-10 имеются специфические особенности формулировки и кодирования диагнозов. В диагнозе требуется указать не только нозологическую единицу, но и интранозологические признаки [8, 12, 13, 22]. Например, диагноз иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) должен содержать указания на клинико-анатомические формы заболевания: - гастроинтестинальную (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит), абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит) — А04.6; - экстраинтестинальную (вторично очаговая — артрит, узловатая эритема, миокардит, синдром Рейтера — уретрит, конъюнктивит, артрит) и генерализованная — А28.2 (Пример 4). Пример 4 Основное заболевание: Иерсиниозный энтерит (абдоминальная форма) (бактериологическое исследование — дата)с поражением тонкой кишки, печени. почек. (А04.6). Осложнения основного заболевания: язвенно-некротический энтерит с перфорацией тощей (или подвздошной) кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов и селезенки Медицинское свидетельство о смерти I. а) перитонит. б) перфорация тонкой кишки в) Иерсиниозный энтерит (А04.6).. г) —. II. – Глубокие микозы (коды МКБ-10 B37—B49) включают следующие основные виды, особенности которых должны быть отражены в диагнозе [8, 12]:. Необходимо максимально тщательно с привлечением данных микологического исследования, выполненного в сертифицированных учреждениях диагностировать крайне редкие в наших условиях микозы, которые принято рассматривать как особо опасные (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, паракокцидиоидомикоз). Для гистофугноскопии необходимо использовать специальные методы окраски: PAS части случаев импрегнацию по Гроккоту. Следует помнить, что для уверенной диагностики большинства других микозов кроме гистофунгоскопии крайне желательно иметь и данные лабораторных исследований. - кандидоз, клинико-анатомические формы: стоматит (В37.0), кожи и ногтей (В37.2), вульвы и влагалища (В37.3), легких (В37.1), желудочно-кишечного тракта (В37.8), урогенитальный (В37.4 с вторыми кодами со знаком «*» для уточнения локализации поражения), менингит (В37.5 с вторым кодом G02.1*), эндокардит (В37.6 с вторым кодом I39.8*), генерализованная форма (термин предпочтительнее), названная в МКБ-10 «септическая» (В37.7), и др.; - кокцидиоидомикоз, клинико-анатомические формы: кожный (В38.3), легочный (первичный, гриппоподобный — В38.0, с формированием абсцессов и каверн - кокцидиом, лимфаденитом — В38.1), диссеминированный (хронический, с поражением легких и др. — В38.7, с менингитом — В38.4); - гистоплазмоз, клинико-анатомические формы: вызванный Histoplasma capsulatum —легочный (острый - В39.0, хронический - В39.1), диссеминированный (В39.3) и вызванный Histoplasma duboisii (В39.5); - бластомикоз, клинико-анатомические формы: легочный (острый — В40.0, хронический — В40.1), кожный (В40.3), диссеминированный (В40.7), костный, мочеполовой и др. (В40.8); - паракокцидиоидомикоз, клинико-анатомические формы: легочный (В41.0), диссеминированный (В41.7), другие — кожный с веррукозными поражениями, лимфаденитом (В41.8); - нокардиоз, из группы псевдомикозов, клинико-анатомические формы: легочный (А43.0), кожи (А43.1) и другие (А43.8); - аспергиллез, клинико-анатомические формы: аллергический аспергиллез — альвеолит, бронхолегочный аспергиллез — неинвазивный (бронхит — В44.1) и инвазивный (пневмония, абсцессы, инфаркты легких — В44.0), аспергиллема (легких — В44.0, головного мозга и др. — В44.8), диссеминированный (В44.7), аспергиллотоксикоз (В44.8); - криптомикоз (криптококкоз), клинико-анатомические формы: легочный (В45.0), церебральный (менингит — В45.1), кожный (В45.2), костный (В45.3), диссеминированный (В45.7) и др. (В45.8); - зигомикоз, клинико-анатомические формы: кожный (В46.3), риноцеребральный (В46.1), легочный (В46.0), гастроинтестинальный (В46.2), диссеминированный (В 46.4), другие виды — энтомофтормикоз (В46.8), фикомикоз неуточненный (В46.9); - риноспоридиоз (В48.1) с поражением носоглотки, верхних дыхательный путей, глаз, уха, кожи; - пенициллиоз (В48.4), легочные и диссеминированные формы; - адиаспиромикоз (В48.8) с поражением легких, сходным с саркоидозом. Формулировка диагноза при сифилисе (коды МКБ-10 A50-A53) должна включать информацию о периоде и проявлениях инфекционного процесса [8, 12, 26]: - первичный период — ранний сифилис (до 7 недель после двухнедельного периода инкубации) - вторичный период — вторичный сифилис (продолжительность, в среднем, 3 4 года) Следует отметить, что при сифилисе летальные исходы возможны только в третичный период. - третичный период — поздний сифилис — А52.0-А52.8. Гуммы, деструктивные гуммозные поражения и интерстициальное продуктивное воспаление органов, стенки аорты (мезаортит, аневризма аорты), нейросифилис. Врожденный сифилис (коды МКБ-10 А50.0-А50.8) включает в себя: - сифилис мертворожденных, недоношенных плодов, ранний врожденный новорожденных и грудных детей (А50.0-А50.2), - поздний врожденный детей дошкольного, школьного возраста и взрослых (А50.3- А50.8). |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации. Протокол лечения Обновление в 2016 г ... |
|
Учебное пособие Краснодар Кубгау 2016 удк 811. 111 (075. 8) Ббк 81. 2 Англ Т19 Water is Life : учеб пособие / Н. Н. Тарасенко. – Краснодар : Кубгау, 2016. – 65 с |
|
Справочник фельдшера и акушерки. 2016. №1. с. 85-91 Организация медицинской эвакуации беременных женщин, роженец и родильниц при неотложных. Клинические рекомендации. Утверждены Президентом... |
 |
Учебное пособие часть III москва Аквариус «ВитаПолиграф» 2010 удк 69 ббк 38. 2 |
|
Монография Ростов-на-Дону, 2016 1 удк: 332. 1 Ббк 65. 050. 22-551... Экономическое стратегирование в новых реалиях: механизмы, инструменты, технологии |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Москва 2012 удк 001 ббк 73 о-88 Важнейшие исследования и разработки научных учреждений ран в 2011 году, готовые к практическому применению |
|
Управление по земельно-имущественным отношениям администрации чебаркульского... Собрания депутатов Чебаркульского муниципального района от 21. 05. 2009г №535, отчетами об оценке рыночной стоимости арендной платы... |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Учебно-методическое пособие Краснодар Кубгау 2016 удк 811. 111: 635. 9(078) ббк 81. 2Англ Целью пособия является развитие речевой профессиональной деятельности на английском языке. Реализация этой цели осуществляется благодаря... |
|
Учебно-методическое пособие Краснодар Кубгау 2016 удк 811. 111: 635. 9(078) ббк 81. 2Англ Целью пособия является развитие речевой профессиональной деятельности на английском языке. Реализация этой цели осуществляется благодаря... |
|
Образец заявления о выдаче копии апелляционного определения Новосибирского областного суда от 17. 08. 2016 по делу №33-3598/2016 по рассмотрению апелляционной жалобы зао «Наименование общества»... |
|
31 мая 2016 15: 41 риа новости Москва Сми: спрос на авиакеросин в РФ в I квартале 2016 года упал на 4 до 1,9 млн тонн |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Инструкция для организаторов места проведения муниципального этапа... |