Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 1.23 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	4/10
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов.

■ Вольтарен.

■ Индометацин.

■ Ибупрофен.

■ Гидрохлорид морфина + атропина сульфат.

■ Метамизол натрия.

■ Пентазозин и трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении рецидивного характера боли. Необходимо избегать применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

В том случае, когда возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках 2 раза в день в течение 3—10 дней. Это снимает боль, снижает риск повторного её появления, уменьшает отёк мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.

Средство растительного происхождения роватинекс обладает спазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим действием (по отношению к ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), способствует прохождению камней по мочевым путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Назначают внутрь 1—2 капсулы 3 раза в день до еды, в случае почечных колик 2—3 капсулы 4—5 раз в день.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) вероятность спонтанного отхождения камней размером 4—6 мм составляет 80%:

■ камни верхней трети — 35%;

■ камни средней трети — 49%;

■ камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AAY), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

■ до 4 мм — 85%;

■ 4—5 мм — 50%;

■ более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их оперативному удалению в следующих случаях:

■ отсутствие эффекта, несмотря на правильное лечение;

■ хроническая обструкция с риском нарушения функций почки;

■ наличие камней на фоне инфекции мочевых путей;

■ воспалительный процесс и риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.

Профилактика повторных приступов почечной колики

У пациентов с конкрементами мочеточника, которые могут отойти самостоятельно, назначение НПВС в таблетированной форме или в форме суппозиториев (диклофенак натрия, 100—150 мг/сут в течение 3—10 дней) снижает риск повторного возникновения боли [32]. Диклофенак может негативно влиять на почечную функцию у пациентов с почечной недостаточностью (УД: 1b) [32].

Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования повторные приступы почечной колики отмечались значительно реже у пациентов, получавших НПВС (по сравнению с пациентами, не получавшими терапии) в течение первых 7 дней лечения [32].

Ежедневный приём а-адреноблокаторов также снижает вероятность повторного эпизода почечной колики (УД: 1a) [32].

Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевых путей или дезинтеграции камня. При осложняющих моментах в виде пиелонефрита или невозможности применить малоинвазивные методы следует выполнить дренирование почки при помощи

внутреннего мочеточникового стента или нефростомы, чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС).

Рекомендации	УД	СР
При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром		A
При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВС		A
1-я линия терапии: лечение следует начинать с назначения таких НПВС, как диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен	1b	A
2-я линия терапии: гидроморфин, трамадол	4	C
Для уменьшения вероятности возникновения повторных приступов почечной колики рекомендуется использовать α-адреноблокаторы	1a	A

Дренирование почки

Выполнение стентирования мочеточника может снизить необходимость проведения экстренной нефростомии у пациентов с обструктивным инфицированным гидронефрозом. В определённых случаях пункционная нефростомия, несомненно, является более эффективным методом дренирования и сохраняет свою актуальность [32].

В настоящее время существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:

■ установление мочеточникового стента (внутреннего либо наружного);

■ чрескожная установка нефростомической трубки.

Для декомпрессии ЧЛС одинаково эффективны мочеточниковые стенты и чрескожные нефростомические катетеры (УД: 1b). При любом виде дренирования почки, особенно у больных с пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов.

Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после полноценного курса противомикробной терапии и купирования пиелонефрита (не раньше чем через 10—14 дней после нормализации показателей крови) [32].

В редких, тяжёлых случаях, при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанности гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) может потребоваться выполнение экстренной операции — удаление камня и дренирование почки.

Дальнейшие мероприятия

После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевых путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков. Схему лечения необходимо скорректировать с учётом результатов бактериального посева и антибиотикограммы. Может возникнуть необходимость в проведении интенсивной дезинтоксикационной терапии.

Рекомендация	УД	СР
Септическим пациентам с обструкцией показана срочная декомпрессия ЧЛС при помощи мочеточникового стента либо чрескожного дренирования	1b	A
Лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после устранения активного инфекционного процесса	1b	A
После декомпрессии рекомендуется выполнить посев мочи		A
После этого следует незамедлительно начать лечение антибиотиками (интенсивная терапия в случае необходимости)
После получения результатов антибиотикограммы следует скорректировать схему лечения антибиотиками
При констатации гнойно-деструктивного процесса в почке (абсцесс, карбункул) возможно применение открытой операции — удаление камня и нефростомия

Наблюдение за пациентами с конкрементами в мочеточнике

Частота отхождения конкрементов

В настоящее время в литературе нет точных, убедительных данных о вероятности самостоятельного отхождения конкрементов в зависимости от их размера [32]. В частности, вероятность отхождения конкрементов мочеточника размером <10 мм исследовалась в метаанализе у 328 больных (табл. 4.6) [32]. Исследования, включённые в метаанализ, имели некоторые ограничения, например в ряде исследований отсутствовал стандартный метод измерения размера конкремента, в других исследованиях не проводился анализ локализации конкремента и фактов самостоятельного отхождения конкрементов. Таблица 4.6. Вероятность отхождения камней мочеточника [32]

Размер камня, мм	Среднее время отхождения, дней	Процент отхождения (95% ДИ)
<5 (n = 224)		68 (46-85)
>5 (n = 104)		47 (36-58)
<2	31
2-4	40
4-6	39

95% конкрементов до 4 мм проходят в течение 40 дней [32].

Рекомендации	УД	СР
Для пациентов с впервые диагностированным конкрементом мочеточника <10 мм при отсутствии показаний к активному удалению камня возможным методом первичного лечения является динамическое наблюдение	1a	A
Во время наблюдения таким пациентам необходимо назначать лекарственную терапию для облегчения отхождения камня	1a	A

Наблюдение за пациентами с конкрементами в почках

Естественное течение МКБ при небольших, не вызывающих обструкции и клинических проявлений конкрементах нижней чашечки изучено недостаточно, по этой причине риск прогрессирования остаётся неясным. Показаниями к лечению таких камней служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хроническая боль (УД: 3) [32].

В ретроспективном исследовании Hubner и Porpaczy было показано, что 83% конкрементов чашечек потребуют оперативного вмешательства в течение 5 лет после постановки диагноза [32]. Inci и соавт. провели исследование камней нижней чашечки и заметили, что в течение последующих 52,3 мес у девяти (33,3%) пациентов наблюдался рост конкрементов, а троим (11%) потребовалось оперативное лечение [32].

В ходе проспективного РКИ с периодом клинического наблюдения 2,2 года Keeley и соавт. исследовали две группы пациентов с бессимптомными конкрементами нижних чашечек <15 мм. Пациентам первой группы выполнялась ДУВЛ, а пациенты второй группы подвергались динамическому наблюдению. При оценке показателя полного отсутствия камней (stone free), симптомов, необходимости дополнительного лечения, качества жизни, функции почек и частоты госпитализации авторы не обнаружили существенной разницы между группами [32].

Osman и соавт. показали, что в течение 5 лет после проведения ДУВЛ 21,4% пациентов с небольшими резидуальными фрагментами будут нуждаться в лечении. Похожие цифры приводят и Rebuck и соавт. Несмотря на то что эти исследования включали пациентов с резидуальными камнями после ДУВЛ и УРС, они могут служить источником информации о естественном течении МКБ [32].

После удаления небольших конкрементов чашечек с помощью ДУВЛ, ЧНЛ и УРС отмечаются высокие показатели полного избавления от конкрементов и купирования боли, что свидетельствует о необходимости удаления конкрементов чашечек, сопровождающихся клиническими проявлениями [32].

Рекомендации

СР

Как правило, при бессимптомных конкрементах чашечек выбирается тактика активного наблюдения с ежегодной оценкой симптомов и состояния конкремента при помощи соответствующих методов (обзорный снимок, УЗИ, бесконтрастная КТ) в течение первых 2-3 лет, по прошествии этого периода следует назначать лечение при условии, что пациент надлежащим образом проинформирован о возможных исходах лечения.

Тактика наблюдения сопряжена с более высоким риском выполнения впоследствии более инвазивных вмешательств

Камнеизгоняющая терапия (КИТ)

Считается, что действие препаратов, способствующих отхождению конкрементов, заключается в расслаблении гладкой мускулатуры моче-

точника посредством блокирования кальциевых каналов или α₁-адренорецепторов [32].

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что КИТ способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль (УД: 1a) [32].

По данным метаанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в нижней трети), принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин, вероятность отхождения конкремента больше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого лечения [32].

Немаловажное значение в литокинетической терпапии имеет назначение физиотерапевтического и бальнелогического лечения минеральными водами.

Лекарственные препараты

Тамсулозин — один из наиболее часто используемых α-адреноблокаторов [32]. Однако по результатам одного некрупного исследования тамсулозин, теразозин и доксазозин продемонстрировали одинаковую эффективность [32]. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается несколькими исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приёма доксазозина [32], теразозина [32], альфузозина [32] нафтопидила [32] и силодозина (УД: 1b) [32].

Что касается эффективности блокаторов кальциевых каналов, из препаратов этой группы исследованиям подвергался только нифедипин (УД: 1a) [32].

Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно у пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [32].

К сожалению, ограниченное количество пациентов, принимавших участие в исследованиях [32] (УД: 1b), не позволяет сформировать четких рекомендаций относительно применения глюкокортикоидов в качестве монотерапии или в комбинации с α-адреноблокаторами при проведении КИТ.

Факторы, влияющие на эффективность КИТ (тамсулозином)

Размер конкремента

Ввиду высокой вероятности самостоятельного отхождения конкрементов размером около 5 мм применение КИТ может лишь незначительно увеличить частоту отхождения камней этого размера (5,36—39) (УД: 1b). Тем не менее применение КИТ снижает необходимость приёма анальгетиков [32] (УД: 1a).

Локализация конкремента

Подавляющее большинство исследований было посвящено изучению конкрементов в дистальном отделе мочеточника [32]. В ходе одного РКИ оценивалась эффективность α-адреноблокатора тамсулозина для облегчения самостоятельного отхождения конкрементов размером 5—10 мм из проксимального отдела мочеточника. Основным эффектом тамсулозина было продвижение конкрементов в более дистальные отделы мочеточника либо его отхождение [32] (УД: 1b).

КИТ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Согласно результатам клинических исследований и нескольких метаанализов проведение ЛКТ после ДУВЛ при конкрементах в мочеточнике или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от камней, а также снизить необходимость применения анальгетиков [32] (УД: 1a).

КИТ после уретероскопии

Проведение КИТ после трансуретральной контактной литотрипсии увеличивает частоту полного избавления от камней и снижает частоту приступов почечной колики в послеоперационном периоде (УД: 1b) [32].

КИТ и стентирование мочеточника. Продолжительность КИТ

Большая часть исследований проводилась в течение 30 дней. В экспериментах доказано, что нахождение камня в одном месте мочеточника уже к 14-м суткам приводит к выраженному отёку интерстиция, гиперплазии уротелия, перимускулярному склерозу (Кудрявцев Ю.В., 2004). Эти же причины влияют на неэффективность как ДЛТ, так и КУЛ. В связи с этим лечение больных должно быть максимально активным и под наблюдением уролога.

Рекомендации	УД	СР
При проведении КИТ рекомендуется назначать а-адреноблокаторы	1a	A
Пациентов следует проинформировать о рисках, сопутствующих КИТ, включая побочные эффекты препаратов, а также о том, что такое применение препаратов не предусмотрено их инструкцией**		A*
У пациентов, которые принимают решение в пользу самостоятельного отхождения конкремента или КИТ, следует надлежащим образом купировать боль, исключить клинические признаки острого воспалительного процесса и убедиться в достаточной функции почек		A
В дальнейшем пациентов следует обследовать в промежутке между 1-м и 14-м днем на предмет продвижения конкремента и наличия гидронефроза	4	A*

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.

** Неизвестно, оказывает ли тамсулозин вредное влияние на плод, а также обнаруживается ли он в грудном молоке. ЛКТ не может быть рекомендована у детей из-за ограниченного количества сведений по этой группе населения.
</15></10></5></10>

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Похожие: